Definición y etiopatogeniaArriba
1. Agente etiológico: CMV humano (herpesvirus humano de tipo 5, virus citomegálico, citomegalovirus), perteneciente a la familia Herpesviridae. Es el virus más grande que provoca infecciones en humanos, visible en el microscopio óptico y relativamente resistente a los factores externos.
2. Patogenia. La infección por CMV puede cursar como
1) primaria, en personas sin contacto previo con CMV
2) secundaria, como reactivación de una infección latente
3) reinfección por una cepa nueva.
Las infecciones secundarias y reinfecciones se denominan infecciones recurrentes. Después de la infección primaria, el virus permanece en el sistema en su forma latente de por vida, con reactivaciones periódicas, durante las cuales la infección puede transmitirse a otras personas. El virus se detecta en numerosos tejidos. CMV infecta células de distinto tipo, p. ej. células dendríticas, células mononucleares (monocitos y macrófagos, linfocitos), células progenitoras y precursoras de la hematopoyesis (incluidos los megacariocitos), neutrófilos, así como células epiteliales (también de los riñones), mesoteliales, fibroblastos y células del músculo liso. Las manifestaciones clínicas de una infección por CMV se deben al efecto citopático directo del virus sobre las células infectadas y a la inducción de la respuesta inflamatoria a la infección, con infiltración del tejido por los leucocitos y con vasculitis. CMV tiene potencial inmunomodulador, pudiendo tener un efecto tanto inmunosupresor, como proinflamatorio.
3. Reservorio y vía de transmisión: el humano infectado; el virus puede encontrarse en la saliva, sangre, orina, heces, lágrimas, semen, secreciones vaginales y leche. La infección se extiende por gotitas, contacto sexual, vía hematógena (a través de la transfusión de hemoderivados con leucocitos infectados, transfusión de células hematopoyéticas [TPH] y de órganos), o por transmisión vertical (infección intrauterina, durante el parto, o asociada con la lactancia).
4. Factores de riesgo: contacto cercano con las personas infectadas que en ese momento excretan el virus (contactos en el hogar, cuidados, relaciones sexuales), trasplante de células hematopoyéticas o de órganos de donantes infectados por CMV, transfusión de hemoderivados no leucorreducidos.
La reactivación periódica se produce independientemente del estado inmunológico, sin embargo la probabilidad de aparición, la intensidad de la replicación y el riesgo de aparición de formas sintomáticas (a veces con compromiso vital) es especialmente alto en personas inmunodeprimidas, sobre todo en el curso de SIDA en enfermos con recuento de linfocitos CD4+ <50/µl, en pacientes tras TPH o trasplante de órganos sólidos, y en el contexto de tratamiento inmunosupresor con fármacos que afectan sobre todo a la respuesta celular (en el grupo de riesgo se encuentran, entre otros, los enfermos oncológicos que reciben: alemtuzumab, análogos de las purinas, ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, dexametasona, idelalisib). También se ha descrito la citomegalia en enfermos que reciben otros fármacos de acción molecularmente orientada (dasatinib, ibrutinib, brentuximab vedotina, daratumumab).
5. Período de incubación y transmisibilidad: variable, de 3-12 semanas tras una transfusión de hemoderivados, y de 1-4 meses tras un trasplante de órgano.
EpidemiologíaArriba
La infección por CMV es común, pero la prevalencia varía según el estatus económico (mayor en países más pobres) y la edad (aumenta con la edad). Es especialmente alta en áreas densamente pobladas y con bajo estándar higiénico y sanitario.
Cuadro clínico e historia naturalArriba
La infección por CMV puede ser asintomática o cursar en forma de citomegalia (enfermedad por citomegalovirus). El cuadro clínico depende del estado inmunológico de la persona infectada. En personas inmunocompetentes la infección suele ser asintomática, oligosintomática, o cursar en forma de mononucleosis infecciosa, raramente con afectación orgánica. En pacientes graves a causa de otra enfermedad y sin factores adicionales de inmunosupresión puede producirse una reactivación de la infección y desarrollo de la enfermedad por CMV con afectación orgánica.
