Dengue

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: 4 serotipos del virus del dengue (DENV 1-4), perteneciente al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. El antecedente de dengue proporciona inmunidad a la infección por un serotipo del DENV específico e inmunidad transitoria y de corta duración a la infección por los demás serotipos.

2. Patogenia: los mecanismos fisiopatológicos responsables de los síntomas y signos del dengue son complejos y hasta el momento no se han entendido por completo. La liberación de citoquinas y otros factores proinflamatorios y vasoactivos por las células del sistema inmune (monocitos, linfocitos T colaboradores y citotóxicos, mastocitos, entre otros) y por las plaquetas activadas en respuesta a la infección por DENV conduce a la activación de la lesión del endotelio y los trastornos de la coagulación y fibrinólisis, los cuales son especialmente importantes en las formas graves del dengue. El aumento de la permeabilidad capilar es el principal mecanismo responsable del curso grave de la infección. La nueva infección por otro serotipo del DENV puede cursar con captación aumentada del virus por los receptores Fcγ de las células del sistema inmune y, en consecuencia, aumento de la replicación del virus. Esto se debe a la presencia de anticuerpos en sangre, producidos durante la infección previa, que no son capaces de neutralizar eficazmente el virus heterólogo. El mecanismo de amplificación de la infección dependiente de anticuerpos puede conducir a la liberación excesiva de citoquinas proinflamatorias, y se asocia a un incremento en el riesgo de que la infección secundaria tenga un curso grave.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio son los seres humanos y, en algunas regiones del mundo, los monos. Los vectores son los mosquitos del género Aedes (siendo el más importante el Aedes aegypti). La enfermedad no se transmite de manera directa de persona a persona, sin embargo se han documentado casos raros de infección debida a la exposición a la sangre del enfermo durante el período de viremia (accidentes de laboratorio, pinchazos con aguja), las transfusiones de sangre, o los trasplantes de la médula ósea o de un órgano sólido. Hasta el momento se han descrito 2 casos de transmisión del DENV por contacto sexual. También es posible la transmisión de la infección de la madre al hijo durante el período perinatal y por lactancia.

4. Factores de riesgo de infección: estancia en zonas de transmisión del DENV. Factores de riesgo de curso grave del dengue: infección por DENV-2, antecedentes de infección por otro serotipo del DENV (mecanismo postulado de amplificación de la infección dependiente de anticuerpos), susceptibilidad individual por predisposición genética, edad <11 años.

5. Período de incubación y transmisibilidad: el período promedio de incubación es de 5-7 días (en ocasiones 3-10 días). Un enfermo en el período de viremia (varias horas después de la aparición de los síntomas, incluso más de diez, hasta la resolución de fiebre, lo que no suele durar más de 5 días) puede suponer una fuente de infección para el mosquito.

EpidemiologíaArriba

El dengue es endémico en muchas zonas tropicales y subtropicales, en el Sudeste Asiático y en Asia Meridional, en el Caribe, en América del Sur y Central, así como en las islas del Pacífico y algunos países de África (https://www.cdc.gov/dengue/images/DenguePamphletGlobalMap.png). El número de infecciones por el virus del dengue (DENV) se estima a 390 mill./año, la mayoría de ellos se presenta en Asia. Las condiciones ambientales locales, especialmente la temperatura y la pluviosidad influyen de manera importante en el ciclo vital y la reproducción de mosquitos, los cuales son el vector del DENV, y en la intensidad de transmisión. En los últimos años se han observado infecciones por DENV en el sur de Europa (Croacia, Francia, España, Italia) y en 2012 hubo un gran brote epidémico en Madeira (Portugal). En 2019 en los países de EU/EEE se confirmaron 4020 casos de dengue. Casi todos los casos se presentaron en viajeros y con mayor frecuencia se dieron después del viaje a Tailandia o India. Según la Organización Panamericana de Salud, el dengue en las Américas alcanzó el mayor número de casos registrados en la historia; entre 2018 y 2019 se registraron más de 2,7 millones de casos, incluyendo 22 127 casos graves y 1 206 muertes reportadas hasta finales de octubre de 2019.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

En un 75 % de los infectados no se desarrollan las manifestaciones de la enfermedad, mientras que en el 5 % de los enfermos el curso de la enfermedad es grave.

