El parvovirus humano B19 causa eritema infeccioso y síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín (SPPGC). Según diversos autores, en los casos de infecciones epidémicas en niños el parvovirus frecuentemente puede ser responsable petequias generalizadas (principalmente en la piel de las extremidades, axilas e ingles), con un recuento de plaquetas normal.
EtiopatogeniaArriba
1. Agente etiológico: parvovirus humano B19 (familia Parvoviridae).
2. Patogenia: en el huésped causa viremia y se replica principalmente en las células progenitoras de los eritrocitos.
3. Reservorio y vías de transmisión: el ser humano es el único reservorio; la fuente de la infección es la persona enferma o infectada (más frecuentemente con inmunodeficiencia, debido a que mantienen una viremia elevada durante más tiempo). El virus se presenta en las secreciones respiratorias. La infección se transmite principalmente por gotitas, pero también a través de componentes sanguíneos, de productos hemoderivados (muy raramente), y a través de la placenta (infección del feto).
4. Período de incubación y de contagio: alta virulencia (hasta el 60 %), el virus se encuentra en las secreciones de las vías respiratorias. El período de incubación y de transmisibilidad pueden variar según las manifestaciones clínicas, en el caso del eritema infeccioso es de 4-14 días (a los 6-10 días después de la infección alcanza su máxima replicación viral, viremia e infectividad, las cuales duran ~5-7 días; el paciente puede ser asintomático o presentar síntomas paragripales); la viremia remite cuando aparece el exantema (el paciente deja de ser contagioso). En el síndrome pápulo-purpúrico en guantes y calcetín (SPPGC) los enfermos trasmiten la infección durante toda la fase exantemática, y en la crisis aplásica, antes de la manifestación clínica y ≥1 semana después de la aparición de los síntomas.
Cuadro clínicoArriba
La infección frecuentemente es asintomática (25 %) o su cuadro clínico se parece a una rinitis catarral leve (50 %). La infección sintomática cursa con eritema infeccioso o SPPGC.
1. Eritema infeccioso
1) Al principio presenta síntomas prodrómicos asociados a la viremia: inflamación de las vías respiratorias superiores (congestión nasal, faringitis, tos), fiebre, malestar general, cefaleas, mialgias, náuseas, diarrea. Estos síntomas remiten en unos días (4-14, normalmente <7 días). A los 2-12 días de la infección aparecen los anticuerpos específicos IgM.
2) Exantema (reacción de hipersensibilidad por complejos inmunes): se manifiesta después de 7-10 días desde el inicio de la enfermedad (cuando aparecen los anticuerpos específicos IgG). El exantema es el síntoma más característico de la infección que se presenta en la mayoría de los niños, pero en <50 % de los adultos. Al principio tiene forma de un eritema de color rojo claro, algo elevado, con los contornos bien marcados. Aparece en las mejillas y rodea la nariz y la zona labial. Después de 1-4 días en los brazos, tronco, nalgas y extremidades inferiores aparecen máculas y pápulas eritematosas, que se transforman en erupciones eritematosas confluentes parecidas a una red o a encajes (o a guirnaldas). Son especialmente visibles en las caras extensoras de las extremidades y del tronco. No afectan a la piel de la palma de la mano ni de la planta del pie. El exantema puede prolongarse, o ser recurrente, durante 1-3 semanas, incluso más (con un promedio de ~10 días). En adultos puede venir acompañado de prurito. Se puede intensificar con el esfuerzo físico o una alta temperatura corporal; este fenómeno no significa que la enfermedad se haya agudizado.
3) Artritis (reacción de hipersensibilidad por complejos inmunes): principalmente en adultos, más frecuentemente en mujeres (en niños en un ~10 % de los casos); puede acompañar al exantema o ser la única manifestación de la infección. Predomina el dolor (en un 77 % de las personas >20 años de edad) y menos frecuentemente un edema (en un 57 % de las personas >20 años de edad) de varias articulaciones. Es más frecuente en las pequeñas articulaciones de la mano (interfalángicas), de la muñeca, codo, rodilla o tobillo. La artritis aparece de manera simétrica, remite espontáneamente (habitualmente en 3 semanas, a veces en varios meses) y no deja secuelas en las articulaciones.