Las infecciones por CMV que cursan con afectación orgánica se presentan con mayor frecuencia en personas inmunodeprimidas, y en estos casos el curso de la enfermedad es más agresivo. La infección por CMV es especialmente peligrosa en personas tras un trasplante de órgano sólido o TPH (especialmente alogénico) y en enfermos con SIDA.
1. Mononucleosis infecciosa: la forma más frecuente de infección primaria por CMV en personas inmunocompetentes. El cuadro clínico se asemeja a la mononucleosis por VEB →Infección por el virus de Epstein-Barr (VEB)). En comparación con la infección por VEB, es menos frecuente la presencia de esplenomegalia, o de amigdalitis, y a menudo los ganglios linfáticos están menos agrandados.
2. Viremia asintomática: una de las formas más frecuentes de infección por CMV en personas tras el trasplante de órgano sólido/TPH. Los marcadores de infección activa por CMV (ADN del CMV o antígeno pp65) se detectan en el suero durante la vigilancia postrasplante. Puede preceder a la afectación orgánica en el curso de la infección.
3. Síndrome de CMV: se presenta en personas después del trasplante de órgano sólido; es una infección por CMV activa definida como viremia asociada a manifestaciones clínicas como fiebre ≥38 °C, malestar y debilidad (pueden debutar o empeorar), mialgias y artralgias, pero sin afectación orgánica. Pueden objetivarse leucopenia (neutropenia), linfocitos atípicos, trombocitopenia, aumento de transaminasas séricas.
4. Formas de enfermedad por CMV con afectación orgánica
La infección es localizada y conduce a lesiones patológicas del órgano afectado. La enfermedad por CMV con afectación orgánica es más frecuente en personas con inmunodeficiencia celular y es efecto de la reactivación del CMV o de la infección (transmisión del virus a través del órgano trasplantado). La magnitud de la viremia varía, y para establecer el diagnóstico no es necesario detectar la presencia del virus en sangre (la viremia puede ser indetectable, pero también alta).
1) Infección del tracto digestivo: rara en personas inmunocompetentes, relativamente frecuente en inmunodeprimidos. La viremia puede ser indetectable o baja, sobre todo en receptores de órganos con marcadores de la infección detectados antes del trasplante. Las manifestaciones en colitis son poco específicas, la enfermedad cursa con fiebre, dolor abdominal, diarrea (a veces hemolítica). En personas con enfermedad intestinal inflamatoria se manifiesta como exacerbación de la misma.
2) Hepatitis: puede presentarse en el curso de mononucleosis o como manifestación clínica aislada.
3) Neumonía: rara en personas inmunocompetentes, es la manifestación clínica más frecuente en receptores de pulmones y tras el TPH. La clínica cursa con tos y disnea. La viremia a menudo es indetectable o baja.
4) Retinitis: imagen característica del fondo de ojo, que se asemeja a una porción de pizza (patrón en pizza margarita). Se observan áreas extensas de retinitis con exudados amarillentos acompañados de hemorragias que se disponen a lo largo de los arcos vasculares alrededor de la mácula, y vainas inflamatorias alrededor de los vasos de la retina. La enfermedad conduce a la atrofia de la retina y a la ceguera.
5) Manifestaciones neurológicas: encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, plexopatía braquial, mielitis transversa, síndrome de Horner, neuropatía, parálisis de los pares craneales.
6) Otras: miopericarditis, pancreatitis, nefritis, cistitis.
5. Infección por CMV congénita: la infección congénita más frecuente. Formas clínicas:
1) infección por CMV congénita grave (~13 % de los hijos de las mujeres con infección por CMV primaria durante el embarazo): la infección se identifica en neonatos ante la presencia de numerosas manifestaciones clínicas (ictericia, petequias, microcefalia, hepatoesplenomegalia, bajo peso al nacer, coriorretinitis) y afectación del SNC
2) infección por CMV congénita sintomática leve: la infección se identifica en lactantes ante la presencia de ≥1 manifestación transitoria de curso leve
3) infección por CMV congénita asintomática con hipoacusia aislada
4) infección por CMV congénita asintomática sin pérdida auditiva.