La enfermedad evoluciona en fases →fig. 19.1-1). Inicialmente, en la fase febril, predominan: fiebre alta, cefalea intensa, dolor retroocular típico, náuseas, mialgias, artralgias y debilitamiento. En algunos enfermos se presenta un exantema que con mayor frecuencia es maculopapular, y luego aparecen lesiones eritematosas. Una erupción cutánea eritematosa macular en las extremidades con zonas bien delimitadas de piel no afectada es un signo patognomónico del dengue, denominado "islas blancas en un mar rojo" (→fig. 19.1-2). En algunos enfermos al comienzo pueden aparecer síntomas de faringitis. Puede producirse daño hepático e ictericia.

Después de varios días la fiebre cede y el estado de la mayoría de los enfermos mejora. La falta de apetito (e incluso anorexia) y el malestar general pueden persistir durante más tiempo. En casos de curso grave, el descenso de la temperatura corporal hasta 37,5-38 °C (fase crítica, que normalmente dura 24-48 h desde la resolución de la fiebre) coincide con un empeoramiento rápido del estado del enfermo, síntomas y signos de aumento de la permeabilidad de los vasos capilares con trasudación del plasma a las cavidades corporales, a veces con caída de la presión arterial, pérdida de conciencia y shock. Puede asociarse a una CID e hipoalbuminemia. El riesgo de evolución a formas graves aumenta con la aparición de los síntomas y signos de alarma →tabla 19.1-1.

Los sangrados de mucosas de distinta intensidad son el signo típico del dengue. En el caso de evolución grave puede producirse una hemorragia masiva del tracto digestivo o de las vías genitales. El riesgo de sangrados clínicamente importantes aumenta en enfermos en shock, con insuficiencia renal o hepática, acidosis metabólica, que reciben AINE o anticoagulantes, con úlcera péptica gastroduodenal y tras cualquier daño tisular, incluidas las inyecciones IM.

Las formas clínicas raras del dengue de curso grave incluyen: hepatitis aguda, miocarditis, pancreatitis y encefalitis.

En la fase de convalecencia se produce una resorción del líquido desde el espacio extravascular y la estabilización hemodinámica. En caso de errores en la administración de fluidoterapia puede producirse hiperhidratación y edema pulmonar.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Estudios moleculares (RT-PCR en sangre): durante la viremia.

2) Aislamiento del virus en sangre durante la viremia.

3) Pruebas serológicas: seroconversión o aumento del título de anticuerpos específicos en 4 veces en unas semanas. El diagnóstico se considera probable una vez comprobada la presencia de anticuerpos específicos de la clase IgM. La identificación de anticuerpos IgG confirma el antecedente de infección por DENV.

4) Identificación de antígeno viral: los test inmunocromatográficos rápidos y las pruebas ELISA para la detección del antígeno del virus del dengue NS1 en el suero se consideran complementarios.

Utilidad de pruebas de laboratorio en el diagnóstico de dengue →fig. 19.1-3.

2. Otras: en los análisis básicos de sangre se suele detectar leucopenia y trombocitopenia leve; y en enfermos más graves, aumento del hematócrito (signo de alarma) e incremento de la ALT o la AST en el suero.

Criterios diagnósticos

Según la clasificación clínica de la OMS de 2009 se distinguen: dengue probable, dengue confirmado por laboratorio (con o sin signos de alarma) y dengue grave →tabla 19.1-1).

Diagnóstico diferencial

Otras fiebres hemorrágicas virales, rickettsiosis, malaria, gripe, infección por VIH (enfermedad retroviral aguda), chikungunya, sarampión, mononucleosis infecciosa, faringitis aguda, fiebre tifoidea, fiebres paratifoideas, leptospirosis.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

No existe.

