Desnutrición proteico-calórica en la enfermedad renal crónica

EtiopatogeniaArriba

La desnutrición proteico-calórica se desarrolla en algunos enfermos con enfermedad renal crónica (ERC) junto con la pérdida de la función renal. Causas: restricción excesiva de proteínas y calorías en la dieta para desacelerar la progresión de ERC, reducción de consumo de proteínas y calorías por el paciente, a menudo debido a náuseas y vómitos, enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca), factores catabólicos (acidosis metabólica, insulinorresistencia, infección crónica), psicógenos (depresión), socioeconómicos (pobreza, soledad, discapacidad; a menudo falta de dientes con ausencia de una adecuada atención protésica), pérdida de proteínas y aminoglucósidos durante la diálisis.

La presencia de este tipo de desnutrición, con el aumento de la respuesta inflamatoria, y la aceleración en el desarrollo de la ateroesclerosis (el denominado síndrome MIA [malnutrición, inflamación y ateroesclerosis]) ocurre con mayor frecuencia en pacientes en el estadio G5, generalmente en diálisis, y se relaciona con una alta tasa de mortalidad por causas cardiovasculares.

DiagnósticoArriba

El estado de nutrición se evalúa a partir del formulario de riesgo nutricional (NRS), los cuestionarios de VGS o MNA y los indicadores objetivos.

TratamientoArriba

1. La desnutrición proteico-calórica en la ERC normalmente cede tras iniciar diálisis y tratamiento nutricional. En el síndrome MIA, las diálisis y el tratamiento nutricional mejoran la nutrición en pequeña medida, y es esencial la terapia dirigida hacia el tratamiento de los focos de inflamación y de las enfermedades concomitantes.

2. Requerimiento energético: el objetivo principal del tratamiento dietético es aportar la cantidad suficiente de energía. El requerimiento energético total (RET) en adultos con ERC metabólicamente estables (en cualquier estadio, incluso dializados) es de 25-35 kcal/kg/d, dependiendo de la edad, sexo, actividad física y enfermedades concomitantes.

3. Carbohidratos: deben cubrir el 50-60 % del RET. Es necesario limitar el consumo de carbohidratos simples de rápida absorción y sustituirlos por almidón de absorción lenta (panes integrales, granos, arroz, papas, etc.).

4. Grasas: deben cubrir ≤30 % del RET. Deben proceder sobre todo de aceites vegetales (p. ej. aceite de oliva, de girasol y de soja) y pescado. Se debe limitar al máximo el consumo de grasas de origen animal (<1/3 de las grasas consumidas).

5. Proteínas: el aporte recomendado varía en función del estadio de ERC, la presencia de diabetes y el método de TRS.

1) Pacientes con ERC en estadio G3-5, no dializados y sin diabetes: recomendar dieta baja en proteínas (0,55-0,6 g/kg/d) o muy baja en proteínas (0,28-0,43 g/kg/d) enriquecida con análogos de aminoácidos (4-8 comprimidos 3 × d durante las comidas) para cubrir el requerimiento de proteínas (0,55-0,60 g/kg/d).

2) Pacientes con ERC en estadio G2-5 con diabetes y no dializados: recomendar el consumo de 0,6-0,8 g/kg/d de proteínas para mantener una nutrición estable y optimizar el control de la glucemia.

3) Pacientes tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal: recomendar el consumo de 1,0-1,2 g/kg/d de proteínas para mantener una nutrición estable.

Los pacientes con alto riesgo de hiper- o hipoglucemia pueden requerir un aumento del aporte de proteínas con la dieta para mejorar el control de la glucemia.

Se recomienda que los enfermos con síndrome nefrótico sigan una dieta con 0,8 g/kg/d de proteínas y un aporte adicional de proteínas igual a su pérdida en la orina de 24 h.

6. Sodio: en caso de hipertensión arterial se recomienda reducir el consumo de sodio hasta <2,3 g/d (<100 mmol/d). En los pacientes con insuficiencia renal no se recomienda la ingesta de sal comercializada como "baja en sodio" porque en estos casos el sodio es reemplazado por el potasio y el consumo de dichos preparados implicaría riesgo de hiperpotasemia, la cual puede ser potencialmente mortal.

7. Potasio: generalmente no hay que restringir la ingesta en pacientes con TFG ≥30 ml/min/1,73 m2 y que no presenten hipoaldosteronismo hiporeninémico o no tomen fármacos que aumentan el riesgo de hiperpotasemia (IECA, ARA-II, inhibidores de la renina, diuréticos ahorradores de potasio, fármacos con potasio).

8. Fósforo: la ingesta diaria debe limitarse a 800-1000 mg si la concentración sérica de fosfatos inorgánicos o PTH excede el límite superior del rango del intervalo válido.

9. Calcio: la ingesta diaria en el estadio G1-2 de ERC debe ser igual que en la población general para el mismo grupo etario, mientras que en el estadio G3-4 el aporte diario recomendado es de 800-1000 mg/d en personas que no usan preparados de vitamina D. En pacientes dializados la ingesta diaria recomendada de calcio se establece de manera individual y depende de la presencia de alteraciones del metabolismo mineral, disfunción de las glándulas paratiroideas, y del uso de fármacos que alteran el metabolismo fosfocálcico.

10. Bicarbonatos: se debe recomendar que los enfermos en estadios G3-5 de ERC y pacientes dializados suplementen bicarbonato de sodio VO para mantener la concentración plasmática de bicarbonatos dentro del rango 22-24 mmol/l →Enfermedad renal crónica (ERC).

11. Vitaminas y oligoelementos: en pacientes no dializados no es necesaria la suplementación rutinaria de vitaminas. En enfermos dializados pueden presentarse deficiencias de algunas vitaminas hidrosolubles, por lo que se recomienda suplementar vitamina C (<100 mg/d), ácido fólico (1 mg/d), tiamina (4 mg/d) y piridoxina (10 mg/d). Es posible el déficit de zinc y en pacientes dializados también de selenio, pero su suplementación es posible solo tras diagnosticar su deficiencia. Las dosis recomendadas son de 15 mg/d de zinc y 50-70 μg/d de selenio.

12. Fibra: la ingesta diaria debe ser de ~15 g/1000 kcal. Las principales fuentes incluyen verduras, frutas, salvado y pan integral.

13. Frutas y verduras: son la fuente recomendada de fibra y de carbohidratos de absorción lenta. Contienen potasio, sodio y fosfatos. Se recomienda que los pacientes con ERC no dializados y tras el trasplante renal sigan la dieta mediterránea o aumenten el consumo de frutas y verduras, lo que tiene una influencia positiva en el perfil lipídico y ayuda a mantener el peso adecuado, la presión arterial y el equilibrio ácido-base.

14. Alcohol: se recomienda mantener la abstinencia o limitar el consumo hasta ≤20 g en caso de hombres y hasta ≤10 g en caso de mujeres.