Hipertensión arterial en embarazadas

DEFINICIONESArriba

Durante el embarazo se diferencian

1) hipertensión arterial (HTA) crónica: que se presenta antes del embarazo o se diagnostica antes de la semana 20 de embarazo, puede ser primaria o secundaria

2) estados hipertensivos inducidos por el embarazo: que se desarrollan después de la semana 20 de embarazo

a) HTA inducida por el embarazo

b) preeclampsia

c) eclampsia

d) síndrome HELLP (trastornos de la coagulación, daño hepático, trombocitopenia).

Si en mujeres con HTA crónica (preexistente) después de la semana 20 de embarazo se presenta aumento de la presión arterial y manifestaciones típicas de preeclampsia (proteinuria o disfunción orgánica significativa): se establece el diagnóstico de HTA crónica con preeclampsia sobreagregada.

DIAGNÓSTICOArriba

Los criterios diagnósticos de HTA en el embarazo son los mismos que en la población general. Los valores umbrales de presión arterial para diagnosticar la HTA son ≥140/90 mm Hg. Deben medirse en el despacho médico y confirmarse ambulatoriamente en un plazo de 7 días en el 1.er trimestre, y en un máximo de 2-3 días en el 2.o y 3.er trimestre. Cuando se mide la presión arterial, hay que anotar la presión diastólica en el momento en el que desaparecen los tonos (V fase de Korotkov) y tomarla como referencia para las decisiones diagnósticas y terapéuticas. Todas las mujeres con HTA diagnosticada antes o durante el embarazo deben estar bajo un estricto control ginecológico.

TratamientoArriba

1. Recomendaciones generales: dependen del valor de presión arterial, de la etapa del embarazo y de la presencia de factores de riesgo maternos y fetales

1) dieta normal, sin restricción de sal significativa

2) tratamiento farmacológico.

2. Se recomienda mantener la presión arterial en embarazadas 110-140/80-85 mm Hg.

3. Tratamiento de la HTA en embarazadas: iniciar la farmacoterapia, en caso de presión ≥140/90 mm Hg. Los fármacos de elección son la metildopa, el labetalol y el nifedipino en forma de preparado de liberación prolongada. En caso de indicaciones para la administración de un β-bloqueante cardioselectivo, considerar el metoprolol. Los IECA, ARA-II y los inhibidores de la renina están contraindicados. Excepto situaciones clínicas especiales, no utilizar diltiazem, diuréticos ni espironolactona.

En caso de presión arterial sistólica ≥160 mm Hg y/o diastólica ≥110 mm Hg, y/o ante la aparición de síntomas sugerentes de preeclampsia, derivar a la embarazada al hospital y administrar labetalol iv. (20 mg iv. durante 2 min, luego 20-80 mg iv. cada 10-15 min o en infusión de 1-2 mg/min, reduciendo la velocidad de infusión tras alcanzar los valores de la presión deseados; dosis máx. 300 mg), nifedipino VO (30-120 mg/d en forma de liberación prolongada) o dihidralazina iv. Preparados y dosificación →tabla 3 en Hipertensión arterial primaria, →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria y →tabla 8 en Hipertensión arterial primaria.

En mujeres lactantes se debe considerar el labetalol, metoprolol o nifedipino de liberación prolongada (eventualmente de amlodipino) o cambiar metildopa (si se ha utilizado) por otro fármaco antihipertensivo (recordar que la metildopa se debe discontinuar gradualmente). Por principio, no utilizar IECA, ARA-II ni diuréticos, pero siempre verificar la posibilidad de administrar un fármaco determinado durante la lactancia, ya que hay diferencias en cuanto a la seguridad de uso en mujeres lactantes entre varios fármacos del mismo grupo.

VigilanciaArriba

Para evaluar el grado de control de la presión arterial, solicitar automedidas domiciliarias

1) en embarazadas con HTA tratada en el 1.er trimestre: durante 7 días antes de las visitas de control (cada mes) y 2-3 mediciones/semana fuera de los períodos de 7 días

2) en mujeres con HTA crónica en el 2.º y 3.er trimestre, así como en mujeres con HTA inducida por el embarazo o con preeclampsia: 2 mediciones por la mañana (intervalo 1-2 min) y 2 mediciones por la tarde (intervalo 1-2 min): antes de comer y de tomar los fármacos.

Debido al elevado riesgo cardiovascular de los estados hipertensivos del embarazo, debe realizarse

1) 3 meses después del parto: medición del perímetro abdominal y del IMC, niveles de glucosa en ayunas, lipidograma y creatinina sérica, valoración cualitativa de proteinuria (cuantitativa en mujeres con antecedentes de preeclampsia); en mujeres en las cuales no se ha conseguido normalizar la presión arterial se deben considerar los exámenes dirigidos hacia la detección de HTA secundaria

2) 1 año después del parto: medición del perímetro abdominal y del IMC, prueba de tolerancia a la glucosa oral, lipidograma, concentraciones séricas de creatinina y de ácido úrico

3) a continuación cada año: medición del perímetro abdominal y del IMC, evaluación del metabolismo de la glucosa y del lipidograma en función de los resultados previos (mínimo cada 2 años), concentración sérica de creatinina.

