Hipertensión pulmonar

Definición y etiopatogeniaArriba

La hipertensión pulmonar (HP) es el aumento anormal de la presión en la arteria pulmonar, que puede ocurrir en el transcurso de distintas enfermedades cardíacas, pulmonares o de los vasos pulmonares.

Clasificación etiológica (según la ESC)

Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar: idiopática, hereditaria, inducida por fármacos o toxinas, asociadas a conectivopatías, infección por VIH, hipertensión portal, cardiopatías congénitas, esquistosomiasis, con características de afectación venocapilar (EVOP/HCP), HP persistente del neonato.

Grupo 2. HP secundaria a cardiopatía izquierda: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, disminuida (≤40 %) o ligeramente disminuida (41-49 %), valvulopatías, enfermedades cardiovasculares congénitas o adquiridas que causan HP poscapilar.

Grupo 3. HP secundaria a enfermedades pulmonares y/o hipoxia: EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales, otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo, síndromes de hipoventilación, hipoxia sin enfermedad pulmonar (p. ej. gran altitud), anomalías del desarrollo pulmonar.

Grupo 4. HP asociada a obstrucciones arteriales pulmonares: HP tromboembólica crónica, otras obstrucciones arteriales pulmonares.

Grupo 5. HP de etiología desconocida o multifactorial: trastornos hematológicos (anemia hemolítica crónica, enfermedades mieloproliferativas crónicas), enfermedades sistémicas (sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans, neurofibromatosis tipo 1), enfermedades metabólicas (glucogenosis, enfermedad de Gaucher), insuficiencia renal crónica (tratada o no con hemodiálisis), microangiopatía trombótica de pulmón de origen neoplásico, mediastinitis fibrosante.

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas de la HP aislada: en la etapa temprana de la enfermedad se asocian típicamente al esfuerzo físico. Los síntomas principales incluyen disnea que aparece con un esfuerzo cada vez más leve y cansancio; con el tiempo se observa bendopnea, palpitaciones, hemoptisis, aumento del perímetro abdominal, náuseas durante el esfuerzo físico, aumento de peso por retención de agua, síncopes (durante o poco después de los esfuerzos); raramente síntomas por dilatación de las arterias pulmonares como dolor torácico de esfuerzo, ronquera, falta de aliento, tos, sibilancias, infecciones respiratorias de vías bajas y atelectasias.

2. Signos: signos de HP (cianosis central, periférica o mixta, acentuación del componente pulmonar del II tono cardíaco, III tono del ventrículo derecho, soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea o diastólico de insuficiencia pulmonar); signos de insuficiencia ventricular derecha y biventricular (→Insuficiencia cardíaca crónica); signos que permiten determinar la etiología de HP (acropaquia que sugiere cardiopatía congénita cianótica, fibrosis pulmonar, bronquiectasias, enfermedad venooclusiva pulmonar o hepatopatía; cianosis central / acropaquia en el síndrome de Eisenmenger o cortocircuito derecha-izquierda por un defecto septal o por un foramen oval permeable; sibilancias, estertores; soplos cardíacos como signo de una enfermedad pulmonar o cardíaca; manifestaciones de insuficiencia venosa crónica, especialmente síndrome postrombótico en las extremidades inferiores que sugiere una etiología tromboembólica; telangiectasias en la angiomatosis linfática congénita y la esclerosis sistémica; esclerodactilia, signo de Raynaud, úlceras digitales, enfermedad por reflujo gastroesofágico en la esclerosis sistémica.

3. Historia natural: en general, la enfermedad es progresiva; uno de los factores pronósticos más sólidos viene dado por la clase funcional, evaluada mediante la clasificación de la OMS de 4 grados (→tabla 1).

DIAGNÓSTICOArriba

Incluye la confirmación de la HP y determinación de su causa. Algoritmo diagnóstico en enfermos con disnea sin una causa clara y/o sospecha de HP →fig. 1.

PERSPECTIVA COLOMBIANA

Actualmente, en Colombia se realizan estrategias de tamizaje y detección temprana en situaciones específicas como: esclerosis sistémica, ETV, pruebas genéticas alteradas asociadas, pacientes derivados para trasplante hepático, con enfermedades del tejido conectivo o con infección por el VIH.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: no hay alteraciones de laboratorio específicas de la HP aislada. A veces pueden estar alterados los resultados de las siguientes pruebas, sobre todo en el contexto de enfermedades relacionadas con la HP

1) gasometría arterial: hipoxemia moderada (significativa en las enfermedades del parénquima pulmonar y en las cardiopatías congénitas en la fase de cortocircuito invertido o en cortocircuito derecha-izquierda por foramen oval permeable); hipercapnia en la EPOC e hipoventilación

2) anticuerpos antinucleares en ~1/3 de los enfermos con HP idiopática; se deben determinar los anticuerpos anti-VIH de manera rutinaria

3) niveles elevados de marcadores de daño hepático en la HP relacionados con la hipertensión portal.

