Síndrome nefrótico

Definición y etiopatogeniaArriba

El síndrome nefrótico es un estado clínico caracterizado por la pérdida de proteínas por la orina >3,5 g/1,73 m2/24 h, por hipoalbuminemia, lipiduria, hiperlipidemia y edemas.

Una persona sana elimina por la orina <150 mg/24 h (promedio de 50 mg) de proteína (proteinuria fisiológica). Se trata de proteínas plasmáticas (un 60 %; albúmina [<30 mg/d], enzimas, hormonas y otras proteínas de bajo peso molecular) y proteínas de las vías urinarias (40 %; proteína de Tamm-Horsfall e inmunoglobulinas, principalmente IgA). La lesión de la barrera de filtración glomerular morfológica o funcional es la causa de una filtración elevada de proteínas del plasma. Al aumento de la proteinuria también contribuyen trastornos de la resorción de las proteínas filtradas por el túbulo proximal.

Causas del síndrome nefrótico en adultos

1) glomerulopatías primarias (la causa más común; un 70 % de los casos) como la enfermedad de cambios mínimos, NM, GSFS, GNMP, raramente GN mesangial (incluida la nefropatía por IgA), GNRP (extracapilar proliferativa), GN fibrilar, GIT

2) glomerulopatías en el curso de otras enfermedades (secundarias)

a) no inflamatorias (metabólicas): diabetes, amiloidosis

b) enfermedades autoinmunes: nefropatía lúpica, vasculitis sistémica, síndrome de Sjögren, sarcoidosis

c) neoplasias: linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica, mieloma múltiple, tumores sólidos (pulmón, mama, colon, estómago, riñón)

d) reacciones medicamentosas y sustancias nefrotóxicas: AINE, oro, penicilamina, heroína, plomo, mercurio y litio

e) reacciones de hipersensibilidad: veneno de insectos himenópteros y de serpientes, vacunas, antitoxinas (enfermedad del suero)

f) infecciones: bacterianas (endocarditis, infección de derivaciones ventriculoauriculares, tuberculosis, lepra, sífilis), virales (VHB, VHC, VIH, VEB), enfermedades parasitarias (malaria, esquistosomiasis, filariasis)

g) alteraciones del flujo sanguíneo renal: trombosis de la vena renal, hipertensión maligna, insuficiencia cardíaca, talasemia

h) otras: preeclampsia o eclampsia, rechazo de trasplante renal, hipotiroidismo

3) glomerulopatías hereditarias: síndrome nefrótico congénito, síndrome de Alport, enfermedad de Fabry.

El edema habitualmente ocurre cuando la pérdida de proteínas es >5 g/d y la concentración de albúmina sérica es ≤25 g/l. La causa básica del edema es la alteración en la excreción de sodio y agua (mecanismo de diferente etiología: activación simpática, del sistema RAA, aumento de la secreción de vasopresina, disminución de la secreción del PNA). En pacientes con hipoalbuminemia <20 g/l adicionalmente disminuye la presión oncótica, lo que promueve la fuga de agua de la circulación al espacio extravascular.

La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia se desarrollan principalmente como resultado de la desaceleración del catabolismo y la aceleración de la síntesis de lipoproteínas VLDL (así como otras proteínas, en respuesta a la baja presión oncótica debida a la hipoproteinemia).

La pérdida urinaria de antitrombina, proteína S y de plasminógeno, así como el incremento en la síntesis del factor V, del factor de Von Willebrand, del factor tisular, de la antiplasmina y de la α2-macroglobulina favorecen la trombosis. La pérdida de IgG por orina es la causa principal del aumento de la susceptibilidad a las infecciones.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Si el síndrome nefrótico se desarrolla lentamente, la aparición del edema viene precedida por debilidad, fatiga, cefalea, dolor abdominal, pérdida del apetito, náuseas, trastornos del ciclo menstrual. Puede llamar la atención la presencia de orina espumosa (debido al alto contenido de proteína). Inicialmente los edemas blandos aparecen simétricamente, y la localización depende de la posición del cuerpo (por la mañana son más frecuentes en la cara y por la tarde en las extremidades inferiores). Generalmente se forman cuando la retención de agua alcanza los 4-5 l en el adulto. Con el desarrollo del síndrome nefrótico pueden aparecer trasudados en cavidades corporales. La presencia de hipertensión arterial sugiere una glomerulopatía secundaria. La hipoalbuminemia grave en ancianos puede provocar hipotensión ortostática. En algunos pacientes con síndrome nefrótico grave puede aparecer crisis abdominal, es decir, dolor abdominal súbito de corta duración con vómitos, defensa muscular y fiebre, probablemente como resultado de una inflamación de la membrana mucosa del intestino. La hiperlipidemia grave puede cursar con xantelasmas en los párpados.