2. Síndrome papulopurpúrico en guantes y calcetín
1) Al principio presenta síntomas prodrómicos (de curso benigno): fiebre, anorexia, dolor articular.
2) Exantema y erupciones cutáneas: durante la viremia y durante la fase prodrómica aparecen edema doloroso y eritema en ambas manos y en pies con erupciones cutáneas tipo equimosis y púrpura hemorrágica. La erupción puede afectar también a los dorsos de manos y pies, hasta el límite de la muñeca y del tobillo; frecuentemente hay ardor y prurito. El exantema suele remitir en 1-3 semanas.
3) Erupciones en la mucosa oral: erosiones, vesículas, edema labial, equimosis en el paladar duro, en la mucosa de la faringe y de la lengua; las lesiones pueden acompañar a las lesiones cutáneas. Remiten espontáneamente después de 7-14 días. Pueden asemejarse a las manchas de Koplik típicas del sarampión.
3. Anemia crónica: causada por una respuesta humoral insuficiente (o su falta) que no llega a neutralizar el virus. Aparece en personas con inmunodeficiencia (inmunodeficiencias primarias, enfermedades neoplásicas, infección por VIH, receptores de trasplantes y otras causas de inmunosupresión) a consecuencia de la infección crónica de las células progenitoras del sistema eritropoyético. Aparte de la aplasia eritroblástica también puede aparecer pancitopenia.
4. Crisis aplásica: puede afectar a los pacientes con hematopoyesis intensificada (anemias hemolíticas congénitas, anemias autoinmunes, hemorragias masivas, pacientes sometidos a trasplante renal o de células hematopoyéticas). La replicación intensa del virus produce destrucción de las células hematopoyéticas y, en consecuencia, disminución de la producción de eritrocitos, y aumento de su degradación, ocasionando una marcada reducción de la concentración de hemoglobina. Cursa con síntomas de anemia grave. A diferencia de la crisis hemolítica no se detectan reticulocitos (aparecen después de 7-10 días, tras la aparición de anticuerpos anti B19 en la sangre). Normalmente no se produce exantema.
5. Hepatitis: en un ~4 % de los infectados remite espontáneamente.
6. Otras manifestaciones poco frecuentes: necrosis de médula ósea, síndrome mielodisplásico, leucocitopenia, linfohistiocitosis hemofagocítica, exantema atípico, anomalías neurológicas (neuritis craneal, encefalitis), autoinmunización.
DiagnósticoArriba
Las exploraciones complementarias habitualmente no son necesarias. En caso de necesidad de confirmación diagnóstica de la infección:
1) en pacientes inmunocompetentes: resultado positivo de la prueba serológica; la detección de los anticuerpos específicos IgM (anti-VP2) en el suero demuestra una infección actual o reciente (son detectables por ~3 meses); los anticuerpos específicos IgG aparecen en la 2.ª semana desde la infección y se mantienen durante varios años (demuestran que ha habido una infección); la baja avidez confirma una infección reciente;
2) en pacientes inmunodeprimidos (el resultado de la prueba serológica es por lo general falsamente negativo) o en caso de crisis aplásica: detección del ADN del parvovirus B19 en la sangre (con el método PCR);
3) en enfermos con encefalopatía se puede detectar el ADN del virus en el líquido cefalorraquídeo (interpretación junto con los resultados de las pruebas serológicas).
Dificultades en la interpretación de los resultados de las pruebas:
1) el examen de anticuerpos específicos IgM puede dar un resultado falso positivo en enfermos con factor reumatoide, anticuerpos antinucleares o anticuerpos IgM anti-VEB (reacción cruzada)
2) el ADN del virus puede detectarse durante varios meses después de la infección (índice de replicación bajo), por lo que este examen no es definitivo en el diagnóstico de la infección aguda. Los convalecientes inmunocompetentes con ADN del virus detectable no contagian.