TABLAS

Fármacos antihipertensivos de administración parenteral utilizados en el tratamiento de la emergencia hipertensiva
Fármaco	Dosis	Inicio de acción	Tiempo de acción	Efectos adversos	Contraindicaciones	Indicaciones especiales
Fármacos vasodilatadores
Nitroprusiato de sodio	0,3-10 μg/kg/min en infusión iv. (aumentar en 0,5 μg/kg/min cada 5 min hasta conseguir la PA deseada)	Inmediato	1-2 min	Intoxicación por tiocianatos y cianuros	Insuficiencia hepática/renal (relativa)	– La mayoría de los estados apremiantes – Actuar con precaución en caso de aumento de la presión intracraneal o de azotemia
Nicardipino	5-15 mg/h iv. en infusión continua; dosis inicial 5 mg/h, aumentar en 2,5 mg cada 15-30 min hasta conseguir la PA deseada, luego disminuir la infusión hasta 3 mg/h	5-15 min	30-40 min	Taquicardia, cefalea	Insuficiencia hepática	La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda, tener precaución en caso de isquemia miocárdica
Clevidipino	2 mg/h iv., aumentar la dosis en 2 mg/h cada 2 min hasta conseguir la PA deseada	2-3 min	5-15 min	Cefalea, taquicardia refleja
Fenoldopam	0,1 μg/kg/min en infusión iv., aumentar la dosis cada 15 min hasta conseguir la PA deseada	5-15 min	30-60 min			– La mayoría de los estados apremiantes – Tener precaución en caso de glaucoma
Nitroglicerina	5-200 μg/min en infusión iv., aumentar la infusión en 5 μg/min cada 5 min	1-5 min	3-5 min	Cefalea, taquicardia refleja		Isquemia del miocardio
Enalaprilato	0,625-1,25 mg iv.	5-15 min	4-6 h		Angioedema en la anamnesis	– Insuficiencia ventricular izquierda aguda – No indicado en un infarto de miocardio reciente
Antagonistas de los receptores adrenérgicos
Labetalol	0,25-0,5 mg/kg iv.; 2-4 mg/min hasta conseguir la PA deseada, luego 5-20 mg/h	5-10 min	3-6 h	Broncoespasmo, bradicardia fetal	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia	La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda
Esmolol	0,5-1 mg/kg iv. en bolo; infusión continua 50-300 μg/kg/min	1-2 min	10-30 min	Bradicardia	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia	Disección aórtica, período perioperatorio
Metoprolol	15 mg iv., normalmente administrado en dosis de 5 mg repetidas cada 5 min, si hay indicaciones	1-2 min	4-8 h	Bradicardia	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia
Fentolamina	0,5-1 mg/kg iv. en bolo o infusión continua 50-300 μg/kg/min	1-2 min	10-30 min	Taquicardia, dolor torácico		Exceso de catecolaminas (p. ej. feocromocitoma)
Urapidilo	12,5-25 mg iv. en bolo; 5-40 mg/h en infusión continua	3-5 min	4-6 h			La mayoría de los estados apremiantes
Clonidina	150-300 μg iv. durante 5-10 min	30 min	4-6 h	Sedación, aumento de la presión arterial de rebote
AV — auriculoventricular, PA — presión arterial A partir de la ESC y ESH 2018, modificado

Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales
Fármaco		Dosificación
β-bloqueantes
Acebutolol		400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
Atenolola		25-100 mg 1 × d
Betaxolol		5-20 mg 1 × d
Bisoprolol		2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol		100-400 mg 1 × d
Carvedilol		6,25-25 mg 1-2 × d
Metoprolol preparados de liberación estándar		25-100 mg 2 × d
Preparados de liberación prolongada		50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol		5 mg 1 × d
Propranolol		40-80 mg 2-4 × d
Calcioantagonistas
Amlodipino		2,5-10 mg 1 × d
Diltiazem preparados de liberación estándar		30-60 mg 3 × d
Preparados de liberación prolongada		90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipino		5-10 mg 1 ×d
Lacidipino		4-6 mg 1 × d
Lercanidipino		10-20 mg 1 × d
Nitrendipino		10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Verapamilo preparados de liberación estándar		40-120 mg 3-4 × d
Preparados de liberación prolongada		120-240 mg 1-2 × d
Diuréticos
Amilorida preparados combinados con hidroclorotiazida		2,5-5 mg 1-2 × d
Clortalidona		12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida		12,5-50 mg 1 × d
Indapamida preparados de liberación estándar		2,5 mg 1 × d
Preparados de liberación prolongada		1,5 mg 1 × d
Clopamida		5-20 mg 1 × d
Espironolactona		25-50 mg 1-2 × d
Furosemida		20-40 mg 1 × d
Torasemida		2,5-10 mg 1 × d
IECA
Benazepril		5-20 mg 1-2 × d
Quinapril		5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril		2,5-5 mg 1 × d
Enalapril		2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril		5-20 mg 1 × d
Captopril		25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril		10-40 mg 1 × d
Perindopril		4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril		2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril		2-4 mg 1 × d
Zofenopril		30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Irbesartána		150-300 mg 1 × d
Candesartán		8-32 mg 1 × d
Losartán		25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Olmesartán		20-40 mg 1 × d
Telmisartán		20-80 mg 1 × d
Valsartán		80-320 mg 1 × d
Preparados compuestos
IECA + calcioantagonista
	Enalapril + lercanidipino	[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d
	Lisinopril + amlodipino	[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
	Perindopril + amlodipino	[3,5+2,5 mg] [4+5 mg] [4+10 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [7+5 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Ramipril + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Ramipril + felodipino	[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [5+5 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + calcioantagonista
	Candesartán + amlodipino	[8+5 mg] [8+10 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
	Losartán + amlodipino	[50+5 mg] [100+5 mg] [50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
	Olmesartán + amlodipino	[20+5 mg] [40+5 mg] [40+10 mg] 1 × d
	Telmisartán + amlodipino	[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d
	Valsartán + amlodipino	[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × d
IECA + diurético tiacídico/tipo tiacida
	Cilazapril + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] 1 × d
	Lisinopril + hidroclorotiazida	[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
	Perindopril + indapamida	[2+0,625 mg] [2,5+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] [8+2,5 mg] [10+2,5 mg] 1 × d
	Ramipril + hidroclorotiazida	[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [5+25 mg] 1 × d

