Hipertensión arterial en embarazadas

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIONES Arriba

La presión arterial disminuye en el 2.º trimestre (en un promedio de 15 mm Hg en comparación con la presión antes del embarazo) y en el 3.er trimestre vuelve a sus valores iniciales o está ligeramente más elevada. Estas oscilaciones se presentan en mujeres con una presión arterial normal antes del embarazo, en mujeres con antecedentes de hipertensión, así como en mujeres en las que la hipertensión se desarrolla durante el embarazo.

Clasificación de la hipertensión arterial en embarazadas (según ESH y ESC):

1) Hipertensión arterial existente previamente: aquella que es diagnosticada antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestación. Habitualmente se mantiene >42 días después del parto. Puede cursar con proteinuria.

2) Hipertensión gestacional (inducida por el embarazo): hipertensión que se desarrolla después de la semana 20 de embarazo, en la mayoría de los casos cede en los siguientes 42 días tras el parto. Si aparece proteinuria significativa (>300 mg/l o >500 mg/d o ≥2+ en la tira reactiva de la orina) se define como preeclampsia; estando relacionada con una alterada perfusión de los órganos.

3) Hipertensión arterial conocida previamente, a la que se solapa una hipertensión gestacional con proteinuria: hipertensión arterial presente previamente, con aumento ulterior de la presión arterial y proteinuria ≥3 g/d después de la semana 20 del embarazo.

4) Hipertensión arterial no clasificada antes del parto: hipertensión diagnosticada después de la semana 20 de embarazo, valores previos de la presión arterial desconocidos; precisa control el día 42 de puerperio o más tarde.

DIAGNÓSTICO Arriba

Los criterios diagnósticos de la hipertensión arterial en el embarazo son los mismos que en la población general. Cuando se mide la presión arterial, hay que anotar la presión diastólica en el momento en el que desaparecen los tonos (V fase de Korotkov) y basándose en esta medición tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. Toda mujer con hipertensión arterial diagnosticada antes o durante el embarazo debe estar bajo un estricto control ginecológico. Exploraciones complementarias recomendadas →tabla 20-10.

TRATAMIENTO Arriba

1. Recomendaciones generales: dependerán del valor de la presión arterial, del estado del curso del embarazo y de la presencia de los factores de riesgo maternos y fetales:

1) limitación de la actividad física y reposo en decúbito lateral izquierdo

2) dieta normal, sin una restricción de la sal significativa

3) tratamiento farmacológico.

2. Valores límite de la presión arterial para empezar la farmacoterapia antihipertensiva (es suficiente superar el valor de la presión sistólica o la diastólica):

1) 140/90 mm Hg, si está presente:

a) hipertensión gestacional (con o sin proteinuria) o 

b) hipertensión arterial presente previamente con hipertensión gestacional solapada o 

c) hipertensión arterial y lesiones orgánicas subclínicas o sintomáticas en cualquier período del embarazo.

2) 150/95 mm Hg en las demás situaciones.

3. Tratamiento de la hipertensión leve o moderada en embarazadas: los fármacos de elección son la metildopa y el labetalol. Fármacos de segunda elección: metoprolol, prazosina y calcioantagonistas (no utilizarlos junto con el sulfato de magnesio por el riesgo de hipotensión). Los IECAARA-II están contraindicados. No utilizar diuréticos en preeclampsia si la diuresis es normal.

Considerar la presencia de una presión sistólica ≥170 mm Hg o diastólica ≥110 mm Hg en una embarazada como un estado de urgencia. En este caso es necesario ingresar inmediatamente a la paciente en el hospital y considerar el tratamiento con labetalol iv. o dihidralazina iv. Preparados y dosis →tabla 20-4, tabla 20-7tabla 20-8.

tablasArriba

Tabla 20-4. Fármacos hipotensores utilizados de manera parenteral en el tratamiento de la hipertensión arterial con indicaciones de emergencia (según JNC 7, modificado)

Fármaco

Dosis

Inicio/tiempo de la acción

Efectos adversosa

Indicaciones especiales

Nitroprusiato de sodio

0,25-10 µg/kg/min en infusión iv. (dosis máxima solo durante 10 min)

Inmediato/

1-2 min

Náuseas, vómitos, calambres musculares, sudor, intoxicación por tiocianuro y cianuro

La mayoría de los estados apremiantes; precaución en caso de hipertensión intracraneal o uremia

Fenoldopam

0,1-0,3 µg/kg/min en infusión iv.

<5 min/
30 min

Taquicardia, cefalea, náuseas, enrojecimiento de la cara

La mayoría de los estados apremiantes; usar con precaución en caso de glaucoma

Nitroglicerina

5-100 µg/min en infusión iv.

2-5 min/

5-10 min

Cefalea, vómitos, metahemoglobinemia, desarrollo de la tolerancia en caso del uso prolongado

Isquemia del miocardio

Dihidralazina

10-20 mg iv.

