Infección por VIH y sida

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: VIH, un retrovirus que tiene afinidad por las células que poseen receptor CD4 (linfocitos T-colaboradores, macrófagos, monocitos, células dendríticas).

2. Patogenia: la infección afecta principalmente a los macrófagos y los linfocitos T activados. El rasgo característico de la infección primaria por VIH es una elevada viremia, reducción transitoria del recuento de linfocitos T CD4+ en sangre periférica, y en la mayoría de los casos síntomas de enfermedad retroviral aguda. La infección crónica se caracteriza por una activación inmunológica persistente y una reducción gradual del recuento de linfocitos CD4+. Durante muchos años la infección tiene un curso clínico asintomático, aunque la replicación de VIH continúa en órganos linfáticos periféricos, causando una disminución gradual de su microambiente. A medida que progresa la infección, se produce la alteración de la homeostasis inmunológica. Además de comprometer la respuesta inmune, el VIH estimula el sistema inmunológico afectando la función de distintos órganos y tejidos (riñones, hígado) y participa en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares y de los trastornos cognitivos.

3. Reservorio y vía de transmisión: seres humanos. La fuente de infección es la persona infectada por VIH y la infección se transmite por sangre, contactos sexuales y en el período perinatal (transmisión vertical o por la leche materna).

4. Factores de riesgo: conductas sexuales arriesgadas (es decir, sin preservativo) con una pareja sexual infectada y no tratada o con una persona de estado serológico incierto, inyección de sustancias psicoactivas o de esteroides anabólicos compartiendo jeringas y/o agujas, así como uso de drogas por vía intranasal mediante el uso compartido de billetes o pajitas contaminadas; parto, si la mujer desconoce la infección por VIH y no toma fármacos; punción o corte con un objeto punzante (aguja, bisturí) contaminado con la sangre de la persona infectada por VIH.

5. Período de incubación y transmisibilidad. Síndrome retroviral agudo: 1-8 semanas. El sida, en personas sin tratamiento antirretroviral, tarda en desarrollarse 1,5-15 años (con un promedio de 8-10 años) desde la infección. La persona infectada puede transmitir el VIH desde los primeros días de adquirida la infección.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El curso de la infección por VIH presenta varias fases definidas por las manifestaciones clínicas (categorías A-C) y el estado inmunológico (recuento de linfocitos CD4+) →tabla 19.7-1.

1. Síndrome retroviral agudo (SRA; categoría clínica A): es la fase temprana de la infección con un cuadro clínico que recuerda a la mononucleosis infecciosa. Frecuentemente es oligosintomático (con solo febrícula durante unos días). Los síntomas se mantienen 2 semanas en promedio. Sospechar un SRA en caso de:

1) historia de conducta sexual arriesgada o exposición sanguínea en las semanas previas

2) síndromes mononucleósicos en adultos

3) desarrollo de otras enfermedades de transmisión sexual o antecedentes de alguna de estas enfermedades (sífilis, gonorrea, etc.).

2. Fase asintomática (categoría clínica A): se inicia después de la fase de viremia primaria, a consecuencia del establecimiento de un equilibrio relativo entre la replicación del VIH y la respuesta inmunológica a la infección. En las personas sin tratamiento antirretroviral dura entre 1,5 y 15 años.

3. Linfadenopatía generalizada persistente (LGP; categoría clínica A): se presenta en un gran porcentaje de los casos en la etapa final de la fase asintomática (antes de la manifestación del sida).

1) Adenopatías mayores de 1 cm en ≥2 regiones, sin incluir las adenopatías inguinales, que persisten por más de 3 meses (criterio diagnóstico).

2) Sensación de fatiga crónica, cefalea, esplenomegalia (~30 %), frecuentes infecciones en la piel, vías respiratorias y tracto digestivo causadas por microorganismos no oportunistas.

