Gonorrea

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: bacteria gramnegativa, Neisseria gonorrhoeae (gonococo). Es poco resistente a los factores externos como la deshidratación o los desinfectantes incluso en pequeñas concentraciones.

2. Patogenia: N. gonorrhoeae infecta principalmente las mucosas revestidas de epitelio cilíndrico que entran en contacto directo con las secreciones infecciosas. Los sitios de infección más frecuentes son uretra, canal cervical, ano, faringe y conjuntivas. La patogenicidad de N. gonorrhoeae viene determinada principalmente por la presencia de vellosidades (pili) en su membrana celular, mediante las cuales las bacterias se adhieren a la mucosa del tracto urogenital. La infección provoca un estado inflamatorio y la aparición de exudado con presencia de bacterias y gran cantidad de leucocitos polinucleares. Es la denominada secreción inflamatoria. La infección puede extenderse por continuidad desde el sitio inicial, a través de la vía ascendente afectando a otras estructuras revestidas de epitelio cilíndrico. Las mucosas revestidas de epitelio escamoso multicapa o de transición son menos susceptibles a la infección.

3. Reservorio y vías de transmisión: el ser humano; la infección se transmite principalmente por contacto sexual directo (genital-genital, genital-anal, oral-genital u oral-anal). La infección por vía no sexual (indirecta) es muy poco frecuente y algunos investigadores dudan si esta vía de infección realmente existe. Una madre con gonorrea puede infectar al neonato durante el parto.

4. Factores de riesgo: actividad sexual elevada, cambios frecuentes de parejas sexuales, comportamiento sexual de riesgo, falta de uso de preservativos, uso de métodos anticonceptivos distintos a los de barrera, presencia de prepucio, otras infecciones de transmisión sexual (sexually transmitted infections, STI).

5. Período de incubación y transmisibilidad: uretritis anterior en hombres 2-5 días (1-14), endocervicitis 7-14 días. El riesgo de contraer la gonorrea es mayor en las mujeres que en los hombres. En el caso de un solo contacto sexual vaginal el riesgo de infección se estima en un 60-90 % para las mujeres y un 20-40 % para los hombres.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Gonorrea en hombres: la gonorrea no complicada se expresa en forma de uretritis gonocócica (ing. gonococcal urethritis). La infección suele ser sintomática (~80 % de los casos), con menor frecuencia oligosintomática o asintomática (<10 % de los casos).

1) Uretritis anterior aguda: es la forma más frecuente de gonorrea en los hombres. Aparece una secreción uretral (>80 %) que suele ser abundante, inicialmente mucopurulenta y luego purulenta. En ~25 % de los enfermos puede ser menos abundante, mucopurulenta o mucosa (similar a la uretritis no gonocócica). En casos poco frecuentes la secreción puede aparecer solo cuando se presiona la uretra o después de un intervalo más largo entre micciones, p. ej. por la mañana. El paciente notifica disuria (>50 %) y erecciones dolorosas. En el período agudo de la enfermedad puede aparecer un dolor intenso y punzante en la uretra, que aumenta durante la micción. El meato uretral está enrojecido (meatitis). La infección puede extenderse a la uretra posterior si no es tratada adecuadamente y desde allí extenderse al resto del tracto genitourinario.

2) Uretritis posterior: se manifiesta con una pequeña cantidad de sangre en la última fase de la micción, malestar general, fiebre baja, urgencia miccional frecuente y dolor violento que se irradia al recto durante la micción.

2. Gonorrea en mujeres: suele ser oligosintomática o asintomática (≥50 % de los casos). Solo ~20 % de las mujeres acuden al médico debido a la presencia de síntomas derivados de la enfermedad. Por lo general se establece el diagnóstico de la infección tras la detección de la infección en la pareja sexual o incidentalmente durante una visita al ginecólogo por otro motivo. La forma más frecuente de la gonorrea en mujeres es la endocervicitis. Es muy frecuente la infección secundaria de la uretra (un 80-90 % de los casos), menos frecuente del ano (un 35-40 % de los casos). Signos y síntomas: aumento del flujo vaginal o cambio de su naturaleza (≤50 %); puede ser abundante, purulento o escaso, mucopurulento o mucoso (similar a la uretritis no gonocócica); dolor en el hipogastrio (≤25 %); síntomas disúricos relacionados con la afectación de la uretra (10-15 %): por lo general menos pronunciados que en los hombres, pueden ir acompañados de secreción purulenta o mucopurulenta de la uretra, que sale espontáneamente o después de un masaje uretral; en presencia de secreción abundante y purulenta, puede ocurrir irritación secundaria y vulvitis; metrorragia, sangrado durante el coito, sangrado menstrual intenso (poco frecuente). En el examen con espéculo: enrojecimiento, hinchazón, fácil sangrado del exocérvix, enrojecimiento del meato uretral.