Se estima que en un 10-15 % de los neonatos con infección por CMV asintomática se presentarán secuelas a largo plazo, de los cuales la más frecuente es la pérdida de audición en los primeros 3 años de vida.
DiagnósticoArriba
Exploraciones complementarias
1. Identificación del agente etiológico
1) Exploraciones que indican la presencia de una infección activa
a) Cultivos víricos sobre los fibroblastos humanos. Material para el estudio: sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), lavado faríngeo, lavado broncoalveolar (LBA), orina, biopsia, secreción cervical, líquido amniótico, placenta, tejidos. El examen detecta la presencia de los virus capaces de infectar. El diagnóstico de la enfermedad por CMV no debe basarse en cultivo positivo de secreciones bucales o de orina debido a su baja especificidad (es difícil diferenciar la enfermedad por CMV de la excreción periódica del virus en el curso normal de la infección). La American Society of Transplantation (AST) no recomienda la realización de cultivos de sangre, orina o secreciones bucales para el diagnóstico de una infección activa por CMV y la enfermedad por CMV.
b) Pruebas moleculares: determinación del ADN de CMV por RT-PCR, en la práctica se utilizan sobre todo las pruebas cuantitativas para determinar la viremia (la AST propone la utilización del término ADNemia en vez de viremia para reflejar la detección del ADN de CMV en sangre o en plasma, sin que importe si proviene de las partículas infecciosas del virus o de los fragmentos circulantes del material genético del virus). La prueba es utilizada para: la vigilancia de personas con factores de riesgo de enfermedad por CMV (tras un trasplante de órgano sólido/TPH), o el diagnóstico de una infección por CMV y monitorización de la respuesta al tratamiento. Debido a las diferencias en la magnitud de la viremia en función de las diferentes pruebas con las que se ha determinado a partir de distinto material biológico, en la monitorización del paciente las pruebas consecutivas deben realizarse mediante el mismo test y a partir del mismo material biológico, óptimamente en el mismo laboratorio. Para la vigilancia de las personas tras un trasplante de órgano sólido/TPH, la AST recomienda considerar importante un cambio en la concentración del ADN de CMV en >0,5 log10 UI/ml o en 3 veces. Para las pruebas se utiliza con mayor frecuencia el plasma o la sangre entera, aunque el ADN de CMV puede detectarse también en otros fluidos corporales (LCR, LBA). El resultado negativo de la determinación del ADN de CMV en sangre/plasma no descarta la enfermedad por CMV. La AST no recomienda determinar el ADN de CMV en orina y secreciones bucales en el diagnóstico de enfermedad por CMV en personas tras un trasplante de órgano sólido/TPH.
c) Determinación del antígeno pp65 en los leucocitos por inmunofluorescencia. El resultado se expresa como el número de células decoloradas sobre el recuento total de las células tomadas en cuenta. El número de células infectadas se relaciona con el riesgo de desarrollo de una enfermedad activa. En caso de neutropenia el resultado puede ser falsamente bajo, la AST no recomienda realizar esta prueba en personas con un recuento de neutrófilos <1000/µl.
d) Pruebas histológicas: estándar de oro en el diagnóstico de la enfermedad por CMV con afectación orgánica; se visualizan los característicos cuerpos de inclusión de CMV (en ojo de búho). La infección por CMV puede confirmarse por tinción inmunohistoquímica y/o determinación del ADN de CMV en el tejido mediante la técnica de hibridación. No todos los anticuerpos ni técnicas de tinción tienen la misma sensibilidad.
