Manejo posexposición de las infecciones víricas de transmisión hematógena

Los agentes etiológicos más importantes de las infecciones de transmisión hematógena: VHB, VHC, VIH.

Valoración del riesgo de infecciónArriba

El riesgo de la infección como resultado de la exposición depende del tipo de exposición, tipo de material biológico potencialmente infeccioso, susceptibilidad de la persona expuesta, agente etiológico y estatus del paciente fuente de exposición (infectado vs. no infectado, nivel de infectividad).

1. Exposición (evento que crea el riesgo de la transmisión del virus):

1) lesión de la piel por un objeto cortante contaminado (aguja, bisturí, etc.)

2) contacto de las membranas mucosas (conjuntivas, cavidad oral) o de la piel lesionada (grietas, abrasiones, lesiones inflamatorias, heridas) con el material potencialmente infeccioso como sangre, fluidos, tejidos o secreciones corporales del paciente (el riesgo es mínimo cuando la piel se encuentra intacta)

3) todos los contactos directos con un gran número de partículas de VHB, VHCVIH en laboratorios de investigación

4) mordedura humana (la fuente de infección puede ser tanto la persona mordida como la que muerde), muy poco frecuente.

2. Material infectante: material biológico que contiene partículas infecciosas en la cantidad mínima necesaria para la transmisión de la infección y de la cual se ha descrito la posibilidad de infección. El mayor riesgo de infección por VHB, VHCVIH está relacionado con la sangre. Otros materiales infecciosos: líquido cefalorraquídeo, articular, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, tejidos no conservados con formalina, cultivo de virus, secreciones vaginales, semen, saliva (esta última únicamente en el caso de VHB después de una exposición percutánea [mordedura], muy poco frecuente). En la práctica clínica no se consideran materiales infecciosos (es decir, material que carece de microorganismo o del cual no se ha descrito la posibilidad de transmisión): heces, orina, vómitos, esputo, secreciones nasales, lágrimas y sudor, saliva (VIH y VHC) siempre y cuando no estén contaminados con sangre.

3. Agente etiológico

1) VHB: en personas susceptibles a la infección por VHB el riesgo de infección relacionado con el pinchazo con aguja u otro objeto cortante depende del estatus serológico de la persona cuya sangre estaba infectada (paciente fuente, la llamada fuente de exposición →tabla 19.10-1):

a) HBsAg(+) y HBeAg(+): el riesgo de hepatitis B clínicamente manifiesta es de un 22-31 %, y de la infección asintomática 37-62 %

b) HBsAg(+) y HBeAg(−): riesgo de un 1-6 % y de un 23-37 %, respectivamente.

2) VHC: el riesgo de la infección durante la exposición ocupacional a sangre es relativamente bajo, un promedio de 1,8 % (0-10 %) después del pinchazo con aguja e incluso menor tras el contacto con membranas mucosas. Se desconocen casos de infección a través de la piel lesionada o intacta. El riesgo de transmisión por fluidos corporales diferentes a la sangre es prácticamente nulo.

3) VIH: el riesgo de infección por VIH

a) a consecuencia de un pinchazo de aguja o a la herida producida por otro objeto cortante (p. ej. bisturí) es de ~0,3 %

b) a consecuencia de la contaminación de la mucosa o piel no lesionada con sangre ~0,1%

c) cuando el paciente fuente está tratado correctamente (fármacos antirretrovirales): es ≥79 veces menor que tras la exposición a la sangre del paciente no tratado.

Aumentan el riesgo: el nivel elevado de viremia en el paciente fuente (se observa antes de la seroconversión y en el SIDA avanzado), heridas profundas, sangre visible en el objeto que ha producido la lesión, pinchazo con aguja con mayor diámetro de la luz del canal central.

Prevención y manejo posexposiciónArriba

Todo personal de la salud y estudiante del área de la salud que tenga contacto con pacientes o con los fluidos corporales potencialmente infecciosos (especialmente sangre) y que no haya sido vacunado contra el VHB debe recibir una serie completa de vacunación contra el VHB (3 dosis →Hepatitis B) con valoración de la respuesta posvacunal.