3. Gonorrea en ambos sexos

1) Faringitis gonocócica: la infección se produce más frecuentemente como resultado de los contactos orales-genitales. Esta forma afecta sobre todo a las mujeres (un 10-20 % de los casos) y a los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH; un 10-25 % de los casos), por lo general como una infección secundaria. Raramente (en ~5 % de los casos) la garganta es el sitio de infección primaria. Más frecuentemente la infección es asintomática (~90 %). Las manifestaciones son inespecíficas: dolor de la faringe que empeora al tragar, enrojecimiento y edema de los arcos palatofaríngeos y la parte posterior de la garganta, rara vez temperatura corporal ligeramente elevada y linfadenopatías regionales.

2) Proctitis gonocócica: en las mujeres, la proctitis se presenta con mayor frecuencia como forma secundaria a la cervicitis (en un 35-40 % de los casos), y con menor frecuencia como enfermedad primaria a consecuencia de los contactos anales (~5 % de los casos). En los hombres que no mantienen relaciones sexuales con otros hombres, la gonorrea anal es muy poco frecuente, mientras que en los HSH representa aproximadamente un 40 % de los casos de la enfermedad. En este grupo, además, se observan a menudo infecciones por cepas de N. gonorrhoeae resistentes a los antibióticos. La proctitis suele ser asintomática, sobre todo en mujeres (>90 %). En los casos sintomáticos se manifiesta con secreción anal (mucosa o mucopurulenta, puede estar mezclada con sangre, a menudo aparece durante la defecación), se producen ardor y prurito en la región anal, con menor frecuencia tenesmo rectal doloroso o dolor sordo que aumenta durante la defecación (cuando se produce estreñimiento). En la exploración física se observa enrojecimiento e hinchazón de la piel en la región anal. En la rectoscopia: enrojecimiento e hinchazón de la mucosa del canal anal con presencia de secreción mucopurulenta o mucosa.

3) Conjuntivitis gonocócica en adultos: aparece con muy poca frecuencia; suele presentarse como una infección secundaria, resultante de la transmisión de la secreción infecciosa desde el sitio de la infección primaria, por lo general con los dedos. En adultos la enfermedad suele afectar a solo un ojo y los síntomas inflamatorios pueden variar en intensidad, desde irritación leve de la córnea hasta conjuntivitis grave con secreción purulenta.

4. Gonorrea en recién nacidos: la conjuntivitis gonocócica es la forma más frecuente. La infección se produce durante el parto. La infección gonocócica diseminada en recién nacidos es rara y tiene el mismo curso que en adultos (lesiones cutáneas y articulares, meningitis).

5. Otras formas de gonorrea: →Complicaciones.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Identificación del agente etiológico

1) Cultivo: se caracteriza por una alta especificidad, permite la confirmación final del diagnóstico y es relativamente barato. Es el único método que permite evaluar la farmacosensibilidad de N. gonorrhoeae (evaluación de la sensibilidad a ceftriaxona, cefixima, fluoroquinolonas, espectinomicina, penicilinas y tetraciclinas). La sensibilidad depende del tipo de material recolectado y del sustrato utilizado (preferiblemente selectivo con la adición de sustancias que inhiben el crecimiento de otros microorganismos). Se recomienda el cultivo del frotis obtenido de la uretra, canal cervical, ano, faringe y conjuntivas (no recomendado para análisis de orina). Si las condiciones son óptimas durante la toma, transporte y almacenamiento de las muestras, la sensibilidad del cultivo es relativamente alta en caso del análisis del frotis del tracto urogenital (>95 % para el estudio de la secreción uretral en caso de su infección sintomática, un 85-95 % para material extraído del canal cervical) y más baja en el caso del análisis de las muestras anales (un 70-85 %) y frotis faríngeos (un 50-70 %). Los resultados del cultivo están disponibles en 24-48 h.

