Síndrome de dolor regional complejo

Definición y etiopatogeniaArriba

El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) se caracteriza por un dolor crónico que con mayor frecuencia se desencadena después de un estímulo nocivo. Se acompaña de cambios tróficos, alteración del flujo sanguíneo, trastornos de la función de las glándulas sudoríparas, edema y cambios en los anexos, así como trastornos funcionales y de la propiocepción de la extremidad. En general, los síntomas debutan en la parte distal de la extremidad, pero su extensión no se corresponde con el dermatoma ni con la inervación de un nervio específico. También son más intensos de lo que sugeriría la extensión del traumatismo y persisten durante más tiempo del esperado en caso de reparación normal de los tejidos. Se distingue

1) SDRC tipo 1: sin rasgos clínicos de lesión de un nervio periférico mayor (como alteración de la transmisión neuronal); otros nombres: algodistrofia, síndrome o atrofia de Sudeck, algodistrofia simpática refleja, algoneurodistrofia, síndrome hombro-mano (cuando afecta la extremidad superior), síndrome cadera-pie (cuando afecta la extremidad inferior).

2) SDRC tipo 2: mucho más raro, se presenta durante un gran traumatismo de un nervio (también denominado causalgia).

Factores asociados a la aparición de SDRC: traumatismos (hasta el 70 % de los casos; p. ej. fractura de Colles, de la muñeca, de la tibia), procedimientos invasivos (descompresión quirúrgica del síndrome de túnel carpiano, artroscopia, artroplastia total de rodilla, cirugías de la articulación del hombro y de la columna vertebral), enfermedades de órganos internos (infarto de miocardio, tuberculosis pulmonar, neoplasias malignas, fibrosis pulmonar), ACV con hemiplejia, traumatismos cerebrales. En ~20 % de los enfermos no se conoce el factor desencadenante.

Se considera que el SDRC está causado por alteraciones del sistema autonómico e inmunológico debidas a una inflamación, a menudo a consecuencia de un traumatismo. Estas alteraciones conducen a importantes cambios en la función del sistema nervioso, tanto periférico, como central.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Con mayor frecuencia afecta a la mano, y más raramente la rodilla, pie, tobillo, a veces toda una extremidad (síndrome hombro-mano o cadera-pie), ocasionalmente la cara o el tronco. Las lesiones suelen ser asimétricas; si son bilaterales, las lesiones de la segunda extremidad aparecen tardíamente. Pueden aparecer hasta 4 meses después del traumatismo. Las molestias aumentan con el tiempo, a pesar de la resolución de las lesiones postraumáticas.

1. Síntomas y signos:

1) Dolor crónico, intenso y urente, que se localiza fuera del área del traumatismo (no afecta a los músculos ni articulaciones); hipersensibilidad a estímulos mecánicos, térmicos (p. ej. lavado con agua fría) y dolorosos; hiperalgesia, alodinia (sensación de dolor tras estímulos débiles que no provocan dolor en condiciones normales) e hiperpatía (aparición de dolor con estímulos débiles, particularmente repetidos).

2) Alteraciones tróficas y motoras: debilidad de los músculos, incapacidad para realizar movimientos, temblor, contracciones musculares, contractura, rigidez en los dedos y la muñeca o en el tobillo, atrofia de piel (piel fina y brillante), atrofia de los pliegues cutáneos, de la yema de los dedos, del vello (pelo grueso), de las uñas (engrosadas, de color blanco o pardo, surcadas).

3) Alteraciones vasculares y de la función de las glándulas sudoríparas: en comparación con la extremidad contralateral hay palidez o enrojecimiento y calor o frialdad cutánea, edema (en >80 % de los enfermos; primero con fóvea, luego endurecido) e hiperhidrosis.

4) Osteoporosis local: secundaria, casi siempre asintomática. Puede causar fracturas de baja energía.

Las alteraciones mencionadas desembocan en un trastorno de la función de la extremidad que puede consolidarse y volverse irreversible.

2. Historia natural. Etapas según Steinbrocker (no se observan en todos los enfermos): etapa 1 (aguda), suele durar 1-3 meses, hasta 12 meses: dolor, hiperestesia, cambios de la temperatura, trastornos de la sudoración (en la mayoría de los casos la progresión de la enfermedad finaliza en este período); etapa 2 (distrófica), puede durar 1-2 años: dolor, alteraciones tróficas de la piel, pelo y uñas, disminución de la temperatura cutánea; etapa 3 (atrófica o crónica), dura varios años: atrofia de la piel, contractura, lesiones óseas, deficiencia funcional de la extremidad.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Pruebas de imagen: La radiografía de la extremidad afectada revela una osteoporosis estriada o irregular (llamada en este caso distrofia de Sudeck), más marcada en las proximidades de las articulaciones, siendo visible un edema de tejidos blandos. RMN: detecta edema de la médula ósea. Gammagrafía ósea: en la etapa 1 de la enfermedad la captación del marcador está elevada, y luego reducida.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de los síntomas y signos: criterios diagnósticos de Budapest →tabla 1.

Diagnóstico diferencial

Pseudoartrosis después de una fractura, síndrome compartimental, artritis, fascitis, bursitis, paniculitis, osteomielitis, osteoartritis, neuropatía periférica, compresión del nervio (periférico, de las raíces del nervio espinal), neuralgia herpética, enfermedad de Lyme, dolor pos-ACV, compresión de la médula espinal, neoplasias malignas, fibromialgia, vasoconstricción postraumática, trombosis, vasculitis, insuficiencia arterial, tromboangitis obliterante, edema linfático, eritromelalgia (eritema doloroso de las extremidades), fenómeno de Raynaud, acrocianosis

TratamientoArriba

No existen datos fiables que confirmen la eficacia de ningún tratamiento para el SDRC. Considerar la derivación del enfermo a un centro de terapia del dolor, especialmente en caso de manifestaciones intensas. Es importante iniciar el tratamiento cuanto antes, ya que este puede frenar el desarrollo de SDRC y su evolución a la forma crónica.

Se utilizan:

1) terapia ocupacional y fisioterapia (mejora del rango de movilidad y de la función de la extremidad, así como de la fuerza muscular)

2) terapia cognitivo-conductual

3) paracetamol; en enfermos con dolor de carácter inflamatorio considerar el uso de AINE y glucocorticoides, tramadol (y otros opioides), y lidocaína de aplicación local

4) duloxetina, amitriptilina, gabapentina o pregabalina en caso de dolor neuropático

5) fármacos antidepresivos (tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina), especialmente en caso de dolor crónico con coexistencia de síntomas de depresión

6) bisfosfonatos

7) estimulación de la médula espinal, bloqueos del sistema simpático (p. ej. del ganglio estrellado).

PrevenciónArriba

Es importante “proteger” los nervios durante las intervenciones quirúrgicas. La presencia de un dolor intenso, que se mantiene 7 días tras una fractura que se cura de manera correcta, puede indicar un riesgo elevado de SDRC y, por consiguiente, la necesidad de una rehabilitación adecuada.

La administración de vitamina C (500-1000 mg/d durante 6-8 semanas) puede disminuir el riesgo de desarrollo del SDRC tipo 1 después de algunas intervenciones ortopédicas (artroplastia de rodilla) o fracturas.

TABLAS