Manejo posexposición de las infecciones víricas de transmisión hematógena

Los agentes etiológicos más importantes de las infecciones de transmisión hematógena: VHB, VHC, VIH.

Valoración del riesgo de infecciónArriba

El riesgo de la infección como resultado de la exposición depende del tipo de exposición, tipo de material biológico potencialmente infeccioso, susceptibilidad de la persona expuesta, agente etiológico y estatus del paciente fuente de exposición (infectado vs. no infectado, nivel de infectividad).

1. Exposición (evento que crea el riesgo de la transmisión del virus):

1) lesión en la piel por un objeto punzante o cortante (aguja, bisturí, etc.)

2) contacto de las membranas mucosas (conjuntivas, cavidad oral) o de la piel lesionada (grietas, abrasiones, lesiones inflamatorias, heridas) con el material potencialmente infeccioso como sangre, fluidos, tejidos o secreciones corporales del paciente (el riesgo es mínimo cuando la piel se encuentra intacta)

3) cualquier contacto directo con un gran número de partículas de VHB, VHC o VIH en laboratorios de investigación

4) mordedura humana (la fuente de infección puede ser tanto la persona mordida como la que muerde), muy poco frecuente.

2. Material infectante: material biológico que contiene partículas infecciosas en la cantidad mínima necesaria para la transmisión de la infección y de la cual se ha descrito la posibilidad de infección. El mayor riesgo de infección por VHB, VHC y VIH está relacionado con la sangre. Otros materiales infecciosos: líquido cefalorraquídeo, articular, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, tejidos no conservados con formalina, cultivo de virus, secreciones vaginales, semen, saliva (esta última únicamente en el caso de VHB después de una exposición percutánea [mordedura], muy poco frecuente). En la práctica clínica se consideran materiales no infecciosos (es decir, aquellos que carecen de microorganismo o del cual no se ha descrito la posibilidad de transmisión): heces, orina, vómitos, esputo, secreciones nasales, lágrimas y sudor, saliva (VIH y VHC) siempre y cuando no estén contaminados con sangre.

3. Agente etiológico:

1) VHB: en personas susceptibles a la infección por VHB el riesgo de infección relacionado con el pinchazo con aguja u otro objeto cortante depende del estatus serológico de la persona cuya sangre estaba infectada (paciente fuente, la llamada fuente de exposición →tabla 1):

a) HBsAg(+) y HBeAg(+): el riesgo de hepatitis B clínicamente manifiesta es de un 22-31 %, y de la infección asintomática 37-62 %

b) HBsAg(+) y HBeAg(−): riesgo de un 1-6 % y de un 23-37 %, respectivamente.

2) VHC: el riesgo de la infección durante la exposición ocupacional a sangre es relativamente bajo, un promedio de 1,8 % (0-10 %) después del pinchazo con aguja e incluso menor tras el contacto con membranas mucosas. Se desconocen casos de infección a través de la piel lesionada o intacta. El riesgo de transmisión por fluidos corporales diferentes a la sangre es prácticamente nulo.

3) VIH. El riesgo de infección por VIH:

a) a consecuencia de un pinchazo de aguja o a la herida producida por otro objeto cortante (p. ej. bisturí) es de ~0,3 %

b) a consecuencia de la contaminación de la mucosa o piel no lesionada con sangre ~0,1 %

c) cuando el paciente fuente está tratado correctamente (fármacos antirretrovirales): es ≥79 veces menor que tras la exposición a la sangre del paciente no tratado.

Aumentan el riesgo: el nivel elevado de viremia en el paciente fuente (se observa antes de la seroconversión y en el sida avanzado), heridas profundas, sangre visible en el objeto que ha producido la lesión, pinchazo con aguja con mayor diámetro de la luz del canal central.

Prevención y manejo posexposiciónArriba

Todo personal de la salud y estudiante del área de la salud que tenga contacto con pacientes o con los fluidos corporales potencialmente infecciosos (especialmente sangre) y que no haya sido vacunado contra el VHB debe recibir una serie completa de vacunación contra el VHB (3 dosis →Hepatitis B) con valoración de la respuesta posvacunal.

Se deben respetar estrictamente las reglas de protección generales frente a una posible infección en los centros de salud, entre ellos: utilizar protección adecuada, evitar el contacto con sangre y equipo contaminado con sangre (p. ej. utilización de equipo médico con un mecanismo de seguridad contra posibles pinchazos/lesiones, utilización de recipientes apropiados para agujas y jeringas usadas, eliminación de las agujas usadas sin introducirlas en las envolturas de plástico en las que fueron entregadas, observancia de los procedimientos de manipulación, etc.), usar equipo de protección individual (guantes, mascarillas y gafas protectoras), respetar la higiene de las manos, desinfectar el equipo y las superficies contaminadas con fluidos corporales →Prevención de infecciones del personal médico.

Principios generales del manejo posexposición

1. Limpiar la zona contaminada: lavar con una cantidad abundante de agua con jabón sin detener el sangrado ni comprimir la zona afectada. No usar desinfectantes basados en alcohol. Irrigar las mucosas posiblemente contaminadas con abundante cantidad de NaCl al 0,9 % o agua.

2. Valorar el riesgo de infección basándose en:

1) tipo de exposición (existe en caso de lesión de la piel por una aguja u otro objeto contaminado, contaminación de las mucosas o de la piel lesionada, mordedura que provoca sangrado)

2) tipo de fluido potencialmente infectado (sangre, otro fluido corporal contaminado con la sangre, otros fluidos corporales o tejidos potencialmente infecciosos, partículas concentradas del virus).

No se debe quitar la importancia a un evento si existe el riesgo de infección. Notificar la exposición lo antes posible al médico designado para la aplicación del protocolo posexposición (es obligación legal del empleador garantizar y financiar el manejo adecuado).

3. Si la exposición implica un riesgo de infección → preparar para el médico consultor la información necesaria para valorar si el paciente fuente está infectado:

1) datos clínicos y epidemiológicos

2) resultados de las pruebas realizadas al paciente fuente para la detección del VHB, VHC, y del VIH.

No realizar pruebas de detección de VHB, VHC y VIH en los objetos cortantes (p. ej. aguja, bisturí) que han producido la herida.

4. El médico consultor evaluará al trabajador expuesto a la infección: valorará su estado de inmunización contra VHB (vacunación, información sobre la concentración de los anticuerpos anti-HBs después de 1-2 meses de completada la vacunación), realizar la anamnesis de las enfermedades actuales, de la toma de los medicamentos, embarazo y lactancia. Realizará la consulta adecuada a la persona expuesta a la infección y planeará las consultas y pruebas de control en el marco de la vigilancia.

5. Si existe un riesgo de infección → iniciar la profilaxis adecuada en función del riesgo del paciente fuente.

Manejo específico

1. VHB → detectar el HBsAg en el paciente fuente (si es posible) y realizar los estudios serológicos en la persona expuesta con el fin de valorar su susceptibilidad a la infección (HBsAg, anti-HBc, y en las personas inmunizadas anteriormente el título de anti-HBs, si no se ha estudiado tras la vacunación). La profilaxis consiste en la administración de la vacuna sola, vacuna combinada con la inmunoglobulina anti-HBs (HBIG) o de la HBIG sola. La elección del método de profilaxis depende de los antecedentes de vacunación de la persona expuesta y de la disponibilidad de la fuente de exposición y del conocimiento de su estatus serológico →tabla 1. Instaurar la profilaxis cuanto antes, preferentemente dentro de las primeras 24 h y hasta 7 días. En el caso de calificar al paciente para profilaxis pasiva-activa administrar la HBIG y la vacuna en el mismo día. Observar a la persona expuesta a la infección por VHB → determinar el anti-HBc y HBsAg 6 meses después de la exposición.