2) Pruebas moleculares: la detección del ADN de N. gonorrhoeae mediante el método de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) tiene una sensibilidad >96 %, que no depende de la presencia de las manifestaciones de la infección ni del tipo de material analizado (sensibilidad menor solo en el caso del análisis de orina en mujeres). Es el método de elección en infecciones asintomáticas y en el tamizaje de gonorrea faríngea y anal. Los kits de NAAT disponibles comercialmente o desarrollados en laboratorios varían ampliamente, sobre todo en términos de especificidad. La mayoría de las pruebas no sirve para el diagnóstico de las infecciones localizadas en la faringe y el recto. El valor predictivo positivo (VPP) de NAAT utilizado para el diagnóstico de gonorrea debe ser >90 %; si es menor, el resultado positivo de la prueba de una muestra tomada de la faringe debe confirmarse en una prueba NAAT que identifique otra secuencia genética de N. gonorrhoeae, debido a la presencia de otras especies de Neisseria spp. en esta localización. Se admite el estudio del gen responsable de la resistencia a quinolonas (gyrA), pero solo en el material obtenido de la uretra o del ano.

3) Examen microscópico de la muestra con la tinción de Gram o con el azul de metileno (ampliación ×1000): es el método más simple y rápido para detectar la gonorrea. Se caracteriza por una gran sensibilidad (≥95 %) en el caso de la uretritis sintomática en hombres, es decir, con la presencia de secreción infecciosa. En las primeras fases de la enfermedad o en la gonorrea crónica, N. gonorrhoeae puede hallarse fuera de los leucocitos y tener un aspecto atípico; en estos casos, el diagnóstico debe confirmarse mediante un segundo método, p. ej. con el cultivo. La sensibilidad del examen microscópico es más baja en uretritis oligosintomáticas o asintomáticas en hombres, cervicitis en mujeres (≤55 %) y proctitis (≤40 %), y en estos contextos clínicos no puede emplearse para descartar la presencia de la infección. No se recomienda el examen microscópico en caso de sospecha de faringitis gonocócica.

La IUSTI recomienda realizar pruebas de detección de la infección por N. gonorrhoeae en los siguientes casos:

1) hombres

a) con secreción uretral

b) de <40 años o con otros factores de riesgo de enfermedades de transmisión sexual (p. ej. contacto sexual nuevo en el último año o >1 pareja sexual en el último año) con orquiepididimitis aguda diagnosticada

2) mujeres

a) con secreción cervical o vaginal y factores de riesgo de enfermedades de transmisión sexual (edad <30 años, contacto sexual nuevo en el último año o >1 pareja sexual en el último año)

b) con cervicitis mucopurulenta

3) personas con otra enfermedad de transmisión sexual de reciente diagnóstico

4) personas que tuvieron contacto sexual con una persona con enfermedad de transmisión sexual o enfermedad inflamatoria pélvica

5) personas con dolor pélvico agudo o con síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica

6) durante el tamizaje para la detección de ITS en adultos jóvenes (<25 años) o HSH

7) en el marco de tamizaje para la detección de ITS en personas con contactos sexuales nuevos o múltiples

8) diagnóstico de conjuntivitis purulenta en un neonato o adulto

9) madres de los neonatos con conjuntivitis neonatal (ophthalmia neonatorum)

10) terminación del embarazo prematura en regiones de alta prevalencia de gonorrea.

Criterios diagnósticos

Los resultados positivos de las pruebas que identifican N. gonorrhoeae confirman el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

1. Uretritis gonocócica en hombres: uretritis no gonocócica (→Uretritis), uretritis traumática, herpes genital, venereofobia.

2. Gonorrea en mujeres: cervicitis y uretritis no gonocócicas, herpes genital, candidiasis vulvovaginal, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, cáncer de cuello uterino.

3. Proctitis gonocócica: proctitis en el curso de otras ITS, herpes, proctitis por bacilos entéricos gramnegativos (sobre todo en HSH), proctitis por protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica), candidiasis anal, tumores anales.

