Prevención de infecciones del personal médico

La exposición a factores biológicos es uno de los riesgos ocupacionales básicos en los centros de salud. La decisión sobre la elección de las medidas de prevención se toma basándose en la evaluación de riesgo ocupacional que incluye, entre otros, la clasificación de los agentes biológicos peligrosos, el tipo, grado y duración de la exposición y el riesgo asociado al tipo de trabajo.

El equipo de protección personal (EPP) es un elemento importante en la protección del personal médico y auxiliar del riesgo contra infecciones. Existen las normas que determinan los parámetros que deben cumplir los EPP utilizados en una exposición determinada y durante las actividades desarrolladas. El uso del equipo certificado garantiza una protección adecuada.

En caso de algunos microorganismos (altamente infecciosos o de importancia epidemiológica, p. ej. multirresistentes), además de unas medidas higiénicas y sanitarias estándar es necesario aplicar medidas preventivas adicionales para evitar la transmisión. La elección del método de aislamiento depende de la vía de transmisión del patógeno (es posible combinar varios métodos). La decisión sobre la implementación de las medidas de prevención adicionales se toma sobre la base del agente infeccioso identificado o la sospecha de infección.

Protección de las vías respiratorias (mascarillas)Arriba

Las mascarillas médicas protegen de los patógenos respiratorios. Las mascarillas que cubren solo la boca y la nariz se denominan medias máscaras. Dependiendo del tamaño de las partículas de la secreción que contiene el patógeno (cuanto mayor sean las gotas, menor será la distancia de su caída por la gravedad; un aerosol con gotas de <5 µm de diámetro puede flotar en el aire durante un período prolongado y trasladarse con el aire a distancias más largas), la mascarilla actúa como barrera mecánica para las partículas potencialmente infecciosas o es necesario contar con un filtrado adicional del aire inspirado (mascarillas filtrantes).

Las mascarillas utilizadas en la práctica diaria se dividen en función del nivel de las propiedades de filtrado y según su forma →fig. 19.12-2. De acuerdo con la norma europea EN 149, las mascarillas se clasifican en FFP1, FFP2 y FFP3, en función de su rendimiento y de la fuga interna máxima (es decir, el grado fuga de la mascarilla que resulta de su adhesión incompleta a la cara y de la fuga por la válvula de exhalación, si la tiene).

Las propiedades de filtrado de la mascarilla, las propiedades adicionales que condicionan la permeabilidad del material de fabricación, y su forma, determinan la elección del EPP para procedimientos médicos específicos, las áreas de aplicación y el tiempo máximo de uso de la mascarilla. Si la mascarilla ha de utilizarse por un tiempo prolongado, es necesario cambiarla cuando se humidifique. Las máscaras completas, incluidas las máscaras con filtros intercambiables (→fig. 19.12-3C), se utilizan en situaciones de exposición prolongada a la infección. Estas máscaras deben descontaminarse después de cada uso. Las mascarillas no médicas (de tela) pueden utilizarse para limitar la propagación de las infecciones transmitidas por gotitas en espacios públicos, pero no deben ser una alternativa para las mascarillas médicas utilizadas por el personal de salud. 

Elección del tipo de mascarilla en función de la situación epidemiológica, la disponibilidad de EPP y el tipo de exposición del personal médico →fig. 19.12-6.

Mascarillas higiénicas

Las mascarillas (medias máscaras) médicas de 2 o 3 capas con cuerdas o enganches (mascarillas higiénicas y quirúrgicas →fig. 19.12-2A; las mascarillas quirúrgicas deben cumplir con ciertas normas para que sean aptas para su uso en quirófano) protegen las vías respiratorias de una persona no infectada de la deposición del material biológico potencialmente infeccioso en la mucosa al detenerlo en la superficie externa de la mascarilla. Utilizadas por las personas con infecciones del aparato respiratorio limitan la cantidad de las partículas infecciosas expulsadas. Protegen de los patógenos transmitidos por gotitas y previenen las salpicaduras de la mucosa oral y nasal. No protegen de los patógenos transmitidos por vía aérea (no brindan protección de la inhalación del aire contaminado). Las mascarillas higiénicas/quirúrgicas deben utilizarse para prevenir las infecciones transmitidas por gotitas. El paciente infectado por un patógeno respiratorio (de transmisión por gotitas o por vía aérea) debe llevar mascarilla al tener contacto con otras personas y durante el transporte.