Se deben respetar estrictamente las reglas de protección generales frente a una posible infección en los centros de salud, entre ellos: utilizar protección adecuada, evitar el contacto con sangre y equipo contaminado con sangre (p. ej. utilización de equipo médico con un mecanismo de seguridad contra posibles pinchazos/lesiones, utilización de recipientes apropiados para agujas y jeringas usadas, eliminación de las agujas usadas sin introducirlas en las envolturas de plástico en las que fueron entregadas, observancia de los procedimientos de manipulación, etc.), usar equipo de protección individual (guantes, mascarillas y gafas protectoras), lavar las manos, desinfectar el equipo y las superficies contaminadas con fluidos corporales →Prevención de infecciones del personal médico.

Principios generales del manejo posexposición

1. Limpiar la zona contaminada: lavar con una cantidad abundante de agua con jabón sin detener el sangrado ni comprimir la zona afectada. No usar desinfectantes basados en alcohol. Irrigar las mucosas posiblemente contaminadas con abundante cantidad de NaCl al 0,9 % o agua.

2. Valorar el riesgo de infección basándose en:

1) tipo de exposición (existe en caso de lesión de la piel por una aguja u otro objeto contaminado, contaminación de las mucosas o de la piel lesionada, mordedura que provoca sangrado)

2) tipo de fluido potencialmente infectado (sangre, otro fluido corporal contaminado con la sangre, otros fluidos corporales o tejidos potencialmente infecciosos, partículas concentradas del virus).

No se debe quitar la importancia a un evento si existe el riesgo de infección. Notificar la exposición lo antes posible al médico designado para la aplicación del protocolo posexposición (es obligación legal del empleador garantizar y financiar el manejo adecuado).

3. Si la exposición implica un riesgo de infección → preparar para el médico consultor la información necesaria para valorar si el paciente fuente está infectado:

1) datos clínicos y epidemiológicos

2) resultados de las pruebas realizadas al paciente fuente para la detección del VHB, VHC, y del VIH.

No realizar pruebas de detección de VHB, VHCVIH en los objetos cortantes (p. ej. aguja, bisturí) que han producido la herida.

4. El médico consultor evaluará al trabajador expuesto a la infección: valorará su estado de inmunización contra VHB (vacunación, información sobre la concentración de los anticuerpos anti-HBs después de 1-2 meses de completada la vacunación), realizar la anamnesis de las enfermedades actuales, de la toma de los medicamentos, embarazo y lactancia. Realizará la consulta adecuada a la persona expuesta a la infección y planeará las consultas y pruebas de control en el marco de la vigilancia.

5. Si existe un riesgo de infección → iniciar la profilaxis adecuada en función del riesgo del paciente fuente.

Manejo específico

1. VHB → detectar el HBsAg en el paciente fuente (si es posible) y realizar los estudios serológicos en la persona expuesta con el fin de valorar su susceptibilidad a la infección (HBsAg, anti-HBc, y en las personas inmunizadas anteriormente el título de anti-HBs, si no se ha estudiado tras la vacunación). La profilaxis consiste en la administración de la vacuna sola, vacuna combinada con la inmunoglobulina anti-HBs (HBIG) o de la HBIG sola. La elección del método de profilaxis depende de los antecedentes de vacunación de la persona expuesta y de la disponibilidad de la fuente de exposición y del conocimiento de su estatus serológico →tabla 19.10-1. Instaurar la profilaxis cuanto antes, preferentemente dentro de las primeras 24 h y hasta 7 días. En el caso de calificar al paciente para profilaxis pasiva-activa administrar la HBIG y la vacuna en el mismo día. Observar a la persona expuesta a la infección por VHB → determinar el anti-HBc y HBsAg 6 meses después de la exposición.

