Linfogranuloma venéreo

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: Chlamydia trachomatis, serotipos/genotipos L1, L2 y L3. En Europa los serotipos L2b y L2 son responsables de la mayoría de los casos.

2. Patogenia: el proceso patológico comienza en el sitio inicial de penetración de C. trachomatis a través de la mucosa, sobre todo en la zona de los órganos urogenitales, ano o recto. En la fase posterior de la enfermedad, la infección se propaga, causando lesiones inflamatorias y necróticas en los ganglios linfáticos regionales y linfangitis. En el curso de la infección pueden producirse abscesos que tienden a abrirse y supurar.

3. Reservorio y vía de transmisión: la infección se transmite principalmente por contactos sexuales.

4. Factores de riesgo: similares a otras ITS. En Europa desde 2003 el LGV es endémico de los HSH, poco frecuente en los heterosexuales. La coinfección con el VIH es relativamente común.

5. Período de incubación y transmisibilidad: 1-4 semanas.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Hay 3 fases en el curso de la enfermedad:

1) lesión primaria: aparece en el sitio de penetración del microorganismo

2) inflamación de los ganglios linfáticos regionales con formación de fístulas y abscesos

3) fibrosis y desarrollo de cambios irreversibles en forma de linfedema.

Si el microorganismo penetra en la región genital y el ano, se ve afectada el área inguinal y, si penetra por el recto, se desarrolla el síndrome anorrectal.

1. Forma inguinal 1.a fase de la enfermedad (lesión primaria): aparece en el lugar de penetración de los microorganismos en la región urogenital. Inicialmente tiene forma de pápula o pústula pequeña e indolora que se rompe rápidamente para formar una úlcera superficial e indolora cubierta con secreción seropurulenta. La úlcera desaparece rápidamente, por lo general en una semana (también sin tratamiento) y a menudo pasa desapercibida por el enfermo. En los hombres, la localización frecuente es el surco balanoprepucial, el glande, el prepucio o la zona del frenillo, mientras que en las mujeres suele localizarse en el cuello uterino, la pared posterior de la vagina y la vulva. Con menor frecuencia la manifestación primaria del LGV es la uretritis o la cervicitis.

2.ª etapa de la enfermedad (inflamación de los ganglios linfáticos regionales): la inflamación de los ganglios linfáticos regionales que recolectan la linfa del sitio de la infección primaria por lo general se produce 2-6 semanas después de la aparición de la lesión primaria. La enfermedad puede tener carácter unilateral o (con menos frecuencia) bilateral. En los hombres suelen verse afectados los ganglios linfáticos inguinales y/o femorales, que se vuelven dolorosos, aumentan de tamaño y gradualmente forman paquetes. El dolor puede reducir la capacidad de movimiento del enfermo. La piel por encima de los ganglios linfáticos suele inflamarse. En ~1/3 de los enfermos se produce la necrosis de los ganglios linfáticos con la formación de fístulas que se curan con cicatrices. Puede aparecer el signo de Groove debido al agrandamiento de los ganglios linfáticos inguinales y femorales separados por el ligamento inguinal. En países de estatus económico bajo y medio, esta forma es la manifestación más frecuente de LGV, se presenta sobre todo en hombres. Esta forma aparece en pocas ocasiones en los HSH. En las mujeres, debido a la localización de la lesión primaria, a menudo se produce el compromiso de los ganglios linfáticos profundos (ilíacos, perianales o lumbosacros). La afectación de estos ganglios provoca dolor en la parte inferior del abdomen o en la zona lumbosacra. En esta fase de la enfermedad pueden aparecer bacteriemia y manifestaciones generales tales como fiebre, malestar y artralgia. Algunos enfermos presentan meningitis y encefalitis, con menor frecuencia neumonía o hepatitis.

