Infección del tracto urinario: información general

Definición y etiopatogeniaArriba

La infección del tracto urinario (ITU) es la presencia en las vías urinarias, por encima del esfínter de la vejiga urinaria, de microorganismos que crecen en medios de cultivo utilizados de manera rutinaria en laboratorios microbiológicos.

La bacteriuria significativa es la presencia de bacterias vivas (conocidas como número de unidades formadoras de colonia, UFC) de una cepa por ml de orina, en una cantidad indicadora de ITU. Dependiendo de la forma de ITU es:

1) ≥103 UFC/ml en mujeres con síntomas de cistitis en una muestra de la mitad del chorro miccional

2) ≥104 UFC/ml en mujeres con síntomas de pielonefritis aguda (PNA) en una muestra de la mitad del chorro miccional

3) ≥105 UFC/ml en el caso de ITU complicada en una muestra de la mitad del chorro miccional

4) ≥102 UFC/ml en orina extraída por inserción única de sondaje vesical

5) cualquier número de UFC tras cultivar orina por punción vesical suprapúbica.

La bacteriuria asintomática es la presencia de ≥105 UFC/ml de una o más cepas de bacterias en orina obtenida a mitad del chorro miccional, o extraída por sondaje vesical en una personas sin síntomas ni signos de ITU.

ITU complicada:

1) toda ITU en hombres

2) ITU en mujeres con alteraciones anatómicas o funcionales que dificultan el flujo urinario, o que presentan una alteración de los mecanismos de defensa locales o sistémicos

3) ITU por agentes infecciosos atípicos.

La ITU no complicada aparece en la mujer con tracto urogenital normal y sin alteraciones sistémicas o locales de las defensas (es decir, sin factores de riesgo para ITU →más adelante) y está causada por microorganismos típicos.

Una ITU recurrente es una nueva ITU que aparece después del tratamiento antibacteriano, debido a la persistencia en el tracto urinario de los microorganismos que causaron el episodio anterior. En la práctica se diagnostica si los síntomas aparecen <2 semanas después de finalizar el tratamiento previo y se aísla el mismo agente etiológico.

La ITU recidivante (reinfección) está producida por un nuevo microorganismo que alcanza el tracto urinario (nuevo factor etiológico). En la práctica se diagnostica si los síntomas se producen después de 2 semanas de finalizar el tratamiento previo, incluso si se aísla el mismo agente etiológico.

Clasificación de la ITU en función de la historia natural y de los procedimientos diagnósticos o tratamientos necesarios:

1) bacteriuria asintomática →Bacteriuria asintomática

2) cistitis aguda en mujeres →Cistitis no complicada

3) cistitis recurrente en mujeres →Cistitis recurrente en la mujer

4) PNA no complicada en mujeres →Pielonefritis aguda (PNA) no complicada

5) ITU complicada →Infección urinaria complicada.

Etiología y patogeniaArriba

En condiciones normales las vías urinarias son estériles, con excepción de la parte distal de la uretra, donde habitan principalmente estafilococos saprófitos coagulasa negativos (p. ej. Staphylococcus epidermidis), bacilos vaginales (Haemophilus vaginalis), estreptococos no hemolíticos, corinebacterias y lactobacilos (Lactobacillus). Los patógenos colonizan el sistema urinario principalmente por vía ascendente. La primera etapa del desarrollo de una ITU por vía ascendente es la colonización del meato urinario por gérmenes uropatógenos. Se produce más fácilmente en mujeres, debido a que el reservorio de los microorganismos es el vestíbulo vaginal, y a la menor distancia desde el meato urinario al ano. A continuación, los microorganismos alcanzan la vejiga, a menudo durante el acto sexual en las mujeres. En personas con buenos mecanismos defensivos la colonización finaliza en la vejiga. El riesgo de infección renal aumenta con el tiempo de permanencia de los microorganismos en la vejiga. Las ITU son de origen hematógeno o linfático en ~ 2 % de los casos. Son las formas más graves y suelen producirse en enfermos graves o con inmunidad deficiente.