2. VHC: no se dispone de profilaxis posexposición específica para la infección por VHC. No existe una vacuna ni inmunoglobulina anti-VHC específica. En la profilaxis posexposición de la infección por VHC no se recomienda el uso de las inmunoglobulinas policlonales humanas, tampoco de los fármacos antivirales (IFN-α, ribavirina, AAD). Manejo: el día de la exposición realizar el estudio de detección de los anticuerpos anti-VHC en el suero de la persona expuesta y del paciente fuente (con el fin de descartar la hepatitis C previamente no diagnosticada); en caso de exposición a la infección determinar el RNA-VHC y ALT a las 4 semanas de la exposición. Si aparecen síntomas sugerentes de hepatitis C aguda →Hepatitis C aguda.

3. VIH

1) Dentro de las primeras horas del evento consultar a la persona que ha tenido el contacto con el material contaminado por VIH con un médico especializado en el tratamiento de las infecciones por VIH.

2) Determinar el estado serológico del paciente fuente (si es posible; está recomendado realizar los análisis de IV generación: VIH Ag/Ab) y recolectar datos sobre el curso de su enfermedad y su tratamiento.

3) Proponer la obtención de sangre del expuesto con el fin de valorar los anticuerpos anti-VIH (determinación de su estado serológico inicial).

4) Si está justificado (→tabla 19.10-2), empezar la profilaxis farmacológica de la infección lo antes posible (preferiblemente dentro de 4 h, idealmente antes de 48 h [en situaciones excepcionales de exposición sexual de alto riesgo es posible iniciar la profilaxis hasta 72 h después de la exposición]). Se recomienda la combinación de 3 fármacos antirretrovirales: 2 inhibidores de la transcriptasa inversa con con un inhibidor de la integrasa o un inhibidor de la proteasa.

a) Inhibidores de la transcriptasa inversa. Esquema preferido: tenofovir (tenofovir alafenamida [TAF] o tenofovir disoproxilo [TDF]) y emtricitabina; esquema alternativo: TDF y lamivudina.

b) Inhibidor de la integrasa. Esquema preferido: raltegravir; esquema alternativo: dolutegravir o bictegravir.

c) Inhibidor de la proteasa. Esquema preferido: darunavir potenciado con ritonavir o cobicistat; esquema alternativo: lopinavir potenciado con ritonavir. Los fármacos deben tomarse durante 28 días.

5) Si existen dudas sobre el estado gestacional de una mujer expuesta → realizar test de embarazo.

6) Observar los efectos adversos de los fármacos, realizar pruebas después de ≥2 semanas del tratamiento (como mínimo hemograma de sangre periférica y parámetros bioquímicos de función renal).

7) Realizar las pruebas serológicas para detectar la infección por VIH: el día de la exposición y después de 4 y 8 semanas  (está aconsejado usar los test de IV generación: HIV Ag/Ab; no se recomiendan los estudios de control de la detección de RNA VIH), así como en el caso de la aparición de los síntomas indicativos del síndrome retroviral agudo.

8) Hasta el momento de la exclusión de la infección por el VIH, la persona expuesta debe considerarse potencialmente infectada. Con el objetivo de disminuir el riesgo de infectar las personas de contacto, la persona expuesta debe abstenerse de mantener contactos sexuales (o usar preservativo); no donar sangre, médula, semen ni órganos para trasplantes; evitar la concepción y discontinuar la lactancia.

9) Suspender el tratamiento profiláctico una vez descartada la infección por VIH en el paciente fuente.

10) Las personas que debido a la exposición sexual reúnen los requisitos para la profilaxis posterior a la exposición, también deben ser valoradas respecto a las indicaciones para la profilaxis farmacológica previa a la exposición →Infección por VIH y SIDA. Si exhiben un comportamiento de riesgo repetido, debe iniciarse inmediatamente después del final de la profilaxis posterior a la exposición.