4. Fase sintomática (categoría clínica B; no A y no C): se presentan infecciones oportunistas a consecuencia de la disminución del recuento de linfocitos CD4+ (→tabla 19.7-2), habitualmente de curso relativamente benigno. Se presentan: herpes zóster que afecta >1 dermatoma o herpes zóster recurrente; angiomatosis bacilar (lesiones cutáneas eritematosas y verrugosas, que recuerdan al sarcoma de Kaposi, causadas por Bartonella henselae); leucoplasia oral vellosa (lesiones que recuerdan a la candidiasis oral, especialmente en el borde lateral de la lengua); candidiasis orofaríngea o vulvovaginal (persistente, recurrente o resistente al tratamiento); displasia epitelial de cérvix uterino y carcinoma in situ de cérvix uterino (infección por VPH); fiebre persistente >1 mes; diarrea crónica >1 mes; trombocitopenia sintomática; listeriosis; neuropatía periférica; enfermedad inflamatoria pélvica.

5. Sida establecido (categoría clínica C): se caracteriza por las denominadas enfermedades definitorias de sida (infecciones y neoplasias oportunistas →tabla 19.7-2) que permiten diagnosticar el sida incluso sin realizar pruebas serológicas. Para clasificar a los enfermos en esta categoría es necesario confirmar la presencia de anticuerpos anti-VIH. Sin tratamiento antirretroviral el enfermo con sida fallece por infecciones o neoplasias oportunistas.

DiagnósticoArriba

El paciente tiene que dar su consentimiento para someterse a pruebas diagnósticas y tiene derecho a que se realicen de forma anónima, independiente del centro en el que se realiza el examen.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Las pruebas del VIH en Chile deben ser solicitadas con consejería y consentimiento firmado. En Argentina se está migrando a un modelo de opt-out, es decir, que el paciente tiene que manifestar que no desea hacerse el test. Incluso hay sitios de testeo con métodos rápidos donde con el consentimiento del paciente no es necesaria la presencia de un profesional para la consejería preprueba. 

La consejería pre- y posprueba es obligatoria. Tiene como objetivo:

1) determinar la fecha de la última exposición potencial a la infección

2) determinar el círculo de personas que también debe someterse al examen

3) reducir el estrés del paciente

4) comentar los métodos profilácticos que han de implementarse durante la espera del resultado de la prueba y, dependiendo del mismo, tras recibirlo. Dicha consulta debe ser realizada por el médico que solicita la prueba.

Si el médico realiza diagnóstico diferencial de los síntomas que sugieren una inmunodeficiencia (y la prueba del VIH es un componente del proceso diagnóstico), es suficiente el consentimiento tácito del paciente (aceptación de los procedimientos realizados por el médico). No obstante, siempre que el paciente lo solicite, el médico está obligado a informarle sobre el objetivo de las pruebas diagnósticas realizadas. En cualquier otro caso, es necesario obtener el consentimiento expreso del paciente para realizar la prueba.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas serológicas (método principal de tamizaje): detección de anticuerpos anti-VIH en el suero y/o antígeno p24 (ELISA o EIA). Las pruebas de IV generación permiten la detección de anticuerpos anti-VIH a las 3-12 semanas desde la infección, y el antígeno p24 ya a las 2-3 semanas desde la infección. Debido a la amplia disponibilidad de pruebas de IV generación, la importancia clínica de las pruebas de III generación (que detectan solo anticuerpos anti-VIH) en la actualidad se limita a casos de pruebas de detección rápida (en casetes o tiras). El resultado de dicho examen con muestra de sangre capilar toma unos 5-30 min. No se recomienda utilizar las pruebas de laboratorio de III generación para el tamizaje.

Los resultados negativos del tamizaje no requieren verificación y pueden comunicarse al paciente que debe ser informado que la prueba debe repetirse después del período de ventana serológica, es decir, a las 6 semanas desde la situación que pudo haberse asociado al riesgo de infección.

El resultado positivo del tamizaje requiere un test confirmatorio (p. ej. con el método Western blot o ARN del VIH). El diagnóstico de casos dudosos requiere consulta con un especialista.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile las serologías positivas para VIH deben confirmarse en el laboratorio nacional de referencia.

La prueba serológica de detección de anticuerpos anti-VIH y de la proteína 24 (anti-VIH/p24) debe recomendarse a la pareja sexual/las parejas sexuales del paciente con sospecha de infección por VIH, sobre todo en casos de enfermedad retroviral aguda, ya que es el momento de mayor riesgo de transmisión.