Mascarillas filtrantes

Las mascarillas filtrantes FFP2 y FFP3 (también conocidas como respiradores) (→fig. 19.12-2B y fig. 19.12-2C) generalmente están diseñadas para que se ajusten firmemente a la cara y todo el aire inhalado pase a través del filtro de la mascarilla. Dichas mascarillas pueden equiparse adicionalmente con una válvula para facilitar la exhalación, lo que es especialmente útil cuando es necesario llevarlas puestas durante un tiempo prolongado. Por la válvula escapa también una parte del vapor de agua exhalado, lo que permite reducir la humedad en el interior la mascarilla (en comparación con las mascarillas sin válvula) y puede extender su vida útil. No utilizar mascarillas con válvula en personas con sospecha de infección (el aire contaminado se exhala por la válvula). Las mascarillas filtrantes deben utilizarse en presencia de pacientes con una infección transmitida por vía aérea, así como durante los procedimientos médicos que generan aerosoles →tabla 19.12-1.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En América Latina no se utiliza la clasificación europea de mascarillas (o respiradores) FFP. Cómunmente, se emplea la clasificación de NIOSH u OSHA según la clase (N, P o R) y nivel de eficacia (95, 99 o 100) del filtro. En el ámbito médico se suelen utilizar las mascarillas N95.

 

Cómo colocarse y usar correctamente la mascarilla

Una vez colocada, la mascarilla debe ajustarse firmemente a la cara y ajustarse a la base de la nariz con una banda metálica que debe ubicarse a lo largo del borde superior de la mascarilla. Después de colocarse y ajustarse la mascarilla tipo FFP2 o FFP3, es necesario comprobar que se acomode perfectamente a la cara. Durante el uso, la mascarilla debe cubrir la nariz y la boca. Las mascarillas que solo cubren la boca y no la nariz no cumplen con su función. Durante el uso de la mascarilla, se debe evitar tocarla o cambiar su posición (p. ej. colocarla debajo de la nariz o de la barbilla). Cada vez que se toque la superficie exterior de la mascarilla, que ha de tratarse como contaminada, se debe volver a desinfectar las manos al igual que antes y después de colocarla. Tras una contaminación con el material biológico o un daño mecánico, es necesario cambiar la mascarilla. La mascarilla debe retirarse de manera que minimice el riesgo de contaminación de las manos u otras partes del cuerpo, evitando tocar la superficie externa. Después de quitarse la mascarilla, se debe tirarla al contenedor de residuos médicos y desinfectar las manos. Las mascarillas usadas (tanto por el paciente como por el personal médico) deben tratarse como material contaminado.

Técnica de colocación →fig. 19.12-4 y retirada →fig. 19.12-5 de mascarilla.

Protección facial y ocularArriba

Para proteger los ojos y la cara del material infeccioso se utilizan las pantallas faciales (→fig. 19.12-3B), gafas integrales (→fig. 19.12-3A) o gafas de protección. Los medios de protección facial y ocular han de utilizarse en caso de exposición a salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales. Las pantallas faciales son una barrera adicional para la protección de las vías respiratorias y deben utilizarse de manera adicional junto a las mascarillas, especialmente durante los procedimientos que generan aerosoles. En situaciones extremas, en caso de un importante problema de suministro de mascarillas, la OMS admite el uso de pantallas faciales como principales medios de protección de las vías respiratorias. El equipo de protección facial y ocular puede reutilizarse siempre y cuando sea adecuadamente descontaminado después del uso. Las gafas correctoras de visión no son una protección suficiente.

Técnica de colocación →fig. 19.12-4 y retirada →fig. 19.12-5 de gafas integrales y pantalla facial.

