Síndrome hemolítico urémico

Definición y etiopatogeniaArriba

El síndrome hemolítico urémico (HUS) es una microangiopatía trombótica con anemia hemolítica grave y trombocitopenia, y con afectación de la función renal que predomina en el cuadro clínico.

1. HUS asociado a infecciones. En el 90 % de los casos se debe a una infección por bacterias productoras de verotoxina: cepa enterohemorrágica de Escherichia coli (EHEC, serotipo O157:H7 u O104:H4) o Shigella dysenteriae (más frecuentemente en niños). A consecuencia del daño de las células epiteliales en los riñones producido por la toxina bacteriana, los multímeros ultragrandes del factor de Von Willebrand (UlvWF) pasan a la circulación renal y se unen a las plaquetas formando agregados plaquetarios locales y agregados de plaqueta-fibrina. Lesiones similares pueden producirse también en otros órganos.

2. HUS mediado por el complemento (atípico, aHUS): se produce una activación incontrolada del complemento por la vía alternativa (en la mayoría de los enfermos se observan mutaciones congénitas de los genes que codifican las proteínas que participan en la inhibición de la activación o la formación de autoanticuerpos contra el factor H). Como consecuencia, aparece síntesis incontrolada de C5a y C5b-9 en la superficie de células endoteliales, que puede incrementarse p. ej. en relación con infecciones, intervenciones quirúrgicas, embarazo. Un endotelio dañado, así como los componentes de complemento acumulados en la superficie plaquetaria, provocan su activación, lo que a su vez provoca trombosis en la microcirculación, sobre todo en los vasos renales.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El HUS asociado a la infección puede estar precedido por una diarrea hemorrágica, infección de vías urinarias o de la piel. En el cuadro clínico predominan: anemia hemolítica, trombocitopenia y AKI, a menudo con hipertensión arterial y fiebre. Raramente se presentan síntomas neurológicos. En un 25% de los enfermos el daño renal será permanente.

El aHUS puede aparecer en niños y adultos en forma familiar, o en forma esporádica (20 % de los casos). El curso clínico del aHUS es mucho más grave que el del HUS. Las alteraciones trombóticas se localizan sobre todo en los riñones, pero en un 30 % de los enfermos afectan también a la circulación cerebral, cardíaca, pulmonar y pancreática. Las recaídas son frecuentes. Durante los primeros 3 años desde el inicio de aHUS, en un 40-50 % de los enfermos se desarrolla insuficiencia renal crónica grave o se produce la muerte.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: anemia normocítica, eritroblastos y esquistocitos en el frotis de sangre, reticulocitosis, trombocitopenia.

2. Análisis bioquímico de sangre: aumento de la de bilirrubina indirecta y de la LDH, características de función renal alterada, actividad de ADAMTS13 en la sangre normal o solo levemente disminuida.

3. Análisis de orina: proteinuria y hematuria microscópica.

4. Pruebas de coagulación: aumento de la concentración de los productos de degradación de la fibrina (FDP) y a veces también del dímero D.

5. Pruebas serológicas: pruebas de Coombs negativas.

6. Pruebas microbiológicas: en HUS presencia de Shigella dysenteriae o cepas enterohemorrágicas de E. coli (EHEC) en heces, presencia de toxina Shiga en heces, en el suero presencia de anticuerpos de clase IgM contra los lipopolisacáridos EHEC.

7. Estudio del sistema del complemento: en aHUS estudio de la actividad de C3, C4, CFH, CFI y anticuerpos anti-CFH en el suero, medición de CD46, análisis de la mutación de genes.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece por el cuadro clínico y una actividad de ADAMTS13 >10 %. En caso de aHUS además se toman en cuenta los resultados del estudio del sistema del complemento.

Diagnóstico diferencial

Otras microangiopatías trombóticas →Microangiopatías trombóticas, síndrome de Evans.

TratamientoArriba

1. HUS asociado a la infección: es necesario un tratamiento sintomático, inicio precoz de la hemodiálisis y la transfusión de concentrados de hematíes.

2. aHUS: anticuerpos monoclonales anti-C5 (eculizumab, ravulizumab), plasmaféresis total hasta descartar la presencia de PTT y HUS, y hasta utilizar un anticuerpo anti-C5 (o cuando este no está disponible); además tratamiento de soporte (reemplazo renal, transfusión de concentrado de hematíes).