Hay que considerar serología para VIH en el diagnóstico diferencial de cualquier enfermedad de causa no conocida, curso atípico, refractaria o recurrente. Situaciones clínicas particulares en las que se recomienda determinar los anticuerpos anti-VIH: diagnóstico de enfermedades que sugieren sida, fiebre de etiología desconocida, sífilis, molusco contagioso, herpes simple genital, verrugas genitales, linfogranuloma venéreo y otros síntomas causados por Chlamydia trachomatis, infección por VHB, VHC o VHA, neumonía que no responde al tratamiento con antibióticos, meningitis aséptica, lesiones focales del SNC (absceso, tumor, desmielinización), síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa, encefalopatía de etiología desconocida, demencia progresiva en personas <60 años, neumonía intersticial, cáncer de ano, cáncer de cérvix uterino, displasia del cérvix uterino de grado superior a 2.º, displasia de la mucosa vaginal, candidiasis recurrente vaginal o vulvovaginal, infección por VPH y otras infecciones de transmisión sexual, cáncer de pulmón, seminoma, tumor de cabeza y de cuello, linfoma de Hodgkin, enfermedad de Castleman, anemia, trombocitopenia, neutropenia, linfopenia y pancitopenia de origen desconocido, pérdida de peso de etiología desconocida, candidiasis esofágica u oral, diarrea crónica de etiología desconocida, colitis de etiología desconocida, síndrome consuntivo de origen desconocido, retinitis por virus del herpes simple o VVZ, infección por Toxoplasma gondii, retinopatía de etiología desconocida, glomérulo- y tubulopatías renales de etiología desconocida, dermatitis seborreica, psoriasis sin antecedentes familiares, herpes zóster (recurrente, extenso). Las pruebas están indicadas también durante el embarazo (incluidas las parejas de las embarazadas).

2. Pruebas de detección viral (detección de ARN del VIH en el suero con el método RT-PCR [pruebas cuantitativas]): diagnóstico de la infección en personas seronegativas con sospecha de SRA, en neonatos de madres infectadas por VIH sometidos a prevención farmacológica periparto o verificación de los resultados indeterminados de las pruebas serológicas. Detección cuantitativa (número de copias de ARN del VIH/ml): para evaluar el pronóstico y monitorizar la eficacia del tratamiento antirretroviral.

3. Evaluación del recuento de linfocitos T CD4+ y de la proporción CD4+/CD8+ (normalmente <1): para evaluar el pronóstico y la progresión de la infección por VIH.

Criterios diagnósticos

Infección por VIH confirmada →fig. 19.7-1 y criterios clínicos e inmunológicos que definen el estadio de la infección →tabla 19.7-1. En la fase temprana de la infección primaria por VIH los resultados de las pruebas serológicas de tamizaje y de confirmación (anticuerpos anti-VIH) pueden ser negativas o indeterminadas, por lo que es necesario detectar el ARN del VIH en el suero. Si no se dispone de test diagnóstico para la carga viral VIH, es necesario detectar el antígeno p24 (un resultado negativo no excluiría la fase aguda de la infección).

Es muy recomendable realizar pruebas en las parejas sexuales del paciente VIH-positivo y/o con sospecha de SRA.

TratamientoArriba

1. Terapia antirretroviral combinada (TARV combinada): combinación de varios fármacos de actividad sinérgica que bloquean la replicación del VIH. La terapia permite restablecer por lo menos parcialmente la función del sistema inmune (aumento del recuento de linfocitos T CD4, a veces incluso hasta valores normales). La terapia, si bien no posibilita la curación de la infección por VIH (erradicación), reduce el riesgo de transmisión de la infección. Se administra de manera crónica para mantener la supresión de la replicación del VIH el mayor tiempo posible.

2. Indicaciones: todas las personas infectadas por VIH, independientemente del recuento de linfocitos T CD4+.

3. Grupos de fármacos usados en la TARV combinada:

1) inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósidos/nucleótidos (ITIN): abacavir, emtricitabina, lamivudina, tenofovir (alafenamida de tenofovir [TAF] y disoproxilo de tenofovir [TDF]), zidovudina

2) inhibidores de la transcriptasa reversa no análogos de los nucleósidos (ITINN): efavirenz, etravirina, nevirapina, rilpivirina, doravirina

3) inhibidores de la proteasa (IP): atazanavir, darunavir, lopinavir

4) inhibidores de la integrasa (INSTI): raltegravir, elvitegravir, dolutegravir, bictegravir, cabotegravir

5) inhibidores de la fusión: enfuvirtida, maraviroc, fostemsavir, ibalizumab

Combinaciones recomendadas para iniciar la TARV en personas sin tratamiento antirretroviral previo: 2 ITIN + INSTI (una combinación de fármacos registrada)

1 ITIN + INSTI (lamivudina/dolutegravir)

2 ITIN + ITINN

2 ITIN + IP (potenciado con dosis baja de ritonavir o cobicistat).

Se recomienda elegir coformulaciones de un comprimido.