2) Exploraciones que indican el contacto con el virus
a) Pruebas serológicas: determinación de anticuerpos específicos (con mayor frecuencia se utilizan pruebas inmunoenzimáticas y de inmunofluorescencia); indican una infección previa por CMV. La detección de anticuerpos específicos IgM y/u observación de un aumento de la concentración de anticuerpos IgG en ≥4 veces indican una infección reciente por CMV. Los IgM aparecen en las primeras 2 semanas de la infección y en general persisten unos meses (normalmente 4-6 meses). Los IgG aparecen tras 2-3 semanas de la infección y se mantienen de por vida. Se realiza la determinación de IgG en donantes y receptores de órganos sólidos o de TPH para estimar el riesgo de aparición de la enfermedad por CMV tras el trasplante. Estas pruebas no pueden ser la base para la determinación de una infección activa en inmunodeprimidos. Los falsos resultados pueden deberse a: baja concentración de anticuerpos y plasmaféresis (riesgo de falsos negativos), transfusión de componentes hemáticos o hemoderivados (riesgo de falsos positivos, por lo que la muestra debe tomarse antes de la transfusión).
Las pruebas serológicas también se utilizan para el tamizaje de las personas infectadas por VIH y para el diagnóstico de la infección por CMV en inmunocompetentes y embarazadas. La determinación de la avidez permite diferenciar los anticuerpos IgG formados durante una infección antigua de aquellos provenientes de una infección reciente. Una avidez alta de los anticuerpos IgG, independientemente de su concentración y de la presencia de anticuerpos IgM, permite descartar una infección reciente.
b) Identificación de los linfocitos T específicos (identificación de la respuesta celular a la infección por CMV): no se utiliza de manera rutinaria para el diagnóstico de la infección. Es útil en la determinación del estado inmunológico en caso de sospecha de un falso positivo en la prueba serológica (p. ej. transmisión pasiva de anticuerpos durante la transfusión). La determinación es útil en pacientes tras un trasplante de órgano sólido para el establecimiento de una profilaxis farmacológica y la terapia anticipada: la monitorización de la respuesta de los linfocitos T específicos para CMV permite la identificación de los pacientes con riesgo elevado de reactivación de la infección y el desarrollo de la enfermedad por CMV.
3) Determinación de la farmacorresistencia con técnicas moleculares (genotipificación): la prueba debe realizarse en personas con enfermedad por CMV tras un trasplante, especialmente si no hay respuesta al tratamiento con ganciclovir o cuando la enfermedad progresa rápidamente a pesar del tratamiento. Las mutaciones responsables de la resistencia al tratamiento se presentan en los genes que codifican para las proteínas de CMV pUL97 y pUL54. Material para el estudio: plasma, LCR, LBA. La concentración del virus debe ser >1000/ml.
2. Otras
Los resultados de las exploraciones complementarias dependen de la forma de enfermedad.
1) Infección primaria: linfocitosis, a menudo con linfocitos atípicos, además hipergammaglobulinemia policlonal, raramente trombocitopenia y anemia hemolítica. En el caso de una hepatitis se evidencia un aumento de las transaminasas séricas.
2) Colitis: a menudo leucopenia, trombocitopenia, anemia, hipoalbuminemia. En la prueba endoscópica se observan signos de inflamación de la mucosa, pero las lesiones macroscópicas no son características, son frecuentes las ulceraciones, es posible observar pseudomembranas. El diagnóstico se basa en el examen de las muestras de mucosa.
3) Retinitis: el diagnóstico se establece mediante el examen del fondo de ojo (patrón en pizza margarita).
4) Neumonía: las imágenes radiográficas y de la TC no son patognomónicas; cambios diseminados en vidrio deslustrado, consolidaciones alveolares, lesiones nodulares, signos de derrame pleural.
Criterios diagnósticos
En personas inmunodeprimidas los signos de afectación orgánica con identificación de CMV solo en sangre, independiente del método, no son suficientes para diagnosticar la enfermedad por CMV (solo en caso de retinitis es posible determinar el diagnóstico basándose en el cuadro clínico, sin determinar el CMV en los tejidos). Con la excepción del síndrome de CMV, la identificación de CMV en sangre no es suficiente para establecer el diagnóstico de una enfermedad por CMV con afectación orgánica.
