Síndrome de Sjögren

Definición y etiopatogeniaArriba

El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida que se caracteriza por la infiltración linfocítica en las glándulas exocrinas, el deterioro de sus funciones, y por cambios inflamatorios en numerosos órganos y sistemas. Se distinguen el síndrome primario (en un 40 % de los casos) y secundario (en el curso de otras enfermedades, con mayor frecuencia AR y LES).

Cuadro clínicoArriba

Más del 90 % de los enfermos son mujeres. La mayor incidencia a los ~50 años.

1. Síntomas asociados a los cambios glandulares

1) lagrimales: queratoconjuntivitis seca bilateral que se percibe como la presencia de "arena" debajo de los párpados, ardor, picor; intolerancia a la luz solar, viento, humo de cigarrillos; hiperemia conjuntival

2) salivales: sensación de boca seca, dificultad para masticar, tragar la comida y para hablar, pérdida del gusto, caries dental que progresa rápidamente, dificultades en el uso de prótesis dentales; hipertrofia de parótidas y submandibulares, lesiones inflamatorias de la mucosa oral

3) de la mucosa de las vías respiratorias: rinosinusitis crónica, tos seca, ronquera.

2. Manifestaciones extraglandulares: manifestaciones sistémicas, como fatiga, febrícula, artralgias, mialgias, en ocasiones artritis similar a AR, manifestaciones de miopatía leve (pueden preceder a la aparición de sequedad); fenómeno de Raynaud (~40 %); linfadenopatía (20 %); sequedad y picazón de la piel (hasta el 55 %), inflamación de los pequeños vasos de la piel en forma de púrpura, urticaria o úlceras; sequedad vaginal y de la vulva, dispaurenia; neumonía intersticial (20 % en la forma primaria; en general no específica, raramente linfocitaria); alteraciones renales (hasta el 15 %, principalmente nefritis intersticial, más raramente acidosis tubular renal, a veces litiasis y alteración de la función renal); pancreatitis, hepatomegalia; colangitis biliar primaria; neuropatías periféricas; tiroiditis autoinmune (frecuente, pero generalmente asintomática).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de sangre: hipergammaglobulinemia (en un 80 %), gammapatía monoclonal (4-22 %), crioglobulinas (30 %), anticuerpos AAN >1:80 (90 %), anti-Ro (55 %) y anti-La (40 %), factor reumatoide a título elevado (60 %); anemia (25 %), leucopenia (10 %).

2. Pruebas de imagen

Sialografía: dilataciones irregulares y obstrucciones de conductos glandulares (imagen de flor de cerezo).

Gammagrafía de las glándulas salivales: captación retrasada, acumulación reducida y excreción retrasada del marcador tras estimulación.

Ecografía (la prueba más útil): para evaluar el tamaño y la anatomía de las parótidas y submandibulares, detectar quistes en glándulas salivales y eventualmente linfadenopatías locales.

Radiografía y TC de alta resolución de tórax: pueden evidenciar signos de neumonía intersticial.

3. Investigación oftalmológica: realizar la prueba de Schirmer para evaluar la secreción  lágrimal. Se pliega una cinta de papel de filtro estéril 5 × 30 mm con un dobladillo redondeado en un extremo, y se coloca por debajo del párpado inferior para que no toque la córnea; longitud normal del tramo de papel de filtro humedecido por lágrimas a los 5 min >5 mm. Tinción con fluoresceína o verde de lisamina (o rosa de Bengala) para evaluar el estado de la córnea (método de Whitcher y cols., método de van Bijsterveld).

4. Evaluación de la cantidad de saliva producida sin estimulación según el método de Navazesh y Kumar, y en enfermos con un resultado <0,1 ml/min sialometría para flujo estimulado, para evaluar la gravedad de disfunción de las glándulas salivales (valor normal 1,5-2 ml/min, disfunción leve de >0,7 ml/min a <1,5 ml/min, moderada 0,1-0,7 ml/min, grave <0,1 ml/min).

5. Examen histológico: biopsia de glándula salival labial, evaluación del número de infiltrados inflamatorios de linfocitos (método de Daniels y cols.).

Criterios diagnósticos

Criterios de clasificación del síndrome de Sjögren primario según el ACR/EULAR 2016 →tabla 1.

Pueden utilizarse si el enfermo responde de manera afirmativa a ≥1 de las siguientes preguntas:

1) ¿Ha tenido sensación diaria de ojos secos durante ≥3 meses?