Análisis de la médula ósea: hipoplasia medular con presencia de los característicos pronormoblastos gigantes.
Diagnóstico diferencial
1. Eritema infeccioso: otros exantemas víricos (ecovirus 12, rubéola, sarampión, infección por enterovirus o adenovirus) o bacterianos (escarlatina), eritema multiforme, conectivopatías con presencia de artritis y vasculitis, reacciones alérgicas a los fármacos (entre ellas la enfermedad del suero).
2. SPPGC: trombocitopenia, vasculitis mediada por IgA (previamente llamada púrpura de Schönlein-Henoch), "enfermedad de manos, pies y boca" (infección por virus Coxsackie o enterovirus), mononucleosis infecciosa, citomegalia, infección por el virus del herpes humano 6 (VHH-6), hepatitis B, sífilis secundaria, rikettsiosis, erliquiosis.
3. Anemia crónica y crisis aplásica →Anemia aplásica.
TratamientoArriba
Tratamiento causal
No existe. En caso de una infección crónica en enfermos inmunodeprimidos (anemia crónica) se administran los preparados de la IGIV; la dosificación estándar no ha sido definida, se recomienda 1-1,5 g/kg durante 3 días o 400 mg/kg durante 5-10 días. Es controvertida la administración de IGIV en personas inmunocompetentes con artritis. En enfermos durante el tratamiento inmunosupresor se debe considerar su reducción.
Tratamiento sintomático
En caso de necesidad administrar antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno), AINE (reducen el dolor articular). En la infección por VIH → tratamiento antirretroviral e IGIV. En crisis aplásicas y anemia crónica → transfusiones de concentrado de hematíes e IGIV.
ObservaciónArriba
Indicada en pacientes inmunodeprimidos y en las personas con una hemólisis crónica (hay que vigilar que no desarrolla anemia grave).
En embarazadas que han tenido contacto con el enfermo está indicada la prueba serológica de IgG: la falta de IgG demuestra una susceptibilidad a la infección (pero el riesgo de infección del feto es bajo). Repetir la prueba cada 2-4 semanas. La detección de la fase aguda de la infección (IgM) en embarazadas es una indicación para hacer la ecografía 1-2 × semana durante 10-12 semanas (hidropesía fetal).
ComplicacionesArriba
Anemia transitoria y reticulocitopenia (en personas sanas es rara, suele ser asintomática); eritema multiforme; anemia grave con hidropesía fetal (la causa más frecuente del edema generalizado no inmunológico del feto), aborto espontáneo o incluso muerte fetal: el riesgo es más alto durante la infección aguda (viremia) de las mujeres en el 2.º trimestre del embarazo, especialmente entre la 20.a y 28.a semana, el riesgo de transmisión a través de la placenta es de un ~30 %, el riesgo de pérdida del feto debido a la infección es de un 8-10 %; raramente: miocarditis, vasculitis, glomerulonefritis, encefalitis, trombocitopenia inmune primaria.
PronósticoArriba
En enfermos sin factores de riesgo el curso de la infección es benigno, la enfermedad remite espontáneamente sin complicaciones. El exantema puede volver a aparecer incluso durante varios meses; la artritis persiste hasta varios meses, en casos excepcionales hasta unos años. En personas inmunocompetentes una vez contraída la enfermedad dejará una inmunidad de larga duración. El riesgo de infección crónica concierne a los pacientes inmunodeprimidos.
PrevenciónArriba
Métodos específicos
Vacuna preventiva: no hay.
Métodos no específicos
1. Aislamiento de los enfermos: especialmente durante la crisis aplásica o en caso de pacientes inmunodeprimidos, cuya capacidad de contagio se mantiene durante mucho tiempo; después de la manifestación del exantema el infectado no contagia a los demás. Las embarazadas deben evitar el contacto con enfermos que presentan una replicación crónica del virus (pacientes inmunodeprimidos, infectados por el parvovirus B19 y con presencia de la crisis aplásica).
2. Notificación obligatoria: no.
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