Definiciones de casos según Drug Development Forum
1. Síndrome de CMV: limitado exclusivamente a receptores de trasplante de órganos sólidos. No se determinó la definición de caso confirmado. Caso probable: identificación de CMV en sangre (cultivo, PCR, pp65) y ≥2 de las siguientes manifestaciones
1) fiebre ≥38 °C que persiste ≥2 días
2) malestar o cansancio reciente o progresivo
3) leucopenia o neutropenia detectada en 2 mediciones separadas, realizadas en un intervalo de ≥24 h; si el recuento de leucocitos antes del debut de las manifestaciones clínicas ≥4000/µl, la leucopenia es definida como un recuento de leucocitos <3500/µl, y la neutropenia como un recuento de neutrófilos <1500/µl; si el recuento de leucocitos antes de contraer la enfermedad <4000/µl, la leucopenia y la neutropenia se definen como una reducción en el recuento de leucocitos o neutrófilos en >20 %
4) ≥5 % de los linfocitos atípicos en frotis de sangre periférica
5) trombocitopenia; si el recuento de plaquetas antes del debut de las manifestaciones clínicas ≥115 000/µl, la trombocitopenia es definida como un recuento de plaquetas <100 000/µl; si el recuento de plaquetas antes del debut de las manifestaciones clínicas <115 000/µl, la trombocitopenia es definida como una disminución en el recuento de plaquetas en >20 %
6) aumento de las transaminasas séricas 2 × LSN (criterio a utilizar en donantes de órganos distintos al hígado).
2. Neumonía por CMV
1) Caso confirmado: manifestaciones clínicas de neumonía y de los signos que la definen en las exploraciones complementarias, junto con la identificación de CMV en el tejido pulmonar.
2) Caso probable: identificación del virus (cultivo) o del ADN de CMV en LBA junto con síntomas y signos de neumonía. La probabilidad de neumonía por CMV aumenta con la elevación de la concentración del virus en LBA; una baja concentración del ADN de CMV puede asociarse a la excreción asintomática del virus. Un resultado negativo en el LBA descarta la infección por CMV como causa de la neumonía.
3. Enfermedad del tracto digestivo por CMV
1) Caso confirmado: síntomas y signos de afectación del tracto digestivo superior o inferior, lesiones macroscópicas de la mucosa y presencia documentada de CMV en el tejido. En personas tras alo-TPH también se debe descartar la enfermedad de injerto contra huésped.
2) Caso probable: síntomas y signos sugerentes de afectación del tracto digestivo superior o inferior y presencia documentada de CMV en el tejido, sin lesiones macroscópicas de la mucosa. La identificación de CMV en sangre (ADN o pp65) no es suficiente para que se establezca el diagnóstico.
4. Hepatitis. Caso confirmado: resultados anormales de las pruebas de laboratorio que indiquen una hepatitis y la presencia documentada de CMV en el tejido hepático, sin otra causa documentada de hepatitis.
5. Retinitis. Caso confirmado: imagen típica del fondo de ojo. Si la imagen es atípica, está indicado determinar el ADN de CMV en el humor acuoso.
6. Encefalitis
1) Caso confirmado: manifestaciones del SNC y la presencia documentada de CMV en el tejido nervioso.
2) Caso probable: manifestaciones del SNC, identificación de CMV en un LCR no contaminado con sangre y signos de encefalitis en las pruebas de imagen o en el EEG.
7. Nefritis del riñón trasplantado. Caso confirmado: identificación de CMV en el tejido y rasgos histológicos de la infección por CMV. La identificación de CMV en orina mediante PCR o cultivo no es suficiente para el diagnóstico de nefritis, ya que es frecuente una excreción asintomática del virus por la orina.
8. Cistitis. Caso confirmado: identificación de CMV en una muestra de la mucosa vesical en un enfermo con manifestaciones de cistitis. La identificación de CMV en orina no es suficiente para establecer el diagnóstico.
9. Miocarditis. Caso confirmado: rasgos histológicos de miocarditis por citomegalovirus en la biopsia y la identificación de CMV en el tejido.
10. Pancreatitis. Caso confirmado: rasgos histológicos de infección por CMV y la identificación de CMV en el tejido.
Manejo diagnóstico
La selección de las pruebas diagnósticas depende del estado inmunológico del paciente y de la forma clínica de la enfermedad. En pacientes inmunodeprimidos los resultados de las pruebas de laboratorio deben interpretarse teniendo en cuenta los datos de la anamnesis y el estado clínico. En algunos pacientes sin enfermedad activa se detecta el ADN de CMV y el antígeno pp65. Los resultados negativos no descartan la enfermedad por CMV.
1. Personas sin inmunodeficiencias
1) Diagnóstico de mononucleosis infecciosa, diagnóstico de embarazadas: determinación de anticuerpos IgG e IgM específicos. La identificación de IgM específicos o un aumento del recuento de IgG específicos en >4 veces indica una infección reciente por CMV. En casos dudosos en embarazadas se debe determinar la avidez de los anticuerpos IgG específicos para evaluar si la infección se produjo antes de o durante el embarazo. Una alta avidez indica que la infección por CMV fue adquirida >20 semanas antes de la prueba. Las pruebas en embarazadas deben realizarse cuando en la ecografía se detectan anomalías fetales sugerentes de infección intrauterina y en mujeres con manifestaciones de mononucleosis infecciosa y/o hepatitis. No se recomienda el tamizaje rutinario en embarazadas.
2) Pacientes graves a causa de otras enfermedades: con mayor frecuencia, la enfermedad por CMV se asocia a la reactivación de la infección. Se debe determinar el ADN de CMV (en sangre/plasma, en caso de neumonía adicionalmente en LBA).
3) Donantes de órganos o células madre hematopoyéticas: determinar los IgG específicos para definir el estatus serológico. El resultado positivo indica una infección previa. El estatus serológico del donante y receptor frente al CMV es el principal predictor del riesgo de la enfermedad por CMV después del trasplante y determina las decisiones relativas a la prevención antiviral o al tratamiento profiláctico.
2. Personas inmunodeprimidas
1) Receptores de órganos o células madre hematopoyéticas
a) Antes del trasplante: determinación de IgG específicos para el establecimiento del estatus serológico. Un resultado positivo indica una infección previa.
b) Síndrome de CMV (solo receptores de trasplante de órganos sólidos): determinación del ADN de CMV en sangre/plasma o determinación del antígeno pp65 en sangre (no se debe determinar el antígeno pp65 en personas con neutropenia <1000/µl).
c) Enfermedad por CMV con afectación orgánica: cultivo del virus a partir de los tejidos/fluidos biológicos (LBA en neumonía, LCR en enfermedad por CMV con afectación del SNC), estudio histológico del tejido, ADN de CMV en sangre/plasma o determinación del antígeno pp65 en sangre (no se debe determinar el antígeno pp65 en personas con neutropenia <1000/µl). El resultado negativo de la determinación del ADN de CMV o del antígeno pp65 en sangre no descarta la enfermedad.
d) Monitorización (prevención de la infección, evaluación de la eficacia del tratamiento): determinación del ADN de CMV en sangre/plasma, determinación del antígeno pp65 en sangre. La magnitud de la viremia en la fase inicial de la infección y el ritmo al que se incrementa es útil para la identificación de las personas con riesgo de desarrollar la enfermedad por CMV (cuanto mayor sea la concentración inicial del virus, mayor será el riesgo de desarrollar la enfermedad).
En enfermos sometidos al tratamiento las pruebas deben repetirse ≥1 × semana, pero no más frecuentemente que cada 5 días. Ante la falta de respuesta al tratamiento se debe determinar la farmacorresistencia.
2) Personas infectadas por VIH
a) Determinación de anticuerpos anti-CMV en clase IgG e IgM tras diagnosticar la infección por VIH, antes de iniciar el tratamiento antirretroviral.
b) Diagnóstico de la enfermedad por CMV ante su sospecha: como en inmunodeprimidos por TPH o trasplante de órganos sólidos.