2) ¿Ha tenido sensación recurrente de arena o grava en los ojos?

3) ¿Usa sustitutos de lágrimas ≥3 × d?

4) ¿Ha tenido sensación diaria de boca seca durante ≥3 meses?

5) ¿Suele beber líquidos para ayudar a tragar alimentos secos?

Diagnóstico diferencial

Criterios de exclusión →tabla 1; la enfermedad asociada a IgG4 se diferencia p. ej. por una mayor concentración de IgG4 y ausencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La. Los síntomas de ojo seco pueden ser causados por inflamación de los párpados o conjuntivitis, por parpadeo infrecuente en curso de trastornos neurológicos o endocrinos, también por una disfunción de glándulas lagrimales y la sequedad de la mucosa oral puede producirse, entre otros, en el curso de la diabetes, hipercalcemia o por factores psicógenos. La sequedad también puede deberse a los fármacos (entre otros, antihistamínicos, anticolinérgicos y psicotrópicos). Los síntomas de artritis que acompañan al síndrome primario tienen que diferenciarse con la AR, mientras que la asociación de cambios sistémicos con la presencia de autoanticuerpos → con el LES.

TratamientoArriba

1. Síndrome de sequedad

1) Síndrome de ojo seco. Utilizar: lágrimas artificiales que contienen lubricantes y sustancias que aumentan la viscosidad en forma de líquido o gel, o de ungüento para aplicar por la noche; lentes de contacto blandas; los AINE o glucocorticoides de aplicación local pueden utilizarse durante ≤2-4 semanas. Si las lágrimas artificiales resultan ineficaces, considerar la aplicación local de ciclosporina A en gotas o, eventualmente de gotas de suero, y ante la ineficacia de estas taponar los conductos lagrimales.

2) Sequedad en la boca. En una disfunción leve iniciar con estimulación no farmacológica (caramelos ácidos sin azúcar, comprimidos para chupar, xilitol, chicle sin azúcar). En una disfunción moderada empezar con antagonistas de receptores muscarínicos (p. ej. pilocarpina 5 mg cada 6 h) y, en caso de intolerancia o contraindicaciones para el uso de los mismos, acetilcisteína o bromhexina. En disfunción grave el tratamiento de estimulación salivar es ineficaz y se recomienda la sustitución de saliva. Recomendar evitar alcohol y tabaco, también mantener higiene bucal adecuada.

2. Dolor musculoesquelético: paracetamol o AINE durante ≤10 días, en enfermos con dolor agudo frecuente considerar el uso de hidroxicloroquina.

3. Enfermedad sistémica: el tratamiento depende de los órganos afectados y de la gravedad de los cambios. Parotiditis aguda → AINE durante varios días; inflamación de >5 articulaciones y eritema anular difuso → hidroxicloroquina (200 mg/d) y glucocorticoides, eventualmente inmunosupresores; afectación de otros órganos → pautar (consecutivamente o en combinación) glucocorticoides (normalmente VO 0,5-1 mg/kg/d en conversión a prednisona, o en pulsos iv. solo hasta controlar la enfermedad activa), inmunosupresores (leflunomida, metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida), fármacos biológicos (con mayor frecuencia rituximab, especialmente en vasculitis asociada a crioglobulinemia, belimumab o abatacept), inmunoglobulinas iv. o plasmaféresis.

4. Síndrome de Sjögren secundario: tratamiento de la enfermedad de base.

VIGILANCIAArriba

1. Evaluación de la actividad de la enfermedad: escala ESSDAI o ESSPRI.

2. Vigilancia de una posible evolución hacia un linfoma: debido al aumento del riesgo de desarrollo de linfoma (en un 5-10 % de los enfermos), se debe hacer un seguimiento periódico del paciente, incluyendo pruebas de laboratorio de control (principalmente la evaluación de las proteínas séricas, sobre todo la detección de una proteína monoclonal). Predictores del desarrollo de linfoma: presencia de γ-globulinas monoclonales en el plasma, títulos elevados de factor reumatoide y de crioglobulinas, aumento del recuento de linfocitos CD4+ y de la proporción de linfocitos CD4+/CD4– en sangre periférica, concentración baja de C4, gran actividad de la enfermedad, púrpura (inflamación de los vasos sanguíneos en la piel), aumento persistente o recurrente de los ganglios linfáticos y las glándulas salivales (especialmente de parótidas).

TABLAS