Anemia aplásica

Definición y etiopatogeniaArriba

La anemia aplásica (AA) es la insuficiencia de la médula ósea que se produce como consecuencia de su hipoplasia o aplasia y provoca pancitopenia (no solamente anemia).

La causa más frecuente es una reacción autoinmune de los linfocitos T dirigida contra células madre hematopoyéticas o, menos frecuentemente, un defecto congénito o un daño adquirido de estas células, que provoca una hipoproliferación y una disminución de la diferenciación.

Formas de AA:

1) congénita (un 20 % de los casos): anemia de Fanconi, anemia de Diamond-Blackfan, síndrome de Dubowitz, anemia aplásica familiar

2) adquirida (un 80 %): forma idiopática (>70 %), antecedentes de hepatitis aguda (5-10 %) no causada por los virus de la hepatitis identificables, radiación ionizante, sustancias químicas (benceno y otros disolventes orgánicos, trinitrotolueno, insecticidas, herbicidas, alcohol), fármacos (citostáticos, fenilbutazona, cloranfenicol, sulfonamidas, compuestos de oro, cloroquina, clorpropamida, fenitoína, alopurinol, tiacidas), infecciones víricas (retrovirus, VHA, VHB, VHC, VIH, VEB, herpesvirus, parvovirus B19, virus del dengue), enfermedades sistémicas de tejido conectivo (p. ej. LES), timoma, otras enfermedades hematológicas (HPN, crisis aplásica en el transcurso de anemia hemolítica), embarazo (muy raro), anorexia nerviosa.

Cuadro clínicoArriba

La AA puede desarrollarse rápidamente (en el transcurso de unos días) o lentamente (a lo largo de varias semanas o meses). Los signos y síntomas son consecuencia de la anemia, la neutropenia →Neutropenia febril y de la trombocitopenia →Diátesis hemorrágicas de origen plaquetario: información general.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: anemia normocítica normocrómica (raramente macrocítica), con escasa cantidad de reticulocitos (<10 000/µl), leucopenia con neutropenia (habitualmente <1500/µl) y monocitopenia, en la mayoría de los casos recuento normal de leucocitos, trombocitopenia (en casos graves <10 000/µl).

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: disminución en el número de células hematopoyéticas (celularidad <30 %). Proporción de adipocitos y células hematopoyéticas >3. Ausencia de células neoplásicas, el resto de las células está constituido principalmente por linfocitos y plasmocitos.

3. Otras exploraciones: en ~50 % presencia del clon de células de HPN en la citometría de flujo →Anemias hemolíticas, estudios citogenéticos y moleculares (en la mayoría de los casos se detecta hematopoyesis clonal), concentración de vit. B12 y de ácido fólico, estudios virológicos, valoración de la función hepática, estudio de anticuerpos antinucleares y anti-dsDNA, radiografía o TC de tórax, ecografía abdominal.

Criterios diagnósticos

Citopenias (≥2 de las 3 líneas celulares: neutropenia <1500/µl, trombocitopenia <50 000-100 000/µl y anemia Hb <10 g/dl) en sangre periférica y disminución de la celularidad medular tras excluir otras causas →más adelante. Criterios de una AA grave. ≥2 de 3 criterios: recuento de neutrófilos <500/µl, recuento plaquetario <20 000/µl, recuento de reticulocitos <20 000/µl.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de bi- y pancitopenia: leucemias agudas, tricoleucemia, leucemia de linfocitos grandes granulares (LGL), SMD, anemia megaloblástica grave, HPN, infiltrados en la médula ósea (linfomas y otras neoplasias sólidas, fibrosis), enfermedades de almacenamiento, algunas infecciones, hiperesplenismo, síndrome hemofagocítico, microangiopatías trombóticas.

TratamientoArriba

Eliminar la causa potencial. Los pacientes con AA no grave (moderada) normalmente no precisan tratamiento. Inmediatamente derivar a un centro de hematología a los pacientes con una AA grave. El tratamiento coadyuvante puede ser la única opción terapéutica en los enfermos en mal estado general.

Tratamiento causal

1. alo-TPH: es el tratamiento de elección en enfermos <50 años con una AA grave cuando existe un donante familiar adecuado. La curación se logra en un 60-90 % de los casos. En caso de que no hubiera respuesta después de 6 meses de tratamiento inmunosupresor, se recomienda llevar a cabo un alo-TPH de un donante familiar en pacientes >50 años o un alo-TPH de un donante no familiar, pero HLA-compatible en pacientes <50 años. Se realizan también alo-TPH de una donante familiar haploidéntico.

2. Tratamiento inmunosupresor: ATG combinado con ciclosporina; indicado en pacientes con AA adquirida no prevista para el alo-TPH, incluidos los enfermos con AA no grave que necesitan transfusiones de concentrados de hematíes o de concentrados de plaquetas. Se consigue mejoría en un 60-80 % de los enfermos. Es también eficaz en recaídas de AA. Se suele utilizar durante 3 semanas junto con glucocorticoides con el fin de reducir las reacciones adversas de la ATG. En los demás casos y a pesar de su uso frecuente en AA, no se recomiendan los glucocorticoides debido a su ineficacia y al riesgo de micosis invasivas. Se puede considerar pautar ciclosporina en monoterapia en enfermos con AA moderada. En la actualidad se recomienda asociar al tratamiento inmunosupresor el eltrombopag, un agonista oral del receptor de la trombopoyetina.

3. Eltrombopag: en enfermos con AA adquirida grave, que han sido refractarios al tratamiento inmunosupresor previo o que han pasado el tratamiento intensivo y no son candidatos al alo-TPH.

4. Andrógenos (danazol, oximetolona): pueden ser eficaces en anemia de Fanconi o en una AA adquirida, en caso de resistencia o contraindicaciones del tratamiento inmunosupresor. Si no hay mejoría al cabo de 4-6 meses, se debe retirar el tratamiento. En caso de un efecto beneficioso los andrógenos se retirarán gradualmente.

Tratamiento de soporte

1. Solo si es imprescindible se deben realizar transfusiones de componentes sanguíneos leucorreducidos, como concentrados de hematíes, concentrados de plaquetas o eventualmente concentrado de granulocitos →Transfusión de sangre, sus componentes y derivados (de donantes no emparentados). En caso de tratamiento con ATG o alo-TPH solo se transfunden componentes sanguíneos leucorreducidos e irradiados. Se debe vigilar y tratar la sobrecarga secundaria de hierro →Sobrecarga de hierro secundaria.

2. Considerar las indicaciones para la administración profiláctica de fármacos antibacterianos y antimicóticos (habitualmente son necesarios en caso de neutropenia <200/µl →Neutropenia febril), G-CSF →Inmunodeficiencias (en infecciones graves, resistentes a antibióticos y antimicóticos), y de prevención de neumocistosis e infecciones virales (en caso de tratamiento con globulina antitimocítica [ATG] o alo-TPH).

PronósticoArriba

Por lo general, la AA no grave no supone un riesgo para la vida. Durante los 2 primeros años fallece un 80 % de los enfermos con AA grave que no han sido sometidos al tratamiento etiológico. La causa más frecuente de muerte son las infecciones bacterianas y micóticas (sobre todo aspergilosis pulmonar invasiva →Neumonía por Aspergillus (aspergilosis invasiva y aspergilosis pulmonar invasiva subaguda)). La AA puede transformarse en SMD, leucemia aguda o en HPN. En casos graves que llegan a trasplante de médula ósea, el nivel de recuperación alcanza el 80 %.