TABLASArriba

Tabla 19.10-1. Profilaxis posexposición recomendada frente al VHB

Estado de inmunización de la persona expuesta y respuesta a la vacuna contra VHB

Procedimiento basado en la presencia de HBsAg en el paciente fuentea

HBsAg(+)

HBsAg(–)

Fuente de exposición desconocida o no se puede evaluar el HBsAg

Antecedentes de hepatitis Bb o infección actual (HBsAg (+) en la persona expuesta)

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

No vacunada

1 dosis de HBIGc + iniciar la vacunación contra la hepatitis Bd

Indicar vacunación contra la hepatitis Bd

Iniciar vacunación contra la hepatitis Bd

Vacunada, en la que 1-2 meses después de la vacuna planificada se ha evaluado la respuesta a la vacuna

 

 

Respuesta serológica satisfactoriae

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Respuesta serológica no satisfactoriaf

1 dosis de HBIGc + iniciar la vacunación contra la hepatitis Bd

Profilaxis específica adicional no necesariag

Administrar dosis de recuerdo de la vacuna

Vacunada varias veces con falta de la respuesta a la vacuna confirmada

2 dosis de HBIG con intervalo de 1 mes

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

o

si los datos clínicos y epidemiológicos sugieren un alto riesgo de infección por VHB: proceder como en caso de la exposición a la sangre de fuente HBsAg(+)

Vacunada, en la que 1-2 meses después de la vacuna planificada no se ha evaluado la respuesta a la vacuna: evaluar anti-HBs en el marco de la calificación para la profilaxis

 

 

Anti-HBs ≥10 mUI/ml

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

Profilaxis específica adicional no necesaria

 

Anti-HBs <10 mUI/ml

Dosis de recuerdo de la vacuna + 1 dosis de HBIG

Profilaxis específica adicional no necesaria

Administrar dosis de recuerdo de la vacuna

a Se debe determinar el HBsAg en pacientes cuya sangre o fluidos corporales han sido la fuente de contacto.

b Las personas que tuvieron infección por VHB son inmunes a una nueva infección y no requieren una profilaxis posexposición.

c IM o iv., dependiendo del preparado (dosis →Hepatitis B) lo antes posible después de la exposición, óptimamente en 12 h. Hay que administrar a la vez con la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B (si se trata de un preparado de administración IM realizar la inyección en otro sitio diferente al de la vacuna).

d Lo antes posible (óptimamente en 12-24 h), hasta 7 días. El procedimiento es seguro para mujeres durante la gestación y en período de lactancia. Esquema de vacunación: 0 — 1.er mes — 6.o mes o 0 — 1.er mes — 2.o mes — 12.o mes

e Título de los anti-HBs en el suero ≥10 mUI/ml en la prueba realizada 1-2 meses después de terminar la serie básica (planificada, preexposición) de las vacunas.

f Título de los anti-HBs en el suero <10 mUI/ml en la prueba realizada 1-2 meses después de terminar la serie básica (planificada, preexposición) de las vacunas; sin revacunación.

g Es necesario indicar la revacunación planificada, con evaluación de la respuesta a la vacuna 1-2 meses después de la última dosis.

Tabla 19.10-2. Tipos de exposición a la infección por VIH en los que está indicada la profilaxis específica posexposición

Tipo de exposición

Estado serológico del paciente fuente

Exposición percutánea (punción, corte)

VIH(+) o estado serológico desconocido, pero existen factores de riesgo para la infección por VIH

Salpicaduras en membranas mucosas, salpicaduras en piel lesionada

VIH(+) o estado serológico desconocido, pero existen factores de riesgo para la infección por VIH

Exposición sexual: coito anal o vaginal sin preservativo (o preservativo dañado)

VIH(+)a o estado serológico desconocido

Exposición sexual: sexo oral con eyaculación

VIH(+) con viremia detectable

Uso compartido de material inyectable u otros accesorios usados para preparar sustancias psicoactivas que han tenido contacto con la sangre

VIH(+)

a Si el paciente fuente está siendo tratado eficazmente con fármacos antirretrovirales y su viremia del VIH es indetectable, se puede dar por terminada la prevención posexposición del sujeto expuesto (esta decisión debe ser tomada por un especialista).