2. VHC: no se dispone de profilaxis posexposición específica para la infección por VHC. No existe una vacuna ni inmunoglobulina anti-VHC específica. En la profilaxis posexposición de la infección por VHC no se recomienda el uso de las inmunoglobulinas policlonales humanas, tampoco de los fármacos antivirales (IFN-α, ribavirina, AAD). Manejo: el día de la exposición realizar el estudio de detección de los anticuerpos anti-VHC en el suero de la persona expuesta y del paciente fuente (con el fin de descartar la hepatitis C previamente no diagnosticada); en caso de exposición a la infección determinar el ARN del VHC y ALT a las 4 semanas de la exposición. Si aparecen síntomas sugerentes de hepatitis C aguda →Hepatitis C aguda.

3. VIH:

1) Dentro de las primeras horas del evento consultar a la persona que ha tenido el contacto con el material contaminado por VIH con un médico especializado en el tratamiento de las infecciones por VIH.

2) Determinar el estado serológico del paciente fuente (si es posible; está recomendado realizar los análisis de IV generación: VIH Ag/Ab) y recolectar datos sobre el curso de su enfermedad y su tratamiento.

3) Proponer la obtención de sangre del expuesto con el fin de valorar los anticuerpos anti-VIH (determinación de su estado serológico inicial).

4) Si está justificado (→tabla 2), empezar la profilaxis farmacológica de la infección lo antes posible (preferiblemente dentro de 4 h, idealmente antes de 48 h [en situaciones excepcionales de exposición sexual de alto riesgo es posible iniciar la profilaxis hasta 72 h después de la exposición]). Se recomienda la combinación de 3 fármacos antirretrovirales: 2 inhibidores de la transcriptasa inversa con con un inhibidor de la integrasa o un inhibidor de la proteasa.

a) Inhibidores de la transcriptasa inversa: tenofovir (tenofovir alafenamida [TAF] o tenofovir disoproxilo [TDF]) y emtricitabina, o TDF y lamivudina.

b) Inhibidor de la integrasa: raltegravir, dolutegravir o bictegravir.

c) Inhibidor de la proteasa: darunavir potenciado con ritonavir o cobicistat. Los fármacos deben tomarse durante 28 días.

5) Si existen dudas sobre el estado gestacional de una mujer expuesta → realizar test de embarazo.

6) Observar los efectos adversos de los fármacos, realizar pruebas después de ≥2 semanas del tratamiento (como mínimo hemograma de sangre periférica y parámetros bioquímicos de función renal).

7) Realizar pruebas serológicas para detectar la infección por VIH: el día de la exposición y después de 6 semanas, y adicionalmente a las 6-8 semanas desde la finalización de la profilaxis posexposición (están indicados los test de IV generación: HIV Ag/Ab; no se recomiendan los estudios de control de la detección de ARN del VIH), así como en el caso de la aparición de los síntomas indicativos del síndrome retroviral agudo.

8) Hasta el momento de la exclusión de la infección por el VIH, la persona expuesta debe considerarse potencialmente infectada. Con el objetivo de disminuir el riesgo de infectar las personas de contacto, la persona expuesta debe abstenerse de mantener contactos sexuales (o usar preservativo); no donar sangre, médula, semen ni órganos para trasplantes; evitar la concepción y discontinuar la lactancia.

9) Suspender el tratamiento profiláctico una vez descartada la infección por VIH en el paciente fuente.

10) Las personas que debido a la exposición sexual reúnen los requisitos para la profilaxis posterior a la exposición, también deben ser valoradas respecto a las indicaciones para la profilaxis farmacológica previa a la exposición →Infección por VIH y sida. Si exhiben un comportamiento de riesgo repetido, debe iniciarse inmediatamente después del final de la profilaxis posterior a la exposición.

TABLAS