Agentes etiológicos

1) Bacterias

a) cistitis recurrente y no complicada: Escherichia coli (70-95 % de los casos), Staphylococcus saprophyticus (5-10 %; sobre todo en mujeres con actividad sexual), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp., etc. (≤5 %)

b) pielonefritis aguda (PNA) no complicada →más arriba, la mayor proporción son E. coli, sin presencia de S. saprophyticus

c) ITU complicada: E. coli (≤50 %), mayor prevalencia que en la ITU no complicada de otras especies como enterococo (hasta el 20 %), Klebsiella (10-15 %), Pseudomonas (~10 %), P. mirabilis e infecciones polimicrobianas

d) bacteriuria asintomática: en mujeres más frecuentemente por E. coli; en pacientes con sonda vesical permanente suelen ser polimicrobianas, entre ellos frecuentemente Pseudomonas spp. y bacterias ureasa positivas, como Proteus spp.

2) Microorganismos no detectados por métodos convencionales: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonococo), virus (principalmente el herpes simple), que son de transmisión casi exclusivamente sexual y provocan hasta el 30 % de todas las infecciones del tracto urinario inferior en mujeres con actividad sexual (→Cistitis abacteriana).

3) Hongos: frecuentemente Candida albicans y otras especies de Candida, Cryptococcus neoformans y Aspergillus; son causantes de ~5 % de las ITU complicadas. Aparecen con mayor frecuencia en pacientes diabéticos tratados con antibióticos, con sonda vesical, en personas sometidas a instrumentación del tracto urinario, sobre todo en pacientes tratados con inmunosupresores. Hongos levaduriformes pueden estar presentes en la orina, sin causar ITU →Infección urinaria por Candida (candiduria).

Factores de riesgo de ITU complicada: estasis de orina, urolitiasis, reflujo vesicoureteral, sonda vesical, diabetes (especialmente descompensada), edad avanzada, embarazo y puerperio, tratamiento hospitalario por otras razones.

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico es muy variado, desde la ITU asintomática hasta la sepsis grave (urosepsis). Síntomas: asociados a la micción (disuria, polaquiuria, nicturia →Diuresis, alteraciones), enuresis (en caso de cistitis suele presentarse en mujeres mayores con prolapso genital, puede deberse al esfuerzo o presentarse independientemente del mismo), dolor suprapúbico (en cistitis) o lumbar (especialmente a la puñopercusión de esa área, en la PNA), secreción uretral (síntoma típico de uretritis). Los síntomas generales, tales como fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas y vómitos generalmente indican una  infección del tracto urinario superior (PNA). La orina maloliente se presenta sobre todo en enfermos con cistitis abacteriana (→Situaciones especiales) o con vaginitis.

DiagnósticoArriba

El diagnóstico de ITU se establece sobre la base de los síntomas y signos, y los resultados de las exploraciones complementarias.

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: leucocituria, cilindros leucocitarios (sugieren pielonefritis), hematuria microscópica (a menudo secundaria a cistitis en mujeres).

2. Análisis de sangre: leucocitosis, VHS elevada, aumento de la proteína C reactiva.

3. Urocultivo: se puede suponer que la cistitis no complicada en una mujer no hospitalizada está causada por E. coli o S. saprophyticus, y se puede iniciar el tratamiento sin realizar urocultivo. Hay que realizar urocultivo en todos los demás casos de ITU y en mujeres con síntomas de cistitis, si el tratamiento empírico estándar resulta ineficaz, si se sospecha ITU complicada, o si la ITU actual se produce al mes de un episodio anterior. Las tiras reactivas solo se utilizan para la investigación inicial de las ITU; detectan nitritos en orina procedentes del nitrato por participación de bacterias entéricas (Enterobacterales). Su sensibilidad permite detectar bacterias cuando superan las >105 UFC/ml. Por este motivo y ya que no detectan bacterias cuyo metabolismo no genera nitritos, las tiras reactivas no pueden reemplazar al urocultivo si existen indicaciones para realizarlo. En ~30 % de los casos de disuria causados por infección el resultado del urocultivo es negativo (cistitis o uretritis abacteriana →más adelante).

4. Indicaciones para hemocultivo:

1) PNA no complicada tratada en el hospital

2) ITU de curso moderadamente grave o grave que requiere hospitalización.

5. Indicaciones para examen o frotis de la secreción uretral:

1) sospecha de una infección de transmisión sexual

2) presencia de secreción uretral anormal

3) disuria persistente (con o sin leucocituria) con resultados negativos de urocultivo estándar.

6. Pruebas de imagen: indicadas en la ITU complicada y también en la PNA sin complicaciones en mujeres, si los síntomas persisten o empeoran a pesar del tratamiento estándar. Ecografía del tracto urinario: permite detectar anomalías del tracto urinario (p. ej. litiasis, estasis de orina, quistes, malformaciones) y complicaciones de la ITU (absceso renal o perinefrítico). TC con contraste y urografía por TC: tiene mayor sensibilidad en la detección de los abscesos perinefríticos, permite mostrar pielonefritis bacteriana focal y anomalías de las vías urinarias. Urografía: se realiza ante la sospecha de anomalías de las vías urinarias (especialmente del sistema pielocalicial o de los uréteres) si no es posible realizar la TC. Gammagrafía renal con DMSA: un estudio con muy alta sensibilidad en la detección de la PNA.

Criterios diagnósticos

La ITU se diagnostica por la presencia de los síntomas clínicos. Se debe intentar siempre confirmarla mediante el urocultivo (con la excepción de la cistitis no complicada en mujeres, que es diagnosticada sobre la base de las manifestaciones clínicas). Una bacteriuria significativa confirma una ITU en pacientes sintomáticos.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades que pueden causar trastornos de la micción y dolor pélvico (enfermedades ginecológicas, enfermedades de la próstata), cólico renal, inflamación de los órganos abdominales.

TratamientoArriba

El tratamiento de la ITU clínicamente aparente implica la eliminación de los patógenos del tracto urinario empleando antimicrobianos apropiados. En el período inicial: seleccionados de forma empírica y posteriormente basados en el resultado del urocultivo, cuando está indicado. En todos los casos hay que intentar eliminar los factores de riesgo conocidos de la ITU.

Recomendaciones generales

1. Reposo en cama en caso de infecciones del tracto urinario superior que cursan de forma moderadamente grave o grave.

2. Suministro adecuado de líquidos VO o iv. con el objetivo de hidratar adecuadamente al enfermo.

3. En caso de fiebre o dolor → p. ej. paracetamol.

Tratamiento antimicrobiano

Depende de la forma de la ITU →más adelante y los capítulos correspondientes.

Situaciones especialesArriba

ITU asociada a sonda vesical

La cateterización vesical intermitente se asocia a la presencia de bacteriuria en un 1-3 % de los casos. La incidencia de bacteriuria se eleva un 3-10 % por cada día que se mantiene la sonda vesical, y al mes se acerca al 100 %. En la orina generalmente se aíslan enterobacterias, pero son frecuentes también las infecciones por Pseudomonas, enterococo, estafilococo y hongos. La ITU sintomática se desarrolla en pocos pacientes con sonda vesical y bacteriuria, así que no se recomienda ni la detección de la bacteriuria asintomática ni su tratamiento, ya que conduce al paso transitorio de bacteriuria y provoca una rápida selección de gérmenes farmacorresistentes. Tras retirar el catéter, la bacteriuria habitualmente cede espontáneamente y solo en <1 % se desarrolla ITU sintomática. Manifestaciones: fiebre, empeoramiento del estado general, leucocitosis, leucocituria y bacteriuria >103 UFC/ml (a menudo más de un patógeno).

Tratamiento: antes de iniciar el tratamiento cambiar o retirar la sonda vesical. Administrar el antibiótico según el urocultivo, eligiendo aquel con el espectro lo más estrecho posible: durante 7-10 días en pacientes sin bacteriemia, y en caso de bacteriemia durante 10-14 días.