4. Faringitis gonocócica: faringitis de etiología viral y bacteriana.

5. Conjuntivitis gonocócica: conjuntivitis por clamidia o de otra etiología bacteriana y viral.

TratamientoArriba

N. gonorrhoeae muestra una gran capacidad de adquirir resistencia a antibióticos y quimioterapéuticos. En todos los casos de gonorrea, se debe realizar una prueba de comprobación después del tratamiento para evaluar la erradicación de la infección y detectar una posible farmacorresistencia. Si los síntomas clínicos persisten después del final del tratamiento, en 3-7 días se debe realizar un cultivo (preferiblemente complementado con NAAT) y evaluar la resistencia al fármaco. En pacientes asintomáticos 2 semanas después del final del tratamiento se realizará una NAAT o el cultivo. En el caso de un resultado positivo de la NAAT se debe realizar un cultivo y evaluar la farmacorresistencia. Recomendar al paciente que se abstenga de mantener relaciones sexuales durante 14 días (7 días en caso de tratamiento con ceftriaxona) tras la finalización del tratamiento y resolución de los síntomas, tanto en ellos, como en sus parejas. Si esto no es posible, recomendar el uso de preservativos.

Tratamiento causal, infección en Europa (según las recomendaciones de la IUSTI)

1. Uretritis, cervicitis, proctitis no complicadas, cuando se desconoce la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos

1) Tratamiento de preferencia: ceftriaxona 1 g IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única (en caso de intolerancia a la azitromicina a dosis de 2 g se administrarla en dosis divididas de 1 g en un intervalo de 6-12 h). Para disminuir los efectos adversos en el tracto digestivo, la azitromicina debe tomarse con una comida ligera. En poblaciones sin resistencia demostrada a ceftriaxona se puede administrar 1 g IM de ceftriaxona en monoterapia. En estos casos es necesario realizar una prueba para confirmar la curación.

2) Tratamiento alternativo

a) ceftriaxona 1 g IM en dosis única: si la azitromicina no está disponible VO o si el paciente no puede tomar medicamentos VO; es necesario realizar una prueba para confirmar la curación

b) cefixima 400 mg VO en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única: cuando la ceftriaxona no está disponible o no es posible aplicar una inyección IM.

3) Tratamiento en caso de hipersensibilidad grave a antibióticos β-lactámicos o de resistencia a cefalosporinas de amplio espectro

a) espectinomicina 2 g IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única

b) ciprofloxacino 500 mg VO en dosis única: solo en caso de sensibilidad confirmada de los gonococos a fluoroquinolonas

c) gentamicina 240 mg IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única.

Si es necesario administrar ceftriaxona pero no se puede descartar la hipersensibilidad a la misma, el paciente debe estar bajo vigilancia médica durante ≥30 min después de su administración.

2. Tratamiento de la inflamación gonocócica del tracto urogenital, proctitis y faringitis gonocócicas en caso de resistencia de N. gonorrhoeae a las cefalosporinas de amplio espectro Está indicado consultar con un especialista y evaluar la respuesta al tratamiento

1) tratamiento de elección: ceftriaxona 1 g IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única

2) tratamiento alternativo (en caso de hipersensibilidad a la ceftriaxona):

a) gentamicina 240 mg IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única; en faringitis y proctitis, la eficacia es menor en comparación con la ceftriaxona

b) espectinomicina 2 g IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única

c) ertapenem 1 g IM cada 24 h durante 3 días.

3. Tratamiento de la faringitis gonocócica no complicada

1) tratamiento de elección: ceftriaxona 1 g IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única

2) tratamiento alternativo

a) ceftriaxona 1 g IM en dosis única, si la azitromicina no está disponible o si el paciente no puede tomar medicamentos VO

b) ciprofloxacino 500 mg VO en dosis único: en enfermos con antecedentes de reacción anafiláctica a la penicilina o con alergia a cefalosporinas, tras descartar la resistencia a fluoroquinolonas.

Muchos antibióticos muestran menor eficacia en erradicar N. gonorrhoeae de la faringe que del sistema urogenital y el recto.

4. Tratamiento de la conjuntivitis gonocócica en adultos: ceftriaxona 1 g IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única. Además, los ojos deben limpiarse frecuentemente con una solución estéril de NaCl al 0,9 %.

5. Tratamiento de la conjuntivitis gonocócica en recién nacidos: ceftriaxona 25-50 mg/kg (máx. 125 mg) iv. o IM en dosis única. Además, los ojos deben limpiarse frecuentemente con una solución estéril de NaCl al 0,9 %.

