Cisticercosis

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: tenia porcina Taenia solium. Las formas larvarias (oncosferas) eclosionan desde los huevos que previamente han sido ingeridos, penetran en el torrente sanguíneo y se asientan en los órganos internos, especialmente en el encéfalo, y menos frecuentemente en el globo ocular, músculos y en el tejido subcutáneo, formando, al cabo de varias semanas, cisticercos (que alcanzan el diámetro de 1-2 cm). Los cisticercos vivos pueden sobrevivir muchos años en los tejidos, sufriendo calcificación lenta y finalmente atrofia.

2. Reservorio y vía de transmisión: el hospedador definitivo de la tenia es el ser humano. La cisticercosis se desarrolla tras la ingesta del alimento contaminado con huevos de las proglótidas maduras, excretadas con heces de otro o del mismo hospedador (autoinfestación, una secuela de teniasis que puede entrañar riesgo vital).

3. Factores de riesgo: infección por la forma madura de T. solium (riesgo de autoinfección), personal de laboratorio (los segmentos de T. solium son un material biológico altamente contagioso), viajes a los países endémicos (p. ej. México, Ecuador, Perú, Bolivia, India, Bali).

4. Período de incubación y transmisión: entre varios meses y más de diez años. El enfermo con cisticercosis no contagia a las personas de su alrededor, a no ser que sea el hospedador de la forma adulta de la tenia.

EpidemiologíaArriba

La cisticercosis es endémica en muchos países de América Latina, Asia y África.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Depende de la localización de los cisticercos (más frecuentemente el cerebro y el ojo).

1. Neurocisticercosis (la forma más frecuente): los cisticercos se localizan predominantemente en la superficie de la corteza cerebral, en la base del cerebro, en los ventrículos o la sustancia blanca, provocando lesiones inflamatorias locales acompañadas de edema. En ~50 % de los casos cursa de manera asintomática. En los demás casos los síntomas y signos son los típicos de un tumor cerebral (en función de la localización): crisis epilépticas (p. ej. convulsiones), alteración de la conciencia, signos y síntomas del aumento de la presión intracraneal, hidrocefalia, cambios en comportamiento (trastornos de la personalidad, alteraciones emocionales), trastornos mentales (lentitud mental, trastornos delusivos, amnesia, demencia) y otros síntomas y signos de la lesión focal del SNC (ataxia, disartria). En los casos poco frecuentes de localización medular se presentan alteraciones motoras diversas (parálisis, paresias) y de la sensibilidad, incluso hasta un cuadro clínico de mielitis transversa. El pronóstico es malo (alto riesgo de secuelas neurológicas tardías y permanentes en función de la localización).

2. Cisticercosis ocular: los cisticercos se instalan sobre todo en el espacio subretiniano, en el vítreo o en la cámara anterior. Predominan alteraciones visuales diversas como efecto de lesiones inflamatorias y compresivas extensas.

3. Cisticercosis de los músculos esqueléticos: calcificaciones múltiples (a veces palpables) o signos de pseudohipertrofia muscular. No suele causar síntomas.

4. Cisticercosis subcutánea: múltiples nódulos subcutáneos palpables.

5. Localizaciones raras: miocardio, tiroides, pulmones, cavidad peritoneal. Los cisticercos provocan inflamación local, aunque normalmente sin síntomas acompañantes.

DiagnósticoArriba

Ayudan los datos de la estadía en la zona endémica; la falta de información sobre antecedentes de teniasis o de costumbre de ingerir la carne de cerdo cruda o insuficientemente cocinada no tiene importancia diagnóstica.

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas (ELISA, confirmación mediante Western blot): sirven para confirmar el diagnóstico. Se detectan anticuerpos séricos específicos IgG (o en el LCR en la neurocisticercosis). El resultado puede ser negativo en casos de baja carga parasitaria o formas calcificadas o atróficas.

2) Examen histológico de muestra tisular: detección de escólex, ganchos y fragmentos de la pared del parásito.

3) detección de la coexistencia de una forma adulta de T. solium en el intestino delgado (análisis microscópico de las proglótidas maduras).

2. Otras

1) Hemograma de sangre periférica: eosinofilia (reacción a los anticuerpos liberados por el parásito, no aparece en todos los casos).

2) Pruebas de imagen (TC, RMN, eventualmente ecografía): un cuadro clínico característico (→fig. 18.4-14) hace sospechar la enfermedad. Se observan lesiones focales, múltiples de tamaño y densidad/ecogenicidad variables (desde hipodensos/ecogénicos hasta completamente calcificadas), dependiendo de la etapa de desarrollo y de la viabilidad de los cisticercos. En los países no endémicos las lesiones focales pueden ser solitarias. Los cisticercos calcificados de T. solium en el encéfalo y músculos se pueden observar en radiografía.

3) Examen del LCR: en la neurocisticercosis se observa pleocitosis con predominio de linfocitos (algunas veces eosinófilos), alta concentración de proteínas e inmunoglobulinas, concentración disminuida de glucosa.

4) Exploración oftalmológica: necesaria en cada caso para descartar compromiso ocular.