Prevención →Sondaje vesical.

Infección del tracto urinario en embarazadas

1. Bacteriuria asintomática: aumenta el riesgo de cistitis aguda, PNA, parto prematuro y bajo peso al nacer. El urocultivo se debe realizar ≥1 vez durante el embarazo temprano (en la primera consulta o entre la semana 12 y 16 del embarazo) y se debe prescribir un tratamiento en caso de bacteriuria significativa. Tratamiento según el resultado del urocultivo (como en la cistitis) durante 3-7 días. Al finalizar el tratamiento repetir el urocultivo periódicamente para detectar recurrencias (ocurren en 1/3 de los casos). En un 1-5 % de los casos de bacteriuria asintomática se detecta estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae). Un 20-25 % de las embarazadas son portadoras asintomáticas de esta bacteria, la cual es la causa más frecuente de infecciones de riesgo vital para los recién nacidos. La presencia de S. agalactiae en la vagina y en el recto puede causar también cistitis, corioamnionitis o endometritis. Los recién nacidos contraen la infección durante el parto. Se recomienda realizar un tamizaje (cultivo de frotis vaginal y rectal) para detectar la presencia del estreptococo del grupo B en mujeres en la semana 35-37 del embarazo. El resultado positivo de este examen, así como la detección durante el embarazo de bacteriuria producida por estreptococo del grupo B, o la falta de resultado en caso de parto prematuro, son indicaciones para la profilaxis periparto. Generalmente se utiliza penicilina benzatina 5 mill. uds. iv. durante el parto, y luego 12-24 mill. uds./d en 4 dosis divididas o ampicilina 2,0 g iv., y luego 1,0 g iv. cada 4 h hasta la resolución del parto.

2. Cistitis: en embarazadas puede detectarse con retraso, debido a la coexistencia de otras alteraciones frecuentes en el embarazo con síntomas similares (polaquiuria, tenesmo vesical, molestias en hipogastrio). Tratamiento. Medicamentos VO recomendados: amoxicilina 500 mg 3 × d; amoxicilina con ácido clavulánico 625 mg 2 × d; cefalexina 250-500 mg 4 × d; fosfomicina 3,0 g en dosis única; cotrimoxazol 960 mg 2 × d (no utilizar en el 1.er trimestre ni justo antes del parto). La terapia dura 3-7 días (a excepción del tratamiento con nitrofurantoína que se prolonga hasta 10 días). Siempre se debe realizar urocultivo y adaptar el tratamiento al resultado.

3. PNA: ocurre en 1-2 % de las embarazadas, generalmente en el 2.º y 3.er trimestre, debido generalmente a limitaciones del flujo de orina. Síntomas comunes: fiebre alta, dolor en la región lumbar, a menudo síntomas disúricos y vómitos (que conducen a la deshidratación). El tratamiento se inicia en el hospital de igual forma que la PNA no asociada al embarazo (a excepción de las fluoroquinolonas que están contraindicadas por efecto teratogénico).

Infecciones del tracto urinario en lesionados medulares

Las personas con lesiones de la médula espinal requieren frecuentes cateterizaciones intermitentes o sondaje permanente. La mayoría de los pacientes después de un tiempo presenta bacteriuria asintomática, que puede ceder sin tratamiento y recurrir. No requieren ni detección activa ni tratamiento. La ITU sintomática ocurre muy a menudo (~2,5 episodios por paciente al año). Una característica típica de los uropatógenos en estos pacientes es la formación de una estructura gruesa y compleja denominada “biofilm” en las paredes de la vejiga, lo que en la mayoría de los casos hace imposible la erradicación permanente, con lo que la bacteriuria está presente en ≥90 % de los enfermos a los 30 días de finalizar el tratamiento. A menudo se detectan cepas de Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Providencia y en ~70 % de los casos de más de un microorganismo. El tratamiento antimicrobiano se indica cuando aparecen síntomas y signos de ITU, siguiendo las recomendaciones de la ITU complicada y aplicando las normas relacionadas con la ITU asociada a sonda vesical →más adelante.