	Zofenopril + hidroclorotiazida	[30+12,5 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + diurético tiacídico
	Candesartán + hidroclorotiazida	[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] [32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
	Losartán + hidroclorotiazida	[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [100+12,5 mg] [100+25 mg] 1 × d
	Olmesartán + hidroclorotiazida	[20+12,5 mg] 1 × d
	Telmisartán + hidroclorotiazida	[40+12,5 mg] [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
	Valsartán + hidroclorotiazida	[80+12,5 mg] [160+12,5 mg] [160+25 mg] [320+12,5 mg] [320+25 mg]1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + diurético tipo tiacida
	Telmisartán + indapamida	[80+2,5 mg] 1 × d
Diurético tipo tiacida + calcioantagonista
	Indapamida + amlodipino	[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
β-bloqueante + IECA
	Bisoprolol + perindopril	[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Bisoprolol + ramipril	[2,5+5 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg]1 × d
β-bloqueante + diurético tiacídico
	Nebivolol + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
β-bloqueante + calcioantagonista
	Bisoprolol + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
	Bisoprolol + ácido acetilsalicílico	[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
Calcioantagonista + estatina
	Amlodipino + atorvastatina	[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
	Amlodipino + rosuvastatina	[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + estatina
	Valsartán + rosuvastatina	[80+10 mg] [80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d
IECA + calcioantagonista + estatina
	Perindopril + amlodipino + atorvastatina	[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40 mg] 1 × d
IECA + diurético tipo tiacida + estatina
	Perindopril + indapamida + rosuvastatina	[4+1,25+10 mg] [4+1,25+20 mg] [8+2,5+10 mg] [8+2,5+20 mg] 1 × d
3 fármacos hipotensores
	Perindopril + indapamida + amlodipino	[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d
	Perindopril + amlodipino + indapamida	[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d
	Ramipril + amlodipino + hidroclorotiazida	[5+5+12,5 mg] [10+5+25 mg] [10+10+25 mg] 1 × d
	Olmesartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[40+5+12,5 mg] [40+10+12,5 mg] [40+10+25 mg] 1 × d
	Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[160+5+12,5 mg] [160+10+12,5 mg] [160+10+25 mg] 1 × d

Fármacos antihipertensivos accesorios
Fármacos	Dosificación	Indicaciones especiales	Contraindicaciones
Doxazosina	2-4 mg 1 × d	Hipertrofia de próstata	Hipotensión ortostática, insuficiencia cardíaca
Terazosina	1-20 mg 1 × d	Hipertrofia de próstata	Hipotensión ortostática, insuficiencia cardíaca
Metildopa	0,25-1 g 2 × d	Hipertensión arterial en embarazadas, utilizar en combinación con un diurético	Insuficiencia hepática, feocromocitoma, anemia hemolítica, depresión, alteraciones sexuales
Clonidina	0,075-0,15 mg 2-3 × d	Utilizar en combinación con un diurético	Insuficiencia renal o hepática, depresión, enfermedad del nodo sinusal, bradiarritmias graves
Moxonidina	0,2-0,6 mg/d	Hipertensión leve y moderada, especialmente en jóvenes con síntomas del aumento de la actividad del sistema nervioso simpático	Depresión grave, insuficiencia renal grave
Rilmenidina	1 mg 1-2 × d		Depresión grave, insuficiencia renal grave
Dihidralazina	75-200 mg/d en 3-4 dosis divididas	Uso excepcional, junto con un diurético y un β-bloqueante	Taquicardia, alteraciones de la circulación cerebral, estenosis mitral, aneurisma de aorta, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad cardíaca isquémica, daño hepático y renal, porfiria
Todralazina	60-180 mg/d	Uso excepcional, junto con un diurético y un β-bloqueante

Hipertensión arterial en embarazadas

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