Diagnóstico diferencial
1. Mononucleosis infecciosa: infección por VEB, VIH, VHH-6, toxoplasmosis.
2. Colitis: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad injerto contra huésped en personas tras un alo-TPH.
3. Neumonía: neumonías de otra etiología.
TratamientoArriba
Tratamiento causal
1. Mononucleosis infecciosa: tratamiento exclusivamente sintomático.
2. Infección en embarazadas: no se aplica en casos asintomáticos o de curso leve cuando no hay peligro para la vida de mujer (no se ha confirmado la eficacia del tratamiento antiviral en la prevención de infecciones congénitas). En caso de diagnosticar infección del feto, el tratamiento con valganciclovir o con suero específico puede administrarse únicamente en el contexto de ensayos clínicos.
3. Tratamiento del síndrome de CMV y de enfermedad por CMV con afectación orgánica excepto retinitis
1) Tratamiento de elección: ganciclovir 5 mg/kg iv. cada 12 h o valganciclovir 900 mg VO cada 12 h
2) Tratamiento alternativo: foscarnet 90 mg/kg iv. cada 12 h, cidofovir 5 mg/kg iv. 1 × semana, maribavir 400 mg VO cada 12 h (registrado en EE. UU. para el tratamiento de la enfermedad por CMV resistente a otros virostáticos, no es eficaz frente al virus de herpes simple ni VVZ).
Infección del tracto digestivo: duración del tratamiento ≥3 semanas, hasta que se obtengan resultados negativos en las pruebas moleculares o del antígeno pp65 y hasta la resolución de los síntomas de la enfermedad.
Neumonía: duración del tratamiento ≥3 semanas, hasta obtener resultados negativos en las pruebas moleculares o del antígeno pp65 y hasta que se resuelvan los síntomas de la enfermedad. Además se puede considerar la administración de IGIV o de la inmunoglobulina específica anti-CMV en casos críticos de los pacientes tras un TPH.
Infección del SNC: el fármaco de elección es el ganciclovir, también se puede considerar el tratamiento combinado de ganciclovir con foscarnet, o la asociación de IGIV o inmunoglobulina anti-CMV (eficacia no comprobada). Duración del tratamiento: hasta la resolución de los síntomas clínicos y obtener resultados negativos del ADN de CMV en suero y LCR.
4. Retinitis
1) tratamiento de elección
a) lesiones que pueden provocar pérdida de la visión: inyecciones intravítreas (ganciclovir 2 mg o foscarnet 2,4 mg; 1-4 dosis administradas en 7-10 días) en combinación con valganciclovir 900 mg VO cada 12 h durante 14-21 días, a continuación cada 24 h
b) lesiones periféricas: valganciclovir 900 mg VO cada 12 h durante 14-21 días, a continuación cada 24 h
2) tratamiento alternativo
a) ganciclovir 5 mg/kg iv. cada 12 h durante 14-21 días, a continuación valganciclovir 900 mg VO cada 24 h
b) foscarnet 60 mg/kg iv. cada 8 h o 90 mg/kg iv. cada 12 h durante 14-21 días, a continuación 90-120 mg/kg iv. cada 24 h
c) cidofovir 5 mg/kg iv. 2 × semana, a continuación 5 mg/kg cada semana (para cada dosis necesaria la hidratación del enfermo con solución de NaCl al 0,9 % iv. y administrar probenecid VO).
5. Terapia anticipada (profiláctica): consiste en la administración de virostáticos en personas después del trasplante de órganos sólidos (eventualmente, en pacientes tratados con alemtuzumab o idelalizib), con marcadores de replicación de CMV sin síntomas clínicos de la enfermedad por CMV. El tratamiento tiene como objetivo la prevención de la progresión de la infección hacia la enfermedad por CMV. Incluye la monitorización de CMV en sangre en intervalos de tiempo regulares con el fin de detectar una replicación temprana del virus. Tras sobrepasar un determinado umbral de determinación de ADN de CMV se inicia el tratamiento antiviral, independientemente de la presencia de síntomas de la enfermedad. Hasta el momento no se ha determinado un punto de corte claro de la ADNemia de CMV para el inicio de la terapia anticipada (en caso del trasplante de órganos sólidos, algunos indican el valor límite de 4000 UI/ml, sin embargo, la AST recomienda que cada centro establezca sus propios umbrales de viremia necesarios para iniciar el tratamiento y evaluar su eficacia). El tiempo de monitorización es variable. La AST sugiere interrumpir la terapia anticipada en pacientes tras un trasplante de órganos sólidos en caso de una viremia <200 UI/ml (determinada mediante una prueba de alta sensibilidad) o tras conseguir resultados negativos en 2 pruebas consecutivas de menor sensibilidad.