Tratamiento sintomático

En casos leves del dengue aplicar

1) hidratación oral

2) tratamiento antipirético y analgésico: paracetamol y métodos no farmacológicos para disminuir la temperatura corporal.

Evitar la administración de AAS y otros AINE que pueden empeorar los sangrados. Observar al paciente para detectar la posible progresión hacia formas clínicas graves (evaluación de hemograma, presencia de los signos de alarma y progresión de la enfermedad hacia la fase crítica tras la resolución de la fiebre). La presencia de los signos de alarma se vincula con un riesgo elevado de complicaciones amenazantes para la vida, y es una indicación de ingreso hospitalario para mantener una cuidadosa monitorización del enfermo (en algunos casos en la unidad de cuidados intensivos). En enfermos con dengue de curso grave es esencial la hidratación iv. intensiva que reduce la mortalidad en los enfermos con aumento de la permeabilidad capilar. En la fluidoterapia utilizar solución de NaCl al 0,9 % o solución de Ringer lactato. Para optimizar el tratamiento es necesario evaluar el Hto y el estado clínico del paciente varias veces al día. En enfermos con shock resistente a las transfusiones de cristaloides deben utilizarse los coloides.

No se recomienda transfundir el concentrado de plaquetas a enfermos con trombocitopenia ni utilizar glucocorticoides de rutina. El sangrado grave o la disminución del hematócrito en enfermos con signos vitales inestables constituyen una indicación para la transfusión de concentrado de hematíes o sangre entera. Para tomar la decisión de transfundir concentrados de hematíes, no se debe tener en consideración el criterio de Hto <30 %, puesto que el aumento inicial de los niveles de hematócrito debido al incremento de la permeabilidad capilar es muy común en enfermos con dengue grave.

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Embarazo

Los datos relativos al impacto de la infección por DENV en embarazadas en el desarrollo del feto son escasos. El dengue de curso grave durante el embarazo se asocia a un riesgo elevado de parto prematuro y bajo peso al nacer.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva: la vacuna cuadrivalente atenuada CYD-TDV ha sido registrada en países como Brasil, México, El Salvador, Paraguay, Costa Rica, Indonesia, Filipinas y EE. UU. (para los habitantes de las zonas endémicas de dengue en EE. UU.). La OMS recomienda utilizar esta vacuna en personas de 9-45 años con antecedentes de infección por DENV confirmada en pruebas serológicas. Esto es debido al riesgo elevado de dengue de curso grave en caso de infecciones en personas seronegativas que han sido vacunadas con CYD-TDV. Por esta razón, la vacunación no está recomendada para la mayoría de las personas que viajan al trópico.

Métodos no específicos

1. Protección contra las picaduras de mosquitos (→Métodos inespecíficos de protección contra los vectores).

2. Prevención de la reproducción y propagación de los vectores en las regiones de transmisión del DENV: eliminación de los lugares de cría de los mosquitos (p. ej. eliminación de estanques artificiales de agua dulce, protección de los tanques de agua con tapas), uso de insecticidas. La colonización de las regiones endémicas con mosquitos A. egypti infectados por Wolbachia pipientis (una bacteria intracelular que disminuye la susceptibilidad de estos insectos a la infección por DENV) se asocia a una disminución importante de casos de infección por DENV sintomática y de hospitalizaciones en el curso de la enfermedad entre los habitantes de esas regiones.

3. Aislamiento de enfermos: no es necesario. En las regiones donde se dan las condiciones que favorecen la transmisión del DENV, los enfermos en la fase de viremia deben permanecer en lugares donde no haya mosquitos.

4. Notificación obligatoria: sí.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 19.1-1. Fases de la enfermedad, síntomas y signos y alteraciones en el hemograma durante el desarrollo de dengue según la OMS (2009)

Fig. 19.1-2. Exantema en el curso de dengue, se aprecian las "islas blancas en un mar rojo"

Fig. 19.1-3. Utilidad de pruebas de laboratorio en el diagnóstico de dengue