Acidosis tubular renal tipo 4

La acidosis tubular renal tipo 4 (acidosis tubular renal hiperpotasémica) es un conjunto de trastornos metabólicos desarrollados por una deficiencia de aldosterona o por resistencia del túbulo distal a su actuación. Es la ATR más frecuente en adultos.

Causas principales en adultos:

1) hipoaldosteronismo hiporreninémico: nefropatía diabética, nefritis tubulointersticial crónica, nefropatía obstructiva, inhibidores de la renina (inhibidores de calcineurina, AINE)

2) hipoaldosteronismo hiperreninémico: insuficiencia suprarrenal primaria, adrenalectomía bilateral, inhibidores de la secreción de aldosterona (IECA, ARA-II, inhibidores de la renina, heparina, ketoconazol)

3) resistencia a aldosterona: espironolactona, eplerenona, amilorida, triamtereno, trimetoprim, pentamidina, ciclosporina, tacrolimus.

El curso es generalmente asintomático si no se desarrolla una hiperpotasemia grave. Aparecen síntomas y signos de la enfermedad de base y en las exploraciones complementarias una hiperpotasemia de leve a moderada, y una acidosis metabólica leve (concentración de HCO3− 18-22 mmol/l) con hiato aniónico normal. Está conservada la capacidad de acidificar la orina a un pH <5,5.

Diagnóstico: se puede sospechar la ATR tipo 4 en cualquier paciente con acidosis metabólica leve con hiato aniónico normal e hiperpotasemia (diagnóstico de las causas de hiperpotasemia →Hiperpotasemia). La concentración de HCO3− en el plasma es generalmente >15 mmol/l y el pH urinario <5,5.

Tratamiento: compensación de la hiperpotasemia, lo que conduce a la compensación de la acidosis metabólica.

1) Suspender la medicación que aumenta el potasio sérico y limitar el contenido de potasio en la dieta. Tratar la enfermedad de base, p. ej. insuficiencia suprarrenal o empeoramiento de una nefropatía obstructiva.

2) Si la potasemia no se normaliza → diurético con efecto caliurético: diurético de asa, p. ej. furosemida 20-80 mg 1 × d o tiacida, p. ej. hidroclorotiazida 25-50 mg × 1/d. 3) Si el procedimiento anterior es ineficaz → bicarbonato de sodio 1,0 g × 3-4/d, que compensa la acidosis y aumenta la excreción de potasio, y también fludrocortisona 0,1-0,3 mg/d.