Protección de las manosArriba

Los guantes médicos desempeñan un papel muy importante en la protección tanto del personal médico, como de los pacientes. Protegen de la contaminación de la piel de las manos con microorganismos y disminuyen el riesgo de transmisión de patógenos en caso de pinchazos o cortes. El uso de guantes estériles durante los procedimientos invasivos tiene como objetivo evitar la penetración de microorganismos desde la piel hasta los espacios estériles del cuerpo del paciente. Si es necesario reforzar la protección de las manos frente a los agentes biológicos, es posible colocarse 2 pares de guantes, unos encima de otros (los interiores preferiblemente de manga larga; los exteriores han de cambiarse varias veces según las necesidades). En caso de procedimientos invasivos con exposición a un patógeno del grupo de riesgo alto (p. ej. priones) es necesario utilizar los guantes resistentes a los cortes.

El uso de guantes está indicado en casos de:

1) un posible contacto de la piel de las manos del trabajador sanitario con la sangre u otro material biológico potencialmente infeccioso, las mucosas o la piel lesionada del paciente

2) un posible contacto con paciente infectado por un patógeno transmitido por contacto o con el entorno más cercano del mismo que puede estar contaminado (p. ej. cama, armario, objetos cotidianos)

3) realización de procedimientos invasivos o asistencia en los mismos

4) lesión de la piel de las manos del trabajador sanitario.

El uso de guantes no quita la obligación de la descontaminación de las manos (lavado o desinfección). Los guantes han de retirarse después del contacto con el paciente o su entorno mediante una técnica adecuada para prevenir la contaminación de las manos →fig. 19.12-5. No utilizar los mismos guantes en caso de contacto con >1 paciente (si se utilizan varios pares de guantes al trabajar con pacientes agrupados en 1 sala [p. ej. enfermos con COVID-19], han de cambiarse los guantes externos). Los guantes deben cambiarse también al realizar procedimientos/cuidados con el mismo paciente si primero se tocan las partes contaminadas del cuerpo (p. ej. zona del absceso) y luego las no contaminadas (p. ej. cara).

Técnica de colocación de guantes para garantizar su esterilidad →fig. 19.12-4.

Ropa protectoraArriba

En la protección contra los agentes infecciosos se utilizan monos y/o batas de protección impermeables de manga larga que cubren las rodillas →fig. 19.12-3. Si las batas de protección no están disponibles, en algunos casos es posible utilizar batas desechables de friselina.

Los gorros sanitarios deben utilizarse cuando el cabello dificulta el uso correcto de los demás EPP o cuando existe el riesgo de contaminación de la cabeza.

La ropa protectora debe colocarse para realizar procedimientos médicos y sanitarios si existe el riesgo de contaminación de la ropa, salpicadura de sangre u otro material biológico o transmisión del patógeno por contacto. Se puede colocar una bata impermeable de plástico adicional encima de la bata/del mono.

Antes de regresar al servicio, se debe retirar la ropa protectora en el lugar designado. En caso de ausencia de recomendaciones especiales acerca del lugar para retirar la ropa protectora después del contacto con un paciente aislado, la misma ha de retirarse antes de salir de la sala donde se encuentra el paciente. Después de hacerlo, es necesario descontaminar las manos. La bata o el mono debe retirarse de manera que minimice el riesgo de contaminación →fig. 19.12-5. No se debe volver a utilizar la misma bata/mono, a no ser que se trate de ropa protectora reutilizable que antes de volver a usarla debe estar sometida al procedimiento de descontaminación adecuado.

Higiene de las manosArriba

La higiene de las manos es el método básico para limitar la propagación de las infecciones. La transmisión mediante las manos contaminadas del personal médico es la vía más común de transmisión de patógenos en los centros de atención médica.

Se puede descontaminar las manos al lavarlas con agua y jabón o desinfectarlas con un producto a base de alcohol. No se deben combinar ambos métodos, ya que la aplicación de un desinfectante a la piel húmeda disminuye su eficacia y aumenta el riesgo de irritación de la piel. El personal médico que realiza cuidados de los pacientes no debe utilizar joyas ni uñas postizas. Esto se refiere en especial a las personas que cuidan a los pacientes con alto riesgo de contraer infecciones.

