Hemofilia A adquirida

Definición y etiopatogeniaArriba

La hemofilia A adquirida (HAA) es una enfermedad autoinmune causada por anticuerpos contra el FVIII (inhibidor del FVIII). Es muy poco frecuente, afecta a ambos sexos. Etiología: desconocida (50 % de los casos), puede presentarse (→tabla 1) hasta 12 meses después del parto, en el transcurso de enfermedades autoinmunes, neoplasias malignas, enfermedades alérgicas, oy debido a una reaccionesón medicamentosas. El inhibidor del FVIII está presente en ~20 % de las personas sanas, pero no causa síntomas manifestaciones de diátesis hemorrágica.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Diátesis hemorrágica grave brusca: hemorragias submucosas subcutáneas extensas, hemorragias de mucosas (al tracto digestivo, urinario y genital), sangrado de heridas quirúrgicas, o después de extracciones dentarias. Más raramente se producen hematomas retroperitoneales, hemorragias intracraneales, o sangrado muscular de las extremidades. Esporádicamente puede manifestarse como hemartros (típico de hemofilia A).

La remisión espontánea en unos meses (hasta más de diez) se produce en ~30 % de los enfermos (más frecuentemente en HAA de posparto).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Tamizaje de la hemostasia: TTPa prolongado (habitualmente 2-3 veces); TP y tiempo de trombina normales, niveles normales de plaquetas y de fibrinógeno.

2. Pruebas de confirmación: prolongación del TTPa en mezclas de plasma del paciente y plasma normal 1:1 (test de corrección del TTPa), disminución de la actividad del FVIII, título del inhibidor del FVIII.

Criterios diagnósticos

Basado en el cuadro clínico típico y resultados del tamizaje y de las pruebas de confirmación.

Diagnóstico diferencial

Se obtienen resultados similares del tamizaje en la hemofilia A y B, deficiencias hereditarias del FXI y FXII (en la deficiencia del FXII no hay signos de diátesis), y también en presencia del anticoagulante lúpico (entonces se manifiesta como trombosis).

TratamientoArriba

Objetivos

1) temporal: tratamiento y prevención de las hemorragias

2) a largo plazo: eliminación del inhibidor

Recomendaciones generales

1. Detectar y corregir con rapidez las enfermedades acompañantes.

2. Evitar procedimientos invasivos, inyecciones IM, AAS y AINE.

3. Los fármacos anticoagulantes, si están indicados, pueden utilizarse solo tras normalizar el FVIII.

Tratamiento antihemorrágico

Los fármacos de elección (→tabla 2) incluyen el concentrado de FVII activado recombinante (rFVIIa), conjunto de factores de coagulación que sortean el efecto del inhibidor del FVIII (concentrado del complejo de protrombina activado, CPPa) y FVIII porcino recombinante (rpFVIII). Tras la resolución de loas síntomas manifestaciones de diátesis, aumentar los intervalos entre las siguientes dosis. Si un fármaco resulta ineficaz, cambiarlo por otro.

1. Concentrados que sortean el efecto del inhibidor: rFVIIa inicialmente 90 µg/kg iv. a intervalos de 2-3 h o CPPa inicialmente 50-100 uds./kg iv. cada 8-12 h (máx. 200 uds./kg/d. Su uso se asocia con mayor riesgo de complicaciones trombóticas, especialmente en personas mayores con factores de riesgo concomitantes y (en menor grado) en el puerperio.

2. rpFVIII: 200 uds./kg iv., las siguientes dosis dependen de la actividad del FVIII en el plasma del enfermo.

3. Concentrados del FVIII: pueden resultar eficaces en casos excepcionales de HAA con un título bajo de inhibidor del FVIII y en sangrados leves.

Tratamiento inmunosupresor

→tabla 3

1. Tratamiento de primera línea: aplicar inmediatamente después de establecer el diagnóstico. La elección del tratamiento depende de los factores pronósticos iniciales acerca de la respuesta al tratamiento (actividad del FVIII y título del inhibidor), y de las eventuales contraindicaciones para el tratamiento inmunosupresor y el riesgo de efectos secundarios, p. ej. de infecciones graves.

1) actividad del FVIII ≥1 UI/d y título del inhibidor ≤20 uds. B/ml → glucocorticoides en monoterapia (prednisona o prednisolona 1 mg/kg/d VO) durante máx. 4-6 semanas

2) actividad del FVIII <1 UI/d y título del inhibidor >20 uds. B/ml → tratamiento combinado de glucocorticoides y rituximab (375 mg/m2 iv. 1 × semana durante ≥4 semanas consecutivas) o un citotóxico (ciclofosfamida 1,5-2,0 mg/kg/d VO durante máx. 4-6 semanas o micofenolato de mofetilo 500 mg cada 12 h VO durante 1 semana, luego 1000 mg cada 12 h durante ≥2-3 semanas). No utilizar ciclofosfamida en mujeres en edad reproductiva.

Se considera remisión cuando se consigue un FVIII >50 % del nivel normal y el título del inhibidor <0,6 uds. B/ml.

2. Falta de remisión después del tratamiento de primera línea → se puede aplazar el tratamiento de segunda línea si la actividad del FVIII y el título del inhibidor mejoran de manera gradual. En la segunda línea del tratamiento utilizar rituximab o citotóxicos mencionados, dependiendo del fármaco que se ha utilizado anteriormente. Otros fármacos utilizados en segundo lugar: azatioprina, vincristina, ciclosporina, IGIV (no en monoterapia).

3. Ineficacia del tratamiento inmunosupresor → observación y tratamiento de sangrados o profilaxis a largo plazo de los mismos.

4. Recidiva (en ~20 % de los casos de remisión) → inmunosupresores que lograron la primera remisión.

TABLAS