6. Tratamiento de la gonorrea en embarazadas o mujeres lactantes

1) tratamiento de elección: ceftriaxona 1 g IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única

2) tratamiento alternativo

a) espectinomicina 2 g IM en dosis única (poco eficaz en el tratamiento de la faringitis) junto con azitromicina 2 g VO en dosis única

b) ceftriaxona 1 g IM en dosis única.

Aunque no se haya confirmado explícitamente la seguridad del uso de la azitromicina durante el embarazo, se puede utilizar cuando el beneficio para la embarazada es mayor que el riesgo para el feto. La azitromicina penetra en la leche materna.

7. Tratamiento de la orquiepididimitis gonocócica: ceftriaxona 500 mg IM en dosis única junto con azitromicina 2 g VO en dosis única.

8. Tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica gonocócica: ceftriaxona 500 mg IM en dosis única; en caso de sospecha de coinfección por otros patógenos (también anaerobios) pautar adicionalmente doxiciclina 100 mg VO 2 × d y metronidazol 400 mg VO 2 × d durante 14 días.

9. Tratamiento de la infección gonocócica diseminada: se recomienda el tratamiento hospitalario, basado en una evaluación de la sensibilidad a los antibióticos. Tratamiento inicial: ceftriaxona 1 g IM o iv. cada 24 h, o cefotaxima 1 g iv. cada 8 h, o espectinomicina 2 g IM cada 12 h durante 7 días. Después de 24-48 h, tras conseguir una mejoría clínica y al haber determinado la farmacosensibilidad de la bacteria, se puede cambiar el antibiótico por cefixima 400 mg 2 × d o ciprofloxacino 500 mg 2 × d VO.

ComplicacionesArriba

Los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en la gonorrea son: gonorrea persistente, no tratada o tratada de manera insuficiente, mantenimiento de relaciones sexuales, esfuerzo físico (sobre todo ciclismo), consumo de alcohol.

1. Complicaciones de la gonorrea en hombres

1) Complicaciones locales: en la actualidad se presentan con relativamente poca frecuencia y la mayoría de ellas se resuelven después del tratamiento similar al de la uretritis no complicada. Estas incluyen

a) Inflamación de las glándulas de Tyson (tysonitis): más frecuentemente asociada a la uretritis gonocócica. En el caso de la obstrucción de la luz de una glándula/glándulas, pueden desarrollarse pequeños abscesos, de los cuales al presionar sale contenido purulento. En raras ocasiones, puede ser la única manifestación de la gonorrea.

b) Inflamación de los conductos parauretrales (periurethritis).

c) Inflamación de las glándulas parauretrales de Littré (littritis), que puede causar un absceso periuretral y una estenosis inflamatoria de la uretra.

d) Absceso periuretral: puede causar obstrucción o retención urinaria. El absceso puede llegar a la luz de la uretra o hacia fuera, lo que puede resultar en una estenosis de la uretra o un perineo en regadera (ing. watering-can perineum; fístulas entre la uretra y el piso pélvico a través de las cuales puede pasar la orina).

e) Infección de las glándulas de Cowper (cowperitis), cursa con: dolor en el perineo, fiebre (38-39 °C), trastornos urinarios o retención urinaria debido a la contracción refleja del esfínter uretral.

2) Prostatitis: es una consecuencia de la propagación ascendente de la infección; se distinguen

a) Prostatitis aguda. Manifestaciones: fiebre (por lo general 38-39 °C), escalofríos, dolor en el perineo, trastornos urinarios (necesidad frecuente y repentina de orinar), trastornos de la defecación (dolor al defecar, estreñimiento). En el tacto rectal se percibe un crecimiento de la glándula prostática, que se vuelve dolorosa. En algunos casos, se puede desarrollar un absceso de la próstata.

b) Absceso de la próstata: se manifiesta por fiebre alta, dolor intenso en el perineo, dolor suprapúbico y durante la defecación. El absceso puede extenderse a la uretra, el recto o a través de la piel del perineo.

c) Prostatitis crónica: los síntomas suelen ser benignos; puede producirse un dolor leve y sordo en el perineo irradiado a la región sacra o a los testículos, secreción mucosa o mucopurulenta de la uretra por lo general escasa, al final de la micción o durante la defecación, y disfunciones sexuales (erecciones dolorosas, eyaculación dolorosa con sangre [hematospermia]). En el tacto rectal la glándula prostática puede ser de tamaño normal o estar ligeramente agrandada. Para el proceso diagnóstico se toman frotis de la uretra o —solo en el caso de la prostatitis crónica— secreción obtenida tras un masaje de la glándula prostática (la prostatitis aguda es una contraindicación para el masaje de la glándula prostática).