Se prefiere lavar las manos con agua y jabón:

1) en caso de ensuciamiento visible de las manos, p. ej. con sangre u otro material biológico

2) tras salir del baño

3) en caso de exposición a los patógenos formadores de esporas, incluido C. difficile

4) es necesario lavar las manos antes de preparar comidas o administrar fármacos.

Se prefiere desinfectar las manos con un producto a base de alcohol:

1) antes y después del contacto con pacientes o su entorno

2) tras exposición a fluidos biológicos, después del contacto con mucosas, piel dañada y apósitos

3) después del contacto con las superficies y objetos que se encuentran en las inmediaciones del enfermo

4) después del contacto con la piel no dañada del enfermo (p. ej. durante la palpación)

5) durante la exploración física/cuidados del paciente, si antes de tocar una parte del cuerpo no contaminada se ha tocado una parte contaminada

6) antes de utilizar las herramientas para procedimientos invasivos

7) siempre antes de ponerse los guantes (estériles y no estériles) y después de quitárselos.

En caso de falta de productos a base de alcohol, las manos han de lavarse con agua y jabón antibacteriano.

Orden de colocación y retirada de los EPPArriba

fig. 19.12-4fig. 19.12-5.

Colocación de los EPP

Desinfectar las manos antes de colocar los EPP. En primer lugar ponerse la bata, después la mascarilla. Verificar la adherencia de la mascarilla a la cara (en caso de mascarillas FFP2 o FFP3 todo el aire inhalado debe pasar a través de la mascarilla; el vello facial puede dificultar la colocación correcta de la mascarilla). A continuación, colocarse las gafas integrales o la pantalla facial. Las gafas integrales deben adaptarse a la mascarilla y superponerse a esta. Los guantes deben colocarse al final y deben cubrir las muñecas y los puños de la bata.

Retirada de los EPP

Es un procedimiento que requiere especial atención ya que el material infeccioso puede encontrarse en la superficie externa de los EPP. Si los EPP se retiran incorrectamente o de forma descuidada, puede producirse la contaminación accidental y la posterior infección. El equipo desechable, una vez retirado, debe ser eliminado inmediatamente en el contenedor de residuos infecciosos. El equipo reutilizable (p. ej. la pantalla facial) debe colocarse después de su uso en un contenedor destinado a equipo médico contaminado, y descontaminarse de acuerdo con el procedimiento interno antes de su próximo uso. En ausencia de procedimiento interno de retirada de los EPP, seguir la siguiente orden: primero retirar los guantes de tal manera que se minimice la contaminación de las manos, luego desinfectar las manos y ponerse un nuevo par de guantes. A continuación, quitarse la bata. Para ello, es necesario agarrar la parte trasera de la bata y, apartándola del cuerpo, enrollar la parte delantera contaminada hacia dentro y arremangar las mangas hacia fuera (evitar tocar la parte delantera contaminada de la bata). Desinfectar las manos. A continuación quitarse las gafas integrales/pantalla facial sin tocar su parte delantera y volver a desinfectarse las manos. Los siguientes pasos son: quitarse la mascarilla (agarrar las correas y retirar cuidadosamente la mascarilla, teniendo cuidado de no tocar su superficie externa), desinfectar las manos, quitarse los guantes y volver a desinfectarse las manos. Si en la retirada de los EPP participa un asistente, este también debe utilizar los EPP (bata, mascarilla quirúrgica, guantes, a veces una bata adicional, p. ej. de friselina) y seguir el procedimiento de descontaminación de las manos después de cada actividad al retirar los EPP. Todos los centros de atención médica deben adaptar el procedimiento de colocación y retirada de los EPP al tipo de equipo utilizado en el mismo.

Tipos de métodos de aislamiento y otros métodos de prevención de infecciones en centros de atención médicaArriba

Como medida de prevención de la transmisión de patógenos por gotitas, por vía aérea o por contacto, el paciente debe estar colocado inmediatamente en un cuarto de aislamiento. Si esto no es posible, es necesario tener en cuenta que no se puede juntar al paciente con otros enfermos para los cuales una eventual infección se asociaría con un riesgo importante de complicaciones o que después de infectarse pueden expulsar el patógeno durante un tiempo prolongado y volverse de esta manera una fuente de infección para otras personas (p. ej. enfermos inmunodeprimidos). Los pacientes deben estar apartados (>1 m) y separados con una cortina o mampara. Antes de la puerta de ingreso a la sala se debe colocar información sobre el aislamiento y los EPP utilizados.