Diagnóstico diferencial

Depende de la localización de cisticercos: neoplasias primarias y metastásicas (linfomas incluidos), malformaciones vasculares, tuberculosis, micosis sistémica, equinococosis unilocular o multilocular, toxoplasmosis, abscesos cerebrales.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

Conservador (antiparasitarios) o quirúrgico, en función de la localización y número de cisticercos.

1. Tratamiento antiparasitario: indicado en casos sintomáticos de cisticercosis activa, contraindicado en cisticercosis ocular y del sistema ventricular del cerebro.

1) albendazol VO 7,5 mg/kg cada 12 h durante 10-14 días o más tiempo

2) alternativamente prazicuantel VO 40 mg/kg en 3 dosis divididas, cada 8 h durante 10-14 días.

De acuerdo con las guías de la IDSA, en casos de neurocisticercosis se prefiere el tratamiento combinado de albendazol y prazicuantel, cuando hay >2 cisticercos.

Cuando no hay condiciones para una terapia prolongada y observación del enfermo o existen dudas si el enfermo se presentará en la visita de control, se debe considerar la farmacoterapia de 1 día con 75 mg/kg/d (3 dosis de 25 mg/kg cada 2 h; la eficacia de ambos esquemas es probablemente similar).

Dependiendo de la intensidad de la invasión y de la localización de las formas larvarias de la tenia, puede estar indicado seguir con el tratamiento incluso hasta 30 días o repetir el ciclo de tratamiento antiparasitario después de unos meses. El tratamiento eficaz de la teniasis por T. solium previene el desarrollo secundario de cisticercosis por autoinvasión.

Los fármacos antiparasitarios pueden empeorar los síntomas, por lo que en caso de neurocisticercosis se debe iniciar el tratamiento en el hospital y administrar glucocorticoides (→Tratamiento sintomático). Posponer la decisión sobre iniciar la terapia en caso de hidrocefalia y edema cerebral. Debido al riesgo de edema cerebral, no administrar los fármacos antiparasitarios cuando los cisticercos se encuentran en el globo ocular y cerca de los ventrículos del cerebro, y también cuando se encuentran en grandes cantidades en el SNC (varias decenas de cambios focales o más). Según las guías de la IDSA, la decisión sobre el tratamiento de enfermos con cisticercosis de la médula espinal debe tomarse de manera individual, teniendo en cuenta los síntomas y signos, la localización de las lesiones y la experiencia en el tratamiento quirúrgico de cisticercosis, entre otros.

En caso de cisticercos únicos, cisticercos en fase de degeneración (imagen característica de lesiones hiperdensas en TC/RMN) o muertos (calcificados), considerar omitir el tratamiento antiparasitario (gran probabilidad de ineficacia e incluso de agudización de los síntomas, agravamiento de la respuesta inflamatoria y de las manifestaciones neurológicas tras la lisis del parásito). El tratamiento debe realizarse en un centro especializado. Los enfermos tratados con albendazol durante >14 días se deben monitorizar para detectar signos de hepatotoxicidad y leucopenia.

2. Tratamiento quirúrgico: indicado en casos de cisticercos únicos localizados en los ventrículos o en la base del cerebro (no responden a los fármacos antiparasitarios), en cisticercosis de la médula espinal y del globo ocular (el tratamiento antiparasitario está contraindicado por el riesgo de complicaciones tras la lisis del parásito). Se realiza la resección de la lesión o la enucleación del glóbulo ocular. En caso de hidrocefalia interna es necesaria la colocación de una derivación ventriculoperitoneal (válvula).

Tratamiento sintomático

1. Glucocorticoides: se deben administrar para limitar la respuesta inflamatoria a los parásitos moribundos por la acción de los fármacos en casos con edema importante e infiltrados celulares. No hay esquemas de tratamiento establecidos. Algunos expertos proponen la administración de dexametasona IM 10-20 mg/d dividida en 2-4 dosis durante los primeros 4 días del tratamiento antiparasitario o prednisona VO 50 mg 3 × semana durante el tratamiento prolongado.

2. Tratamiento antiepiléptico y disminución de la presión intracraneal →Accidente cerebrovascular: administrar en neurocisticercosis complicada en enfermos con convulsiones y aumento de la presión intracraneal.

ObservaciónArriba

Vigilancia regular de la concentración de los anticuerpos específicos en el suero cada 6 meses, de eosinofilia absoluta y relativa durante el uso de los fármacos antiparasitarios y RMN de cabeza con el fin de controlar la eficacia del tratamiento (la frecuencia del examen es según el número de cisticercos y su localización, el riesgo de desarrollo de edema y aumento de la presión intracraneal).

ComplicacionesArriba

Dependen de la localización de cisticercos:

1) epilepsia, hidrocefalia, aumento de la presión intracraneal

2) desprendimiento de retina.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay.

Métodos no específicos

1. Seguimiento de las normas básicas de higiene de las manos.

2. Diagnóstico y tratamiento precoz de teniasis en humanos (→Teniasis.)

3. Control veterinario y tratamiento térmico adecuado de la carne de cerdo.

4. Notificación obligatoria: sí.