3) Epididimitis suele ser el resultado de la propagación ascendente de la infección. En Europa la gonorrea es la segunda causa más frecuente de epididimitis en hombres desde la pubertad hasta los 35 años. La epididimitis gonocócica suele ser unilateral, con menor frecuencia la enfermedad afecta a ambos epidídimos, o al epidídimo y al testículo. Las manifestaciones de la uretritis gonocócica suelen preceder a la epididimitis, pero después del desarrollo de esta complicación pueden desaparecer. Manifestaciones: fiebre alta (39-40 °C), malestar, dolor intenso en el epidídimo, a menudo irradiado a lo largo del conducto deferente hasta la parte inferior del abdomen. Se produce edema del epidídimo afectado y un aumento del contenido del escroto, enrojecimiento y alisamiento de la piel escrotal en el lado del proceso patológico. También pueden aparecer erecciones dolorosas y eyaculación con expulsión de secreción purulenta. La inflamación puede provocar fibrosis del epidídimo, obstrucción de los conductos espermáticos y, en consecuencia, infertilidad. El riesgo de infertilidad en el caso de la epididimitis bilateral es de ~90 %. Si se sospecha esta complicación, el diagnóstico se realiza mediante la toma de muestras uretrales con hisopos o análisis de la orina.

4) Vesiculitis seminal: se produce en pocas ocasiones en el curso de la prostatitis o la epididimitis. Las manifestaciones incluyen erecciones persistentes y presencia de sangre en la orina o en el semen.

2. Complicaciones de la gonorrea en mujeres

1) Complicaciones locales

a)  Bartolinitis: se produce con relativa frecuencia (en ~30 % de los casos), pero por lo general es oligosintomática o asintomática. Los síntomas incluyen: enrojecimiento, edema de los labios menores y aparición de secreción al apretar la zona. Como consecuencia de este proceso puede producirse un absceso de la glándula de Bartolino.

b) Absceso de la glándula de Bartolino se caracteriza por fiebre y dolor intenso que aumenta al caminar. En la exploración física se observa la presencia de un tumor inflamatorio doloroso que varía en tamaño (desde el tamaño de una avellana hasta el de un huevo de gallina) que abulta la superficie del labio mayor.

c) Inflamación de las glándulas de Skene (skenitis): se observan puntos rojos alrededor del meato uretral de los cuales sale contenido purulento al presionarlos.

2) Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI, pelvic inflammatory disease): síndrome asociado a la propagación ascendente de la infección del canal cervical a la cavidad uterina, las trompas de Falopio y los ovarios. Incluye estados inflamatorios de los órganos de la pelvis menor, tales como: anexitis, endometritis, peritonitis pélvica, absceso de las trompas de Falopio y absceso ovárico. La EPI afecta a ~20 % de las mujeres infectadas con gonorrea, con mayor frecuencia a las <25 años y a las nulíparas. Otros factores de riesgo incluyen entre otros: comportamiento sexual de riesgo, prostitución, antecedentes repetidos de gonorrea o infecciones por clamidia, uso de dispositivos intrauterinos e intervenciones ginecológicas. La EPI se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones de diversa intensidad, que incluyen: dolor abdominal o sensibilidad en la parte inferior del abdomen, fiebre o febrícula, sangrado menstrual abundante y doloroso, metrorragia (más a menudo en caso de EPI por clamidia), flujo vaginal patológico, dolor durante las relaciones sexuales, disuria. La EPI puede causar infertilidad y un mayor riesgo de embarazo ectópico.

3. Complicaciones de la gonorrea en ambos sexos

1) Infección gonocócica diseminada (IGD). Ocurre en 0,5-3 % de los enfermos con gonorrea, más frecuentemente en las mujeres. Es una consecuencia de la propagación de la infección a través de la sangre. Los tipos AUH IA-1 y AUH IA-2 de N. gonorrhoeae son responsables de >90 % de los casos. La confirmación bacteriológica de la presencia de N. gonorrhoeae en la sangre es difícil. La bacteriemia suele presentarse de manera transitoria y se detecta solo en un 20-30 % de los enfermos, mientras que en ~80 % de los casos se puede detectar N. gonorrhoeae en el lugar de la infección primaria, de donde deben tomarse las muestras para las pruebas diagnósticas. Formas

a) Síndrome artritis-dermatitis (arthritis-dermatitis syndrome), el más frecuente. La artritis (también →Artritis infecciosa (séptica)) ocurre en un 30-40 % de los enfermos y suele ser leve y reactiva. Puede afectar a cualquier articulación, aunque más frecuentemente a las articulaciones de muñecas, metacarpofalángicas, de tobillos y rodillas. Las articulaciones afectadas están hinchadas y dolorosas, y los síntomas a menudo se resuelven por sí solos. La artritis séptica grave, descrita en la época anterior a la introducción de los antibióticos, en la actualidad es muy poco frecuente. En el líquido sinovial se detectaba una secreción purulenta con presencia de N. gonorrhoeae. La artritis afectaba sobre todo a las articulaciones grandes, como las del codo, los hombros y las rodillas, y a menudo causaba su deterioro. Las lesiones cutáneas ocurren en un 50-75 % de los enfermos, con mayor frecuencia en la fase inicial de la enfermedad. Los rasgos más característicos de la IGD son pústulas necróticas rodeadas por un borde eritematoso, pero pueden aparecer también erupciones maculares, papulares, ampollosas o petequiales. Aunque las lesiones cutáneas pueden presentarse en cualquier lugar, son más frecuentes en las partes distales de las extremidades, a menudo por encima de las articulaciones afectadas.

b) Poco frecuentes: endocarditis, miocarditis, pericarditis, meningitis, osteítis.

2) Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: perihepatitis acompañada de anexitis en las mujeres. Ocurre en un 1-10 % de las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica gonocócica y está asociada con la propagación de la infección desde la trompa de Falopio, posiblemente a través de los vasos linfáticos. Los síntomas son similares a los de la EIP, adicionalmente se produce dolor en el hipocondrio derecho.

Situaciones especialesArriba

1. La gonorrea en embarazadas representa un riesgo para la salud de la madre y el niño. El embarazo es un factor de riesgo de infección gonocócica diseminada. La gonorrea puede aumentar el riesgo de parto prematuro y de endometritis posparto.

2. Las personas con gonorrea diagnosticada y sus parejas sexuales deben examinarse para detectar otras ITS: siempre realizar exámenes para identificar la infección por VIH, VHB, VHC y sífilis, y en caso de presentar síntomas también la infección por C. trachomatis y Mycoplasma genitalium (con evaluación de la resistencia a macrólidos).

3. En personas tratadas por gonorrea con un esquema que no incluye azitromicina, cuando no se ha descartado la infección por C. trachomatis, la IUSTI recomienda asociar doxiciclina 100 mg VO cada 12 h durante 7 días (→Infección de transmisión sexual por clamidia).

PronósticoArriba

El pronóstico es bueno en las primeras fases de la enfermedad, si el tratamiento se inicia precozmente. En el caso de desarrollar complicaciones, el pronóstico depende de su tipo.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva: no existe.

Métodos no específicos

1. En todos los casos, se debe brindar un asesoramiento adecuado y se debe recomendar la abstinencia sexual durante los 7 días posteriores al final del tratamiento y hasta que los síntomas desaparezcan.

2. Examen de contactos: se debe obtener información sobre las parejas sexuales que ha tenido el enfermo en los últimos 60 días antes del inicio de los síntomas o antes de establecer el diagnóstico. Hay que intentar ponerse en contacto con todas las parejas sexuales del paciente, ofrecerles un diagnóstico y tratamiento, y brindarles asesoramiento.

3. Tamizaje para gonorrea en caso de otras ITS, tales como: sífilis, VIH, hepatitis tipo B o C

4. Aislamiento de enfermos: no es obligatorio.

5. Equipo de protección personal: equipo de protección personal estándar para el personal médico.

6. Notificación obligatoria: sí.