En caso de cuidados de larga estancia o domiciliarios, la decisión sobre aislar a un enfermo o residente colonizado por una cepa multirresistente se toma de manera individualizada según el riesgo de infección, sus consecuencias para los demás enfermos y las consecuencias psicológicas negativas de un aislamiento prolongado

Si el enfermo acude al centro de atención ambulatoria, es necesario apartarlo en un consultorio. En períodos de mayor incidencia de infecciones del aparato respiratorio (p. ej. gripe), está indicado separar un espacio en la sala de espera para las personas con síntomas de infección y atenderlas con prioridad para minimizar el riesgo de transmisión del patógeno entre los pacientes que esperan la consulta.

Precauciones estándares para la atención de pacientes

1. Mantener la higiene de las manos.

2. Utilizar los EPP (personal sanitario).

3. Seguir los procedimientos de limpieza y desinfección de los espacios donde se encuentran los enfermos, en especial las superficies que se tocan con frecuencia.

4. Cambiar a menudo las sábanas y seguir los principios para prevenir la transmisión de microorganismos a otras personas y al medio hospitalario.

5. Manejar los desechos sanitarios de manera adecuada.

6. Utilizar equipo médico seguro que minimiza el riesgo de cortes y punciones del personal.

Prevención de la transmisión de patógenos por gotitas

El aislamiento por gotitas previene la transmisión de patógenos por gotitas. Se debe aislar al paciente en una sala con acceso a una instalación sanitaria propia. El flujo de aire forzado no es necesario. Se admite el aislamiento colectivo de pacientes infectados por el mismo patógeno, en estos casos la puerta puede estar abierta. Reducir el transporte del paciente al mínimo. Educar al paciente en la etiqueta de la tos y advertir sobre la necesidad de colocarse una mascarilla higiénica/quirúrgica en la boca y nariz cuando haya otras personas en la sala o durante el transporte. El personal médico y auxiliar debe colocarse tal mascarilla antes de entrar en la sala donde se encuentra el enfermo.

Prevención de la transmisión de patógenos por vía aérea (respiratoria)

Se debe aislar al paciente en una sala con acceso a instalación sanitaria propia, presión negativa continua y flujo de aire forzado, si está disponible. La puerta debe estar cerrada. El acceso a la sala debe ser a través de una esclusa (transfer), especialmente en caso de infección por patógeno de grupo de riesgo 3 o 4, y el aire extraído debe pasar por los filtros HEPA o similares. Cuando hay otras personas en la sala o durante el transporte, el paciente debe colocarse una mascarilla higiénica/quirúrgica. Sin embargo, se debe reducir el transporte del paciente al mínimo. Educar al paciente en la etiqueta de la tos. El personal médico y auxiliar debe colocarse mascarillas de filtración FFP2 o FFP3 antes de entrar en la sala donde se encuentra el enfermo.

Prevención de la transmisión de patógenos por contacto

La infección puede producirse directamente por contacto con el paciente o sus inmediaciones contaminadas (cama, armario y otros utensilios del paciente). Se debe aislar al paciente en una sala, si bien se admite el aislamiento colectivo de pacientes infectados por el mismo patógeno. Los equipos médicos reutilizables de pequeño tamaño (p. ej. tensiómetro, termómetro) deben asignarse al enfermo y siempre permanecer en la sala. Los equipos que también se utilizan para los cuidados de otros enfermos deben descontaminarse antes de reutilizarlos. Se debe reducir el transporte de los pacientes al mínimo y la ruta de transporte debe ser lo más corta posible. Siempre que sea posible, el área del cuerpo infectada/colonizada debe estar cubierta durante el transporte. Se debe cuidar con especial atención la higiene de la sala donde se encuentra el paciente, teniendo en cuenta los equipos y las superficies que se tocan con frecuencia. La cama y el armario del enfermo deben someterse a una descontaminación adecuada antes de traspasarlos a otro enfermo.