Un 10-40 % de los pacientes (hasta un 50 % en el síndrome nefrótico en el curso de la NM) presenta trombosis. La trombosis de las venas renales puede manifestarse solo como un incremento de proteinuria. La trombosis aguda cursa con las manifestaciones del infarto renal (dolor en la región lumbar, deterioro rápido de la función renal, aparición súbita de hematuria).

Cuando además de la hipovolemia aparece un factor que disminuye aún más el flujo renal (p. ej. pérdida de líquido por el tracto digestivo, insuficiencia cardíaca, tratamiento con IECA, tratamiento intensivo con diuréticos), puede objetivarse una insuficiencia renal aguda.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: proteinuria intensa (cociente proteína/creatinina >3000 mg/g o cociente albúmina/creatinina >2200 mg/g); hematuria microscópica y cilindros granulosos o eritrocitarios (en algunas glomerulopatías).

2. Análisis de sangre: hipoalbuminemia, aumento del porcentaje de α2- y β-globulinas, concentración variable de IgG (reducida en las GN primarias y aumentada en algunas GN secundarias), hipocalcemia (disminución de la concentración de calcio no ionizado, unido a proteínas), hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Nota: la VHS como indicador de inflamación es inútil porque en el síndrome nefrótico generalmente aumenta significativamente. Por el contrario, es útil la valoración de la concentración de proteína C-reactiva en el suero.

3. Pruebas de imagen: pueden revelar derrames en las cavidades corporales.

4. Biopsia renal: en la mayoría de los casos es necesaria para determinar la causa del síndrome nefrótico, si esta no es clara (p. ej. diabetes, amiloidosis).

Criterios diagnósticos

Pérdida diaria de proteína por la orina >3,5 g/1,73 m2 e hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas.

TratamientoArriba

Incluye:

1) tratamiento etiológico

2) tratamiento sintomático (sobre todo disminución de los edemas)

3) tratamiento con el objetivo de disminuir la progresión de la ERC

4) tratamiento de complicaciones como la trombosis.

Recomendaciones generales

Seguir una dieta con limitación de sodio hasta 50-100 mmol/d (3-6 g NaCl/d), de proteínas hasta 0,8-1 g/kg + la cantidad perdida por la orina, de colesterol y grasas saturadas (<30 % de demanda calórica).

Tratamiento farmacológico

1. Diuréticos: en pacientes con función renal conservada y edemas moderados → inicialmente tiacida junto con un diurético ahorrador de potasio, p. ej. hidroclorotiazida 25-50 mg/d con amilorida 2,5-5 mg/d. Cuando no se alcanza el efecto diurético esperado → diurético de asa, p. ej. furosemida 80-200 mg/d, inicialmente iv., porque el edema de las vellosidades intestinales reduce la biodisponibilidad, o torasemida 20-100 mg/d VO (máx. 200 mg/d) en 1-2 dosis divididas. En caso de resistencia al diurético de asa, una hora antes de su administración se puede asociar un diurético inhibidor de la resorción de sodio en el túbulo distal, p. ej. 25 mg de hidroclorotiazida. Se debe ajustar la intensidad de tratamiento diurético de un paciente con edemas al objetivo de alcanzar una reducción de peso de ~0,5 kg/d con diuresis 2-2,5 l/d. Si se desarrollan signos de hipovolemia (hipotensión ortostática, disminución de TFG) y en presencia de edemas graves, antes de la administración de furosemida se pueden infundir 100 ml de albúmina al 20 %. Suplementar con potasio en caso de potasemia <3,5 mmol/l.

2. Inhibición del sistema RAA: los IECA y ARA-II (fármacos →tabla 6 en Hipertensión arterial primaria), al disminuir la presión intraglomerular, pueden reducir la proteinuria hasta en ~50 %. Comenzar el tratamiento con una dosis baja e incrementarla progresivamente hasta la máxima dosis tolerada. Vigilar regularmente la concentración sérica de creatinina y potasio. No suspender IECA ni ARA-II si los niveles de creatinina no aumentan >30 % del valor inicial. La combinación de IECA y ARA-II puede en algunos casos reducir aún más la proteinuria, sin embargo, está relacionada con mayor riesgo de efectos secundarios, especialmente en pacientes con función renal deteriorada.

3. Fármacos hipolipemiantes: la reducción de proteinuria generalmente se acompaña de una disminución de los lípidos en plasma. El tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia se administra en el síndrome nefrótico grave, cuando no se logra reducir la proteinuria. Se recomienda el uso de estatinas, inicialmente a dosis bajas (riesgo de rabdomiólisis elevado).

4. Prevención y tratamiento de trombosis: no se recomienda la profilaxis con anticoagulantes de forma rutinaria, salvo en pacientes con elevado riesgo de trombosis (GNM, concentración de albúmina sérica <25 g/l y otros factores de riesgo de trombosis). En caso de trombosis utilizar anticoagulantes →Trombosis venosa profunda y posteriormente profilaxis, por lo menos mientras se mantenga el síndrome nefrótico con hipoalbuminemia (<30 g/l).

TABLAS