Pielonefritis aguda (PNA) no complicada

DefiniciónArriba

La pielonefritis aguda (PNA) no complicada es la consecuencia de infección ascendente desde el tracto urinario inferior y está provocada por las bacterias típicas de la ITU no complicada →Cistitis no complicada. La infección y el proceso inflamatorio se extienden al sistema pielocalicial y al parénquima medular renal adyacente.

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

El cuadro clínico es diverso: desde las manifestaciones de cistitis (PNA subclínica en un 30-50 % de los casos de la cistitis no complicada) hasta sepsis urológica. En los casos típicos aparecen dentro de las primeras 24 h: dolor en la región lumbar de diversa intensidad, malestar, escalofríos y fiebre. Puede acompañarse de disuria, náuseas y vómitos. La puñopercusión sobre la fosa renal es dolorosa, generalmente unilateral y a veces existe también sensibilidad en la parte inferior del abdomen, debido a una cistitis persistente que antecedió a la PNA.

En todos los casos se debe realizar un análisis de orina y urocultivo antes de comenzar el tratamiento. En pacientes hospitalizados tomar simultáneamente hemocultivos. La leucocituria ocurre casi siempre y el urocultivo es positivo en el 90 % de los casos (la bacteriuria generalmente ≥105 UFC/ml). Realizar ecografía del aparato urinario en todos los pacientes hospitalizados, en caso de un episodio recurrente de PNA, o si existen dudas acerca del diagnóstico. Las pruebas de imagen son también necesarias en caso de que la fiebre persista >48 h, y del empeoramiento del estado clínico durante el tratamiento.

TratamientoArriba

1. Tratamiento inespecífico →Infección del tracto urinario: información general.

2. El tratamiento antimicrobiano debe basarse en el resultado del urocultivo y prolongarse 7-14 días, en función del fármaco utilizado. Iniciar tratamiento empírico hasta obtener el resultado del cultivo.

Pacientes con síntomas leves, con buen estado general y que cumplen las recomendaciones médicas: se pueden tratar ambulatoriamente.

1) Fármacos de elección: fluoroquinolonas VO (p. ej. ciprofloxacina 500 mg 2 × d durante 7 días o levofloxacina 750 mg d 1 × d durante 5 días)

2) Fármacos alternativos (si no es posible utilizar un fármaco de elección) VO durante 10-14 días: cefpodoxima 200 mg 2 × d, ceftibuteno 400 mg 1 × d, cotrimoxazol 960 mg × 2 d, amoxicilina con ácido clavulánico 1,0 g × 2 d.

En caso de una resistencia conocida de las cepas E. coli no hospitalarias a las fluoroquinolonas ≥10 %, y en caso de usar pautas alternativas → comenzar con dosis única por vía parenteral de antibiótico de larga duración (p. ej. ceftriaxona 1,0 g o aminoglucósido en dosis de 24 h).

Pacientes que precisan tratamiento hospitalario: indicado en caso de náuseas y vómitos persistentes (especialmente si causan deshidratación), falta de mejoría o agravamiento de los síntomas a pesar del tratamiento ambulatorio, diagnóstico dudoso, embarazadas. El tratamiento suele administrarse iv, inicialmente de forma empírica con uno de los siguientes antibióticos:

1) fluoroquinolona: generalmente ciprofloxacina 400 mg iv. cada 12 h (no usar durante el embarazo)

2) aminoglucósido: gentamicina 5-7 mg/kg iv. 1 × d o 1 mg/kg iv. cada 8 h en monoterapia o con ampicilina (1,0 g iv. cada 6 h)

3) cefalosporinas de III generación, p. ej. ceftriaxona 1-2 g iv. 1 × d.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Chile se utiliza la amikacina 15 mg/kg iv. 1 × d o 7,5 mg/kg iv. cada 12 h.

En Colombia se recomienda no utilizar la amikacina, y cada vez se usa menos frecuentemente por el riesgo implícito de enfermedad renal aguda o crónica.

El tratamiento se modifica según los resultados del urocultivo y hemocultivo. La remisión de la fiebre y la mejoría clínica (generalmente durante 72 h) permiten cambiar el tratamiento iv. a VO basándose en los resultados de los cultivos (no necesariamente se empleará el mismo antibiótico que se administraba iv.). En pacientes sin síntomas clínicos después del tratamiento las pruebas de control generalmente no son necesarias.