10-20 min/

1-4 h

Taquicardia, enrojecimiento de la cara, cefalea, vómitos, aumento de la angina de pecho

Eclampsia

Labetalol

20-80 mg iv. en inyecciones cada 10 min

o infusión iv. 0,5-2,0 mg/min

5-10 min/

3-6 h

Vómitos, hormigueo del cuero cabelludo, sensación de ardor en la garganta, vértigo, bloqueo AV

La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda

Esmolol

250-500 µg/kg/min (bolo), después 50-100 µg/kg/min iv.; se puede repetir el bolo después de 5 min o aumentar la infusión hasta 300 µg/min

1-2 min/

10-30 min

Náuseas, bloqueo AV

Disección aórtica, período perioperatorio

Fentolamina

5-15 mg iv.

1-2 min/

10-30 min

Taquicardia, cefalea, enrojecimiento de la cara

Exceso de catecolaminas (p. ej. feocromocitoma)

Urapidilo

10-50 mg iv., repetir; o infusión iv. inicialmente 2 mg/min, después medio de 9 mg/h

1-5 min/

1-2 h

Vértigo y cefalea, náuseas, vómitos, disnea, palpitaciones, taquicardia o bradicardia, opresión retroesternal, arritmia

La mayoría de los estados apremiantes

a Durante el uso de cualquiera de estos fármacos puede ocurrir hipotensión arterial.

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

β-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol, preparados de liberación estándar 

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar  

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada 

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar 

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada 

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida, preparados combinados
 

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida, preparados de liberación estándar 

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada 

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

ARA-II

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

 

 

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d

[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

 

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + calcioantagonista

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

 

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

 

 

 

 

[2,5+0,625 mg] 1× d

[4+1,25 mg] 1 × d

[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d

[5+1,25 mg] 1 × d

[10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

 

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + tiacida

Candesartán + hidroclorotiazida

 

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d

[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

 

 

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] 1 × d

[100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

 

[40+12,5 mg] 1 × d

[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

 

 

 

[80+12,5 mg] 1 × d

[160+12,5 mg] 1 × d

[160+25 mg] 1 × d

[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiacida

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

ARA-II + estatina

Valsartán + rosuvastatina

[80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

Calcioantagonista + IECA + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40] 1 × d

β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d

Tabla 20-8. Fármacos antihipertensivos accesorios

Fármacos

Dosificación

Indicaciones especiales

Contraindicaciones

Aliskiren

150-300 mg 1 × d

Como en el caso de los ARA-II tabla 20-6

Doxazosina

2-4 mg 1 × d

Hipertrofia de próstata

Hipotensión ortostática, insuficiencia cardíaca

Terazosina

1-20 mg 1 × d

Metildopa

0,25-1 g 2 × d

Hipertensión arterial en embarazadas, utilizar en terapia combinada con un diurético

Insuficiencia hepática, feocromocitoma, anemia hemolítica, depresión, alteraciones sexuales

Clonidina

0,075-0,15 mg 2-3 × d

Utilizar en terapia combinada con un diurético

Insuficiencia renal o hepática, depresión, enfermedad del nodo sinusal, bradiarritmias graves

Moxonidina

Rilmenidina

0,2-0,6 mg/d

1 mg 1-2 × d

Hipertensión leve o moderada, especialmente en jóvenes con síntomas del aumento de la actividad del sistema nervioso simpático

Depresión severa, insuficiencia renal severa

Dihidralazinaa

75-200 mg/d divididos en 3-4 tomas

Uso excepcional, junto con un diurético y un β-bloqueante

Taquicardia, alteraciones de la circulación cerebral, estenosis de la válvula mitral, aneurisma de aorta, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad cardíaca isquémica, daño hepático o renal, porfiria

Todralazinaa

60-180 mg/d

 a Actualmente no están disponibles en las farmacias de Chile. Se emplean 50-200 mg/d de hidralazina divididos en 3-4 tomas.

Tabla 20-10. Exploraciones complementarias básicas recomendadas para la monitorización de las embarazadas con hipertensión arterial

Prueba

Comentarios

Hemograma

Hemoglobina y hematocrito

Su elevación confirma el diagnóstico de hipertensión arterial gestacional (con o sin proteinuria) y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. En casos muy graves los valores pueden estar bajos por hemólisis

Plaquetas

<100 × 106/l puede demostrar la activación de la coagulación intravascular en la microcirculación. Se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Su aumento confirma la recuperación en el período de puerperio, especialmente en mujeres con el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de la actividad sérica de las enzimas hepáticas, trombocitopenia)

Pruebas bioquímicas del suero

ASAT, ALAT

Una actividad aumentada demuestra un daño hepático

LDH

Una actividad aumentada se correlaciona con hemólisis y daño hepático.

Puede reflejar la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de la recuperación en el período de puerperio, especialmente en mujeres con el síndrome HELLP

Ácido úrico

Un nivel aumentado puede ser útil en el diagnóstico de la hipertensión en el embarazo y puede reflejar la gravedad de la enfermedad

Creatinina

El nivel baja durante el embarazo, así, el nivel elevado indica un aumento de la gravedad de la hipertensión. Puede ser necesaria la medida del aclaramiento de creatinina

Análisis de orina (valoración de la proteinuria)

Tira reactiva

En caso de un resultado positivo (≥1+) hay que recoger la orina de 24 h para confirmar la proteinuria. Un resultado negativo no excluye proteinuria, sobre todo si la presión diastólica ≥90 mm Hg