2. Forma anorrectal (sinónimo: síndrome anorrectal): es la consecuencia de una infección de la mucosa anal y ocurre en personas que mantienen relaciones anales. La proctitis provocada por los serotipos L1-L3 de C. trachomatis suele tener curso más grave que la infección por los serotipos D-K. Los síntomas iniciales incluyen prurito y dolor alrededor del ano, estreñimiento, secreción mucosa o mucopurulenta y sangrado anal. La proctitis es la manifestación primaria de LGV más frecuente en los HSH en Europa. Sin embargo, en un 25 % de los casos es asintomática. En el curso de la infección puede aparecer ulceración anal, proctitis y colitis. A continuación, se desarrollan lesiones inflamatorias de los ganglios linfáticos perianales; en algunos casos se desarrollan abscesos, fístulas rectocutáneas y lesiones cutáneas alrededor del ano (los llamados linforoides).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) estudios moleculares: prueba NAAT; como material para el análisis se utilizan la secreción, el frotis de las lesiones o un aspirado de los ganglios linfáticos afectados

2) pruebas serológicas: se llevan a cabo si no se puede realizar NAAT

3) la biopsia está contraindicada debido al riesgo de formación de fístulas.

2. Otras

1) la rectoscopia permite detectar proctitis

2) TC de la cavidad abdominal y la pelvis menor puede evidenciar abscesos intraabdominales.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de los datos obtenidos en la anamnesis (conductas sexuales de riesgo), cuadro clínico e identificación del agente etiológico.

Diagnóstico diferencial

1. Forma inguinal: úlcera blanda, sífilis, granuloma inguinal, hernia inguinal, linfadenopatía de otra etiología (p. ej. neoplasias del sistema linfático, tuberculosis, tularemia, actinomicosis, mononucleosis infecciosa, enfermedad por arañazo de gato).

2. Forma anorrectal: proctitis de otra etiología (p. ej. bacteriana, protozoaria, micótica), hemorroides, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, cáncer anal.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

1. Tratamiento de preferencia: doxiciclina 100 mg VO cada 12 h durante 21 días.

2. Tratamiento alternativo: azitromicina 1 g 1 × semana VO durante 3 semanas o eritromicina 400 mg VO cada 6 h durante 21 días.

En cada caso se debe brindar un asesoramiento adecuado y recomendar la abstinencia sexual hasta que se finalice el tratamiento y desaparezcan los síntomas. El tratamiento también debe aplicarse a las personas con infecciones asintomáticas y personas de contacto.

Tratamiento sintomático

1. Tratamiento farmacológico: AINE.

2. Tratamiento quirúrgico: en la segunda fase de la enfermedad, la aspiración del contenido de los ganglios linfáticos flotantes reduce el riesgo de rotura espontánea.

ComplicacionesArriba

Puede aparecer conjuntivitis, artritis, neumonía, pericarditis, meningitis. Una complicación poco frecuente de la lesión primaria en hombres es la linfangitis de la zona dorsal del pene.

En algunos casos, por lo general después de varios o más de diez años pueden desarrollarse complicaciones permanentes debido a la fibrosis y la obstrucción de las vías linfáticas. Estas incluyen linfedema (→Edema linfático), el cual se denomina elefantiasis genital. Las lesiones son más frecuentes en mujeres y afectan sobre todo a los labios de la vulva en las que aparece edema e hiperplasia papilar.

En los casos graves de la forma anorrectal puede ocurrir una perforación de la pared intestinal y evolucionar hacia una peritonitis. El síndrome anorrectal puede resultar en un estrechamiento permanente del ano que dificulta la evacuación de las heces.

PronósticoArriba

En un estadio temprano de la enfermedad el pronóstico es favorable. En el caso de cicatrización y lesiones permanentes hay poca respuesta al tratamiento. Pueden ocurrir reinfecciones y recaídas de infección.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva: no existe.

Métodos no específicos

1. Evitar contactos sexuales de riesgo, uso de preservativos.

2. Examen de contactos: debe obtenerse información sobre las parejas sexuales del enfermo de los últimos 3 meses. Hay que intentar ponerse en contacto con todas las parejas sexuales del paciente, ofrecerles un diagnóstico y tratamiento y brindarles asesoramiento.

3. Tamizaje para linfogranuloma venéreo en caso de diagnóstico de otras ITS, incluidos gonorrea, sífilis, VIH, VHB y VHC.

4. Aislamiento de enfermos: no es obligatorio.

5. Equipo de protección individual del personal médico: estándar.

Notificación obligatoria

Sí.