6. Prevención secundaria En personas infectadas por VIH y tratadas por retinitis e infección del SNC por CMV se aplica la terapia a dosis de mantenimiento, la cual se continúa hasta conseguir un aumento del recuento de linfocitos CD4+ >100-150/µl que se prolonga ≥6 meses y una estabilización de las lesiones en el examen del fondo de ojo.
ComplicacionesArriba
1. Mononucleosis infecciosa: síndrome de fatiga crónica.
2. Colitis: perforación del intestino, sangrado.
3. Retinitis: ceguera.
4. Neumonía: insuficiencia respiratoria que requiere ventilación asistida.
5. Recidivas de la infección en inmunodeprimidos.
6. Las personas después de un trasplante de órganos sólidos o de TPH infectadas por CMV tienen un riesgo elevado de infecciones bacterianas, virales, fúngicas, síndrome linfoproliferativo postrasplante (SLPT), rechazo del trasplante, desarrollo de nefropatía crónica en el riñón trasplantado, fibrosis intersticial renal, atrofia tubular, desarrollo de una enfermedad vascular (p. ej. de esclerosis vascular del trasplante).
7. Síndrome de reconstitución inmune: especialmente en el caso de infección del SNC o retinitis en personas infectadas por VIH, tras asociar un tratamiento antirretroviral.
PronósticoArriba
El pronóstico en personas inmunocompetentes es bueno. Constituyen una excepción los enfermos críticos debido a otra enfermedad: en estos casos, la reactivación de CMV prolonga la hospitalización y aumenta la mortalidad.
En personas inmunodeprimidas tras TPH, una neumonía, o infección del tracto digestivo o del SNC se asocia a un alto riesgo de muerte no relacionada con la recidiva de la enfermedad de base. En personas tras TPH la mortalidad asociada a la infección por CMV es de un 10-75 %.
PrevenciónArriba
Métodos específicos
1. Vacuna preventiva: no hay.
2. Inmunoprofilaxis pasiva: inmunoglobulina anti-CMV específica o IGIV en grupos seleccionados de personas tras un trasplante de órganos sólidos o TPH.
3. Profilaxis farmacológica: valganciclovir, ganciclovir o letermovir en personas inmunodeprimidas, utilizada especialmente tras un trasplante de órgano sólido o TPH.
Métodos no específicos
1. Inmunodeprimidos y embarazadas seronegativas (no infectados por CMV)
1) en caso de transfusiones de componentes celulares de la sangre (concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas) en personas con inmunodeficiencias (también después del trasplante) y neonatos: utilizar preparados leucorreducidos o tras la inactivación de patógenos biológicos o provenientes de los donantes CMV(–)
2) alo-TPH: elegir un donante CMV(–)
3) utilizar el preservativo en contactos sexuales
4) recomendaciones higiénicas: informar sobre
a) un riesgo elevado de infección en caso de contactos frecuentes con niños (cuidados)
b) la importancia de la higiene de las manos y de no compartir cubiertos, tazas o botellas sin lavar
c) la necesidad de evitar el contacto con lágrimas o saliva al besar a los niños (p. ej. besar en la frente en vez de la mejilla), limpiar las superficies contaminadas con saliva, orina u otros fluidos fisiológicos.
2. Aislamiento de enfermos: no es necesario.
3. Equipo de protección personal: estándar.
Notificación obligatoria
No.
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