Durante cada contacto con el paciente, el personal debe tener puestos los EPP pertinentes: guantes, bata, y eventualmente una bata impermeable sin mangas adicional. Los EPP deben colocarse antes de entrar en la sala del paciente y retirarse inmediatamente antes de salir de la misma, a no ser que haya un lugar designado para dejarlos (p. ej. en una zona especial o en la esclusa “sucia”).

Prevención de la transmisión de patógenos por vía hematógena

La infección del personal médico por vía hematógena puede producirse durante la exposición percutánea (herida punzante, lesión con un equipo contaminado con sangre u otro material biológico) y salpicaduras en membranas mucosas o en la piel lesionada →Manejo posexposición de las infecciones víricas de transmisión hematógena. Siempre que sea posible, se debe intentar utilizar los denominados dispositivos médicos seguros con protección de las superficies cortantes para prevenir lesiones y heridas punzantes. Las agujas e instrumentos afilados deben colocarse en recipientes rígidos especiales. El personal que realiza procedimientos durante los cuales puede producirse el contacto con el material potencialmente infeccioso debe utilizar los EPP, en especial guantes y aquellos EPP que previenen salpicaduras en membranas mucosas de los ojos, los labios y la nariz.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 19.12-2. Mascarillas médicas. A: mascarilla quirúrgica de tres capas. B: mascarilla de filtración FFP2. C: mascarilla de filtración con válvula

Fig. 19.12-3. Ropa protectora. A: mascarilla, gafas integrales, bata impermeable (EPI básicos). B: pantalla facial, bata adicional y protector de zapatos (EPI adicionales). C: máscara completa reutilizable con filtro, mono con capucha y protector de zapatos (EPI especiales)

Fig. 19.12-6. La selección del tipo de mascarilla depende de la disponibilidad de EPI y del tipo de exposición (se refiere al uso de EPI durante la pandemia de COVID-19; según las guías de la IDSA, modificado). La descontaminación de las mascarillas es admisible solo en situación de falta absoluta de los EPI. En caso del SARS-CoV-2, resulta eficaz la descontaminación térmica a 70 °C. Si la mascarilla no se ha dañado, el procedimiento puede repetirse máx. 2 veces (debe usarla siempre la misma persona). El procedimiento puede no demostrar eficacia frente a otros patógenos

Fig. 19.12-4. Orden de colocación de los equipos de protección individual (EPI) según la instrucción de los CDC 

Fig. 19.12-5. Orden de retirada de los equipos de protección individual (EPI) según la instrucción de los CDC

Tabla 19.12-1. Procedimientos médicos y lugares en los centros de atención médica que se asocian a la exposición del personal a aerosoles (según las guías de la Agencia de Tarificación y Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Polonia [AOTMiT] relativas a cuidados de los enfermos con COVID-19)

Procedimientos médicos que generan aerosoles

– intubación endotraqueal y extubación

– ventilación con bolsa autoexpandible

– aspiración de secreciones del tubo endotraqueal con circuito abierto

– aspiración de las vías respiratorias altas

– broncoscopia y procedimientos laringológicos que requieren aspiración

– endoscopia

– cirugías con el uso de piezas de alta velocidad o que generan polvo

– algunos procedimientos odontológicos (brocas de alta velocidad)

– ventilación no invasiva, ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)

– oxigenoterapia con mascarilla Venturi

– inducción de la tos y del esputo

– oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF), ventilación con presión positiva continua en las vías áreas (CPAP)

– reanimación cardiopulmonar

– toma de hisopados nasofaríngeos

– nebulización, aerosolterapia

Lugares donde se realizan con frecuencia los procedimientos que generan aerosoles

– unidades de cuidados intensivos

– servicios de cuidados posoperatorios que realizan ventilación mecánica invasiva y no invasiva

– servicios de urgencias hospitalarias

– servicios hospitalarios donde se realiza ventilación no invasiva

– consultorios odontológicos

– laboratorios de endoscopia