2. ECG: en la fase inicial de la HP a menudo es normal; posteriormente puede observarse un eje derecho, P pulmonale, bloqueo de rama derecha del haz de His y otros signos de hipertrofia y sobrecarga del ventrículo derecho. Puede también revelar arritmias (más a menudo taquicardias auriculares y flutter auricular).

3. Radiografía de tórax: ensanchamiento del tronco pulmonar y de la arteria intermedia, aumento del tamaño del ventrículo derecho y de la aurícula derecha; signos de congestión pulmonar en la HP relacionada con la insuficiencia del ventrículo izquierdo y en la enfermedad venooclusiva pulmonar (en este caso sin disfunción ventricular izquierda en ecocardiografía); signos de enfermedad intersticial o de enfisema en caso de HP de causa pulmonar.

4. Pruebas funcionales respiratorias

1) espirometría: a menudo es normal; patrón restrictivo u obstructivo en la HP secundaria a la enfermedad intersticial pulmonar o bronquial, signos de obstrucción leve a nivel de los bronquios pequeños en caso de hipertensión arterial pulmonar

2) pletismografía: el límite determinado arbitrariamente para considerar la enfermedad intersticial como la causa dominante en el desarrollo de la HP es 60-70 % de la capacidad pulmonar total (CPT), especialmente si coexiste fibrosis pulmonar en la TC de alta resolución

3) capacidad de transferencia de monóxido de carbono (TLCO): puede estar reducida en la HP idiopática, siendo especialmente baja en las enfermedades pulmonares intersticiales.

5. Ecocardiografía para verificar la sospecha de HP y buscar su causa. Cambios relacionados con la HP: aumento del tamaño del ventrículo derecho y ensanchamiento del tronco pulmonar; en estadios más avanzados, aumento del tamaño de la aurícula derecha, y además disminución de tamaño y deformación del ventrículo y aurícula izquierdos. Ecocardiografía Doppler, especialmente de la velocidad del jet de regurgitación en la válvula tricúspide, para evaluar la presión sistólica en la arteria pulmonar.

6. Gammagrafía de perfusión pulmonar: en la hipertensión arterial pulmonar es normal o presenta defectos subsegmentarios de perfusión.

7. Cateterismo cardíaco derecho: patrón de oro en la evaluación hemodinámica de la circulación pulmonar. En enfermos con hipertensión arterial pulmonar se debe realizar una prueba aguda (test de respuesta vasodilatadora) con un fármaco de potente efecto vasodilatador pulmonar (óxido nítrico o iloprost inhalado, o epoprostenol iv.) →fig. 1.

8. Otras pruebas: dependen de la sospecha de la enfermedad de base.

Criterios diagnósticos

La probabilidad de hipertensión pulmonar se valora con métodos no invasivos. La clasificación en las diferentes categorías se realiza sobre todo por medio de la velocidad máxima del flujo de regurgitación tricúspide: ≤2,8 (gradiente a nivel de la válvula tricúspide [TVPG] ≤31 mm Hg), probabilidad baja; 2,9-3,4 (TVPG 32-46 mm Hg), probabilidad intermedia; >3,4 m/s (TVPG >46 mm Hg), probabilidad alta. La presencia de otros signos ecocardiográficos de sobrecarga de cavidades derechas aumenta la probabilidad (de baja a intermedia, y de intermedia a alta). Dependiendo de la probabilidad de HP valorada por ecocardiografía y por el cuadro clínico, se determinan las indicaciones para proceder con el cateterismo cardíaco, que es la única prueba que confirma con certeza el diagnóstico de HP (presión media en la arteria pulmonar de >20 mm Hg en reposo en la medición hemodinámica directa). Es imprescindible si se considera proceder con el tratamiento específico de HP: farmacológico o invasivo.

El diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar requiere una resistencia vascular pulmonar >2 uds. Wood y una presión de enclavamiento pulmonar (PAWP) ≤15 mm Hg. La cateterización cardíaca es útil también en el diagnóstico diferencial de la HP. Se considera  HP de esfuerzo el aumento de la presión arterial pulmonar media ≥3 mm Hg por cada aumento de gasto cardíaco en 1 l/min. Una PAWP >15 mm Hg es el criterio diagnóstico principal de la HP asociada a una cardiopatía izquierda; desde el punto de vista formal, los valores ≤15 mm Hg descartan esta forma de HP, pero en algunos enfermos, sobre todo con múltiples factores de riesgo de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (HFpEF), el tratamiento diurético eficaz puede enmascarar la verdadera etiología de HP. Por esta razón, en los enfermos con HP diagnosticada durante el cateterismo cardíaco derecho, con valores limítrofes de PAWP (13-15 mm Hg) y con signos de HFpEF se puede considerar una prueba adicional de esfuerzo o con sobrecarga de líquidos, para evidenciar la HP poscapilar. Se considera indicativo de HFpEF: aumento de PAWP ≥18 mm Hg después de una infusión rápida (durante 5-10 min) de ~500 ml (7-10 ml/kg) de NaCl al 0,9 %, o aumento de PAWP >25 mm Hg durante el ejercicio en posición supina. En enfermos con HP y múltiples factores de riesgo de HFpEF, en los cuales la PAWP en reposo es normal y los resultados de las pruebas de ejercicio y con sobrecarga de líquidos presentan anomalías, se recomienda una vigilancia estricta si se diagnostican de hipertensión arterial pulmonar y reciben tratamiento dirigido. La presión en la aurícula derecha, el índice cardíaco y la saturación de oxígeno en sangre venosa son importantes en la evaluación del pronóstico. No es necesario ampliar el diagnóstico realizando cateterismo cardíaco derecho si la ecocardiografía y el cuadro clínico indican de manera inequívoca que la existencia de insuficiencia ventricular izquierda o de la enfermedad pulmonar crónica explica de manera satisfactoria la presencia y la gravedad de los signos de sobrecarga de presión de las cavidades derechas en las pruebas de imagen, siempre y cuando no se planifique instaurar un tratamiento específico o clasificar al paciente para un trasplante.

Con el fin de evaluar el pronóstico y elegir el tratamiento hay que evaluar también la capacidad funcional del enfermo según la clasificación de la OMS →tabla 1 y/o mediante el test de marcha de 6 minutos. 

En los enfermos en los que la disnea o la limitación de la tolerancia al esfuerzo persisten después de un episodio de embolismo pulmonar (EP) → realizar ecocardiografía para evaluar la probabilidad de HP, y a continuación gammagrafía de ventilación-perfusión si la probabilidad ecocardiográfica de HP es alta; también si la probabilidad es intermedia junto a ≥1 de los siguientes criterios adicionales:

1) elevación del fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP)

2) presencia de factores de riesgo de desarrollar HP tromboembólica crónica (episodios recurrentes de EP o de trombosis venosa profunda, trombos extensos en las arterias pulmonares o lesiones que sugieren antecedentes de enfermedad tromboembólica crónica, signos ecocardiográficos de HP o de disfunción del ventrículo derecho durante un episodio agudo de EP), o de enfermedades concomitantes y estados que predisponen al desarrollo de la HP tromboembólica crónica (derivación ventriculoauricular, infecciones de catéteres venosos crónicos o de estimuladores, antecedentes de esplenectomía, trombofilia [especialmente el síndrome antifosfolipídico y actividad alta del factor VIII], grupo sanguíneo distinto a 0, hipotiroidismo tratado con hormonas tiroideas, antecedente de neoplasia maligna, síndrome mieloproliferativo, enfermedad inflamatoria intestinal, mielitis crónica)

3) resultado anormal en la ergoespirometría sugerente de enfermedad vascular pulmonar (disminución del consumo máximo del oxígeno, disminución de la presión parcial de CO2 al final de la espiración, aumento del equivalente ventilatorio de CO2).

También se puede considerar la continuación del diagnóstico en enfermos asintomáticos con factores de riesgo de HP tromboembólica crónica.

Los enfermos sintomáticos con déficits de perfusión que no se corresponden con las áreas de ventilación alterada y se mantienen en la gammagrafía a los 3 meses del episodio de EP agudo deben derivarse a un centro experimentado en la atención de pacientes con HP tromboembólica tras evaluar los resultados de exploraciones complementarias (ecocardiografía, niveles de NT-proBNP y resultados de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar).

TratamientoArriba

Depende del grupo etiopatológico de la HP y del pronóstico.

1. Hipertensión arterial pulmonar: algoritmo de actuación →fig. 2. Los enfermos con sospecha fundamentada de hipertensión arterial pulmonar deben referirse a los centros de referencia especializados en HP para realizar cateterismo cardíaco y test de respuesta vasodilatadora. Si la respuesta vasodilatadora es positiva, se iniciará tratamiento con un calcioantagonista, independientemente de la clase funcional. En otros casos, y dependiendo de la clase funcional, se utilizarán fármacos específicos (terapia dirigida) que corrