Hipertensión pulmonar (HP)

Definición y etiopatogeniaArriba

La hipertensión pulmonar (HP) es el aumento anormal de la presión en la arteria pulmonar, que puede ocurrir en el transcurso de distintas enfermedades cardíacas, pulmonares o de los vasos pulmonares.

Clasificación etiológica (según la ESC)

grupo 1: hipertensión arterial pulmonar (idiopática, hereditaria, por fármacos o toxinas, relacionada con enfermedades del tejido conectivo, infección por VIH, hipertensión portal, cardiopatías congénitas con shunt sistémico-pulmonar, esquistosomiasis)

grupo 1’: enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosis capilar pulmonar

grupo 1’’: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

grupo 2: hipertensión pulmonar asociada a enfermedades del lado izquierdo del corazón (disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo, valvulopatías, estenosis congénita/adquirida del tracto de entrada/salida del ventrículo izquierdo o miocardiopatía congénita, estenosis congénita/adquirida de las venas pulmonares)

grupo 3: hipertensión pulmonar asociada a enfermedades pulmonares y/o hipoxemia (EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales, otras enfermedades pulmonares, alteraciones respiratorias durante el sueño, estancia en grandes alturas, anomalías congénitas)

grupo 4: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica

grupo 5: hipertensión pulmonar de causas poco claras o múltiples (alteraciones hematológicas [anemia hemolítica crónica, neoplasias mieloproliferativas, estado después de esplenectomía], enfermedades sistémicas [sarcoidosis, histiocitosis de las células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis], enfermedades metabólicas [glucogenosis, enfermedad de Gaucher, enfermedades de la tiroides], microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica tratada o no tratada con hemodiálisis, hipertensión pulmonar segmentaria).

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas de la HP aislada: limitación progresiva de la tolerancia al esfuerzo por disnea o fatiga (síntoma principal e independiente de la etiología). Inicialmente, síntomas inespecíficos y leves, pero incluso en la HP avanzada la disnea en reposo con frecuencia no se presenta. Con el desarrollo de la insuficiencia cardíaca, se presentan edemas de extremidades inferiores, hepatomegalia, ascitis, trasudados pleurales y pericárdicos; el síncope durante el esfuerzo físico acompaña a formas más avanzadas de HP y constituye un factor que empeora el pronóstico. Puede presentarse dolor anginoso por isquemia del miocardio del ventrículo derecho o por compresión del tronco de la arteria coronaria izquierda en caso de dilatación significativa de la arteria pulmonar. La compresión del nervio laríngeo recurrente por las arterias pulmonares dilatadas puede provocar disfonía. También síntomas de la enfermedad de base (p. ej. insuficiencia cardíaca o enfermedad sistémica). Basándose en la intensidad de los síntomas se determina la capacidad funcional del enfermo según la clasificación de la OMStabla 2.21-1.

2. Signos: latido sistólico en la zona paraesternal, acentuación del componente pulmonar del II tono cardíaco, soplo de insuficiencia tricúspide; signos de insuficiencia cardíaca derecha →Insuficiencia cardíaca crónica, signos de la enfermedad de base.

3. Historia natural: en general presenta un curso progresivo, sobre todo en enfermos del grupo 1, es decir con hipertensión arterial pulmonar.

DIAGNÓSTICOArriba

Incluye la confirmación de la HP y determinación de su causa.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: no hay alteraciones de laboratorio específicas de la HP aislada. A veces pueden estar alterados los resultados de las siguientes pruebas, sobre todo en el contexto de enfermedades relacionadas con la HP

1) gasometría arterial: hipoxemia moderada (significativa en las enfermedades del parénquima pulmonar y en las cardiopatías congénitas en la fase de cortocircuito invertido o en cortocircuito derecha-izquierda por foramen oval permeable); hipercapnia en la EPOC y alteraciones de la respiración de origen central

2) anticuerpos antinucleares en ~1/3 de los enfermos con HP idiopática; se deben determinar los anticuerpos anti-VIH de manera rutinaria

3) niveles elevados de marcadores de daño hepático en la HP relacionados con la hipertensión portal.

2. ECG: en la fase inicial de la HP a menudo es normal; posteriormente puede observarse un eje derecho, P pulmonale, bloqueo de rama derecha del haz de His y signos de hipertrofia y sobrecarga del ventrículo derecho. Puede también revelar arritmias (más a menudo taquicardias auriculares y flutter auricular).

3. Radiografía de tórax: ensanchamiento del tronco pulmonar y de la arteria intermedia, aumento del tamaño del ventrículo derecho y de la aurícula derecha; signos de congestión pulmonar en la HP relacionada con la insuficiencia del ventrículo izquierdo y en la enfermedad venooclusiva pulmonar (en este caso sin disfunción ventricular izquierda en ecocardiografía); signos de enfermedad intersticial o de enfisema en caso de HP de causa pulmonar.

4. Pruebas funcionales respiratorias

1) espirometría: a menudo es normal; patrón restrictivo u obstructivo en la HP secundaria a la enfermedad intersticial pulmonar o bronquial, signos de obstrucción leve a nivel de los bronquios pequeños en caso de hipertensión arterial pulmonar

2) pletismografía: el límite determinado arbitrariamente para considerar la enfermedad intersticial como la causa dominante en el desarrollo de la HP es <60 % de la capacidad pulmonar total (CPT), especialmente si coexiste fibrosis pulmonar en la TC de alta resolución

3) capacidad de transferencia de monóxido de carbono (TLCO): puede estar reducida en la HP idiopática, siendo especialmente baja en las enfermedades pulmonares intersticiales.

5. Ecocardiografía: útil para verificar la sospecha de HP y buscar su causa. Cambios relacionados con la HP: aumento del tamaño del ventrículo derecho y ensanchamiento del tronco pulmonar; en  estadios más avanzados, aumento del tamaño de la aurícula derecha, y además disminución de tamaño y deformación del ventrículo y aurícula izquierdos. Ecocardiografía Doppler, especialmente de la velocidad del jet de regurgitación en la válvula tricúspide, para valorar la presión sistólica en la arteria pulmonar.

6. Gammagrafía pulmonar de perfusión: en la hipertensión arterial pulmonar es normal o presenta defectos subsegmentarios de perfusión. Es la prueba clave en el diagnóstico de la HP tromboembólica: defectos de perfusión segmentarios o de mayor tamaño. Es posible observar alteraciones de la perfusión de intensidad intermedia también en los enfermos del grupo 1’ de la HP.

7. Cateterismo cardíaco derecho: patrón de oro en la evaluación hemodinámica de la circulación pulmonar. En enfermos con hipertensión arterial pulmonar se debe realizar una prueba aguda para evaluar la reversibilidad con un fármaco de potente efecto vasodilatador pulmonar (óxido nítrico, prostaciclina o adenosina iv.) →fig. 2.21-1.

8. Otras pruebas: dependen de la sospecha de la enfermedad de base.

Criterios diagnósticos

La probabilidad de hipertensión pulmonar se valora con métodos no invasivos. La clasificación en las diferentes categorías se realiza sobre todo por medio de la velocidad máxima del flujo de regurgitación tricúspide: ≤2,8 (gradiente a nivel de la válvula tricúspide [TVPG] ≤31 mm Hg), probabilidad baja; 2,9-3,4 (TVPG 32-46 mm Hg), probabilidad intermedia; >3,4 m/s (TVPG >46 mm Hg), probabilidad alta. La presencia de otros signos ecocardiográficos de sobrecarga de cavidades derechas aumenta la probabilidad (de baja a intermedia, y de intermedia a alta). Dependiendo de la probabilidad de HP valorada por ecocardiografía y por el cuadro clínico, se determinan las indicaciones para proceder con el cateterismo cardíaco, que es la única prueba que confirma con certeza el diagnóstico de HP. Es imprescindible si se considera proceder con el tratamiento específico de HP: farmacológico o invasivo.

Si no hay datos claros que indiquen una causa específica de la HP que clasifique al enfermo en los grupos 2, 3 o 5, hay que confirmar la sospecha basada en la ecocardiografía mediante mediciones directas de las presiones y del flujo de la sangre durante la cateterización de la arteria pulmonar (presión media ≥25 mm Hg en reposo en la medición hemodinámica directa; se debate la posibilidad de que valores >20 mm Hg puedan constituir el umbral para diagnosticar la HP; también se propone introducir el criterio de resistencia vascular pulmonar para asociar el aumento anormal de la presión con la enfermedad de los vasos pulmonares). La cateterización cardíaca es útil también en el diagnóstico diferencial de la HP. Una presión de enclavamiento capilar pulmonar >15 mm Hg es el criterio diagnóstico principal de la HP asociada a la insuficiencia del ventrículo izquierdo. Valores <15 mm Hg no descartan completamente la posibilidad de hipertensión venosa pulmonar, especialmente en enfermos con múltiples factores de riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada sometidos a tratamiento diurético eficaz. La presión en la aurícula derecha, el índice cardíaco y la saturación de oxígeno en sangre venosa son importantes en la evaluación del pronóstico.

Con el fin de evaluar el pronóstico y elegir el tratamiento hay que valorar también la capacidad funcional del enfermo según la clasificación de la OMStabla 2.21-1 y/o mediante el test de marcha de 6 minutos. 

En los enfermos en los que la disnea o la limitación de la tolerancia al esfuerzo persisten después de un episodio de embolismo pulmonar (EP) → realizar ecocardiografía para evaluar la probabilidad de HP, y a continuación gammagrafía de ventilación-perfusión si la probabilidad ecocardiográfica de HP es alta; también si la probabilidad es intermedia junto a ≥1 de los siguientes criterios adicionales:

1) elevación del fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP)

2) presencia de factores de riesgo de desarrollar HP tromboembólica crónica (episodios recurrentes de EP o de trombosis venosa profunda, trombos extensos en las arterias pulmonares o lesiones que sugieren antecedentes de enfermedad tromboembólica crónica, signos ecocardiográficos de HP o de disfunción del ventrículo derecho durante un episodio agudo de EP), o de enfermedades concomitantes y estados que predisponen al desarrollo de la HP tromboembólica crónica (derivación ventriculoauricular, infecciones de catéteres venosos crónicos o de estimuladores, antecedentes de esplenectomía, trombofilia [especialmente el síndrome antifosfolipídico y actividad alta del factor VIII], grupo sanguíneo distinto a 0, hipotiroidismo tratado con hormonas tiroideas, antecedente de neoplasia maligna, síndrome mieloproliferativo, enfermedad inflamatoria intestinal, mielitis crónica)

3) resultado anormal en la ergoespirometría sugerente de enfermedad vascular pulmonar (disminución del consumo máximo del oxígeno, disminución de la presión parcial de CO2 al final de la espiración, aumento del equivalente ventilatorio de CO2).

También puede valorarse la continuación del diagnóstico en enfermos asintomáticos con factores de riesgo de HP tromboembólica crónica.

Los enfermos sintomáticos con déficits de perfusión que no se corresponden con las áreas de ventilación alterada y se mantienen en la gammagrafía a los 3 meses del episodio de EP agudo deben derivarse a un centro experimentado en la atención de pacientes con HP tromboembólica.

TratamientoArriba

Depende del grupo etiopatológico de la HP y del pronóstico.

1. Hipertensión arterial pulmonar: algoritmo de actuación →fig. 2.21-1. Realizar una prueba hemodinámica aguda. Si la respuesta vasodilatadora es positiva, empezar el tratamiento con un calcioantagonista, independientemente de la clase funcional. En otros casos, y dependiendo de la clase funcional, utilizar fármacos específicos (terapia dirigida) que tienen un efecto vasodilatador, corrigen la disfunción del endotelio y tienen un efecto antiproliferativo: inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, estimulador de la guanilato ciclasa soluble, antagonistas de los receptores de la endotelina, agonista del receptor IP, o prostaciclina y sus derivados.

2. HP asociada a insuficiencia del ventrículo izquierdo: principalmente tratamiento de la enfermedad de base; los vasodilatadores de las arteriolas pulmonares se utilizan exclusivamente en los ensayos clínicos, de manera excepcional en enfermos con resistencias vasculares pulmonares desproporcionadamente elevadas en relación al grado de daño del corazón izquierdo, con control hemodinámico estricto en centros con experiencia (p. ej. durante la clasificación, preparación o inmediatamente después del trasplante cardíaco).

3. HP asociada a enfermedades pulmonares: tratamiento de la enfermedad de base, oxigenoterapia.

4. HP tromboembólica: en la clase II-IV de la OMS valorar la tromboendarteriectomía pulmonar. Los enfermos que, bien por localización distal en el lecho pulmonar de trombos organizados, bien por la existencia de una comorbilidad importante, no se consideren aptos para una cirugía cardíaca, se pueden tratar mediante angioplastia pulmonar con balón. Además del tratamiento invasivo, resulta útil la administración del riociguat, treprostinil o macitentán.

Actuación general

1. Evitar grandes alturas →Enfermedades por exposición a la altura.

2. Evitar esfuerzos intensos que pueden provocar síntomas, sobre todo desmayos. Una actividad física regular y no intensa puede ser beneficiosa en la hipertensión arterial pulmonar

3. Limitar el consumo de sal y una cantidad excesiva de líquidos.

4. Realizar una vacunación regular contra la gripe y el neumococo.

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento anticoagulante: administrar de forma profiláctica un antagonista de la vitamina K (INR 2-3); la evidencia sobre la HBPM o los ACOD es escasa. Utilizar en HP tromboembólica; en enfermos con hipertensión arterial pulmonar probablemente no da beneficios clínicos; no utilizar en el síndrome de Eisenmenger ni en enfermedades del tejido conectivo debido al riesgo de sangrado. La HP asociada a la insuficiencia cardiaca izquierda o a las enfermedades pulmonares no es una indicación independiente para esta terapia.

2. Oxigenoterapia: en la HP hipoxémica.

3. Diuréticos: en caso de insuficiencia cardíaca derecha administrar un diurético de asa y espironolactona; en caso de resistencia a los diuréticos de asa puede ser beneficioso asociar un diurético tiacídico; dosificación →tabla 2.19-4.

4. Digoxina: en las enfermedades primarias de los vasos pulmonares, con hipoxemia leve (concentración sérica ~1 ng/ml), en la actualidad se utiliza con muy poca frecuencia.

5. Calcioantagonistas: solamente están indicados en los enfermos con una respuesta vasodilatadora pulmonar positiva →más arriba; nifedipino hasta 160 mg/d, diltiazem hasta 720 mg/d o amlodipino hasta 20 mg/d (preparados →tabla 2.20-7), empezar con la dosis estándar y aumentarla dependiendo de la tolerancia.

6. Terapia dirigida recomendada en el grupo 1 de la HP

1) Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5: sildenafilo 20 mg 3 × d, tadalafilo 40 mg 1 × d (utilizados en la hipertensión arterial pulmonar).

2) Bloqueantes de los receptores de endotelina: bosentán 125 mg 2 × d, ambrisentán 5-10 mg 1 × d, macitentán 10 mg 1 × d. En la ficha técnica de cada uno de los preparados puede haber indicaciones ligeramente distintas en lo que se refiere al uso en niños, en cardiopatías con cortocircuito y en la HP asociada a la infección por VIH. El efecto adverso más frecuente es la elevación plasmática de las transaminasas (controlarlas durante el tratamiento), en general transitorio y asintomático, pero puede requerir interrupción del tratamiento. El ambrisentán y el macitentán son menos hepatotóxicos. Un efecto adverso poco frecuente es anemia normocítica.

3) Prostanoides. Se utilizan en terapia combinada en aquellos casos que han fallado a la terapia inicial doble con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 o estimulador de la guanilato ciclasa soluble y antagonistas de los receptores de la endotelina: epoprostenol en infusión continua iv. (catéter central y bomba portátil); treprostinil —análogo de la prostaciclina— en infusión continua VSc (minibomba y cánula subcutánea en el abdomen) o iv., registrado para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar e HP tromboembólica; iloprost —análogo de la prostaciclina— inhalaciones (6-9 × d).

4) Riociguat: estimulador directo de la guanilato-ciclasa, aprobado tanto para el uso en el grupo 1 de pacientes con HP, como para la HP tromboembólica crónica en enfermos no aptos para la tromboendarteriectomía pulmonar, siendo el primer fármaco disponible en estos pacientes. La dosis se establece de manera individual en el rango 1-2,5 mg 3 × d. No utilizar junto con los inhibidores de fosfodiesterasa 5 ni con nitratos (alto riesgo de hipotensión).

5) Selexipag: agonista del receptor IP de prostaciclina, se utiliza la dosis máxima tolerada (200-1600 µg 2 × d); los efectos adversos más frecuentes son cefalea, enrojecimiento facial y alteraciones gastrointestinales.

Tratamiento invasivo

1. Septostomía auricular: consiste en la punción percutánea del septo interauricular, seguida de dilatación con balón del defecto producido. Es una intervención paliativa, a veces usada como tratamiento "puente" antes del trasplante pulmonar.

2. Tromboendarteriectomía pulmonar: eliminación mecánica de los trombos de localización proximal, organizados, e integrados en la íntima de las arterias pulmonares. Es el tratamiento de elección en enfermos con la HP tromboembólica.

3. Angioplastia percutánea de las arterias pulmonares: alternativa eventual al tratamiento quirúrgico, sobre todo en enfermos no aptos para la tromboendarterectomía clásica debido a una localización de las lesiones demasiado distal, edad muy avanzada o coexistencia de otras enfermedades serias.

4. Trasplante de ambos pulmones o de pulmones y corazón: indicado cuando, a pesar de un tratamiento conservador pleno la progresión de la enfermedad es evidente.

PRONÓSTICOArriba

En el pasado, el tiempo medio de supervivencia de la HP idiopática era de 3 años, y en los enfermos en clase funcional IV <6 meses. Actualmente, con la terapia dirigida ha mejorado (al año y a los 2 años sobreviven respectivamente ~90 % y ~80 % de los enfermos tratados con HP arterial). Si la vasorreactividad pulmonar está conservada, un 95 % de los enfermos sobrevive a los 5 años. Los métodos invasivos en la HP tromboembólica mejoran significativamente el pronóstico.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 2.21-1. Clases funcionales de la OMS para la calificación al tratamiento y monitorización de los enfermos con hipertensión arterial pulmonar

Clase

Descripción

I

El enfermo no tiene limitación de la actividad física especialmente por disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope

II

El enfermo presenta una limitación leve de la actividad física: no tiene síntomas en reposo, pero la actividad física normal provoca disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope

III

El enfermo presenta una moderada limitación de la actividad física: no tiene síntomas en reposo, pero la mínima actividad física provoca disnea, fatiga, dolor torácico o presíncope

IV

El enfermo es incapaz de desarrollar cualquier actividad física y puede presentar signos de insuficiencia cardíaca derecha en reposo. La disnea y la fatiga pueden estar presentes en reposo y aumentan con cualquier esfuerzo

Fig. 2.21-1. Algoritmo de manejo terapéutico de un enfermo con hipertensión arterial pulmonar (a partir de las guías de la ESC y ERS 2015, modificado)

Tabla 2.19-4. Dosificación de los diuréticos VO en la ICC

Fármacoa

Dosis inicial (mg/d)

Dosis típica (mg/d)

Diuréticos de asa

Furosemidab

20-40

40-240

Torasemida

5-10

10-20

Diuréticos tiacídicos y tiazida-like

Clortalidona

12,5-25

25-100

Hidroclorotiazida

25

12,5-100

Indapamida

2,5 (1,5 mg en la forma de liberación prolongada)

2,5-5,0

Diuréticos ahorradores de potasioc

Amilorida (disponible solamente en forma de preparado compuesto con hidroclorotiazida)

2,5 (5)

5-10 (10-20)

Eplerenona

25 (50)

50 (100-200)

Espironolactona

12,5-25 (50)

50 (100-200)

a Preparados →tabla 2.20-7.

b El efecto diurético aparece a los 30-60 min, con un pico después de 1-2 h, y desaparece en 6-8 h.

c Entre paréntesis dosis para los enfermos que no toman IECA ni ARA-II.

Tabla 2.20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

ß-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol preparados de liberación estándar

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem preparados de liberación estándar

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipina

5-10 mg 1 ×d

Lacidipina

4-6 mg 1 × d

Lercanidipina

10-20 mg 1 × d

Nitrendipina

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo preparados de liberación estándar

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida preparados combinados con hidroclorotiazida

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida preparados de liberación estándar

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Olmesartán

20-40 mg 1 × d

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

[3,5+2,5 mg] [4+5 mg] [4+10 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [7+5 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Ramipril + felodipino

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Antagonista de los receptores de la angiotensina + calcioantagonista

 

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [8+10 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Olmesartán + amlodipino

[20+5 mg] [40+5 mg] [40+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

 

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] [10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

[2+0,625 mg] [2,5+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] [8+2,5 mg] [10+2,5 mg] 1 × d

Ramipril + hidroclorotiazida

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

Antagonista de los receptores de la angiotensina + diurético tiacídico

 

Candesartán + hidroclorotiazida

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] [32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] [100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

[40+12,5 mg] [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

[80+12,5 mg] [160+12,5 mg] [160+25 mg] [320+12,5 mg] [320+25 mg]1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

 

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

ß-bloqueante + IECA

 

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

ß-bloqueante + diurético tiacídico

 

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

ß-bloqueante + calcioantagonista

 

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

ß-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

 

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

 

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d

Antagonista de los receptores de la angiotensina + estatina

 

Valsartán + rosuvastatina

[80+10 mg] [80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

IECA + calcioantagonista + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40 mg] 1 × d

IECA + diurético tiazida-like + estatina

Perindopril + indapamida + rosuvastatina

[4+1,25+10 mg] [4+1,25+20 mg] [8+2,5+10 mg] [8+2,5+20 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

 

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Olmesartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[40+5+12,5 mg] [40+10+12,5 mg] [40+10+25 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5 mg] [160+10+12,5 mg] [160+10+25 mg] 1 × d