PronósticoArriba

Gracias a la TARV combinada se ha conseguido disminuir la mortalidad en un porcentaje significativo y se ha retrasado de forma importante el tiempo hasta desarrollar el sida. Se considera que la persona infectada por VIH que inicia la TARV combinada en el momento adecuado podría disfrutar de una esperanza de vida similar a los no infectados por el VIH.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Prevención posexposición →Manejo posexposición de las infecciones víricas de transmisión hematógena.

2. Profilaxis preexposición (preexposure prophylaxis, PrEP): se basa en la administración diaria (1 comprimido cada 24 h) o según demanda (2 comprimidos a ≥2 h antes de la relación sexual y 1 comprimido a las 24 y 48 h después) de tenofovir y emtricitabina. Su máxima eficacia se ha demostrado en los HSH (disminución de nuevas infecciones >99 %). Proponerla a los pacientes con riesgo elevado de infección por VIH, incluidas las personas que mantienen contactos sexuales con desconocidos o con pareja VIH(+) con viremia detectable, usuarios de sustancias psicoactivas, personas que  en el último año recibieron un diagnóstico de otras enfermedades de transmisión sexual o que utilizaron prevención posexposición.

La PrEP debe ser utilizada en contexto de un programa con control períodico tanto de la infección por VIH, como de otras ETS, e insistiendo a los participantes del mismo que utilicen otras medidas profilácticas (preservativos) que al mismo tiempo disminuyen el riesgo de contraer distintas ETS.

3. Tratamiento de la pareja infectada: en personas VIH(+) que reciben tratamiento antirretroviral y con el número de copias de ARN del VIH <200/ml no se observa transmisión del virus a las personas seronegativas durante relaciones sexuales. Por esta razón, el tratamiento antirretroviral eficaz del mayor número posible de personas infectadas es, junto a la generalización de las pruebas diagnósticas con el fin de detectar el mayor número posible de infecciones, la manera más eficaz para limitar la pandemia del VIH.  

4. Prevención de la transmisión vertical (madre-hijo): la serología en el 3.er trimestre es una recomendación aceptada en las guías. Estas pruebas tienen como objetivo detectar cuanto antes la infección por VIH e iniciar el tratamiento de la embarazada, de tal manera que en la semana 34-36 del embarazo el ARN del VIH sea indetectable (eficacia plena del tratamiento). En tal situación, el riesgo de transmisión del VIH de madre a feto es casi nulo. Entonces, la profilaxis perinatal es la más sencilla y consiste únicamente en administrar azidotimidina al recién nacido durante 28 días. No es necesario realizar cesárea planificada. En caso de carga viral del VIH detectable en la semana 34-36 del embarazo, es necesario consultar con un especialista para determinar la vía de finalización del embarazo y los métodos de profilaxis farmacológica. El tamizaje para la detección del VIH y otras infecciones de transmisión sexual debe incluir también a las parejas de las embarazadas.

Métodos inespecíficos

Evitar exposición a factores de riesgo de infección por VIH. Prevención de la infección por VIH:

1) usar preservativos

2) evitar conductas sexuales de riesgo

3) limitar el número de parejas sexuales

4) realizar la prueba de detección del VIH (y otras infecciones de transmisión sexual) antes de iniciar relaciones sexuales y cada 3 meses en casos de alto riesgo de infección

5) utilizar programas de cambio de jeringas, agujas y equipos adicionales

6) realizar tratamiento de sustitución en caso de adicción a opioides, u obtener una derivación a centros de tratamiento de adicciones.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Los programas de cambio de jeringas, agujas y equipos adicionales no existen en Argentina ni en Chile.

TABLAS Y FIGURAS Arriba

Fig. 19.7-1. Algoritmo de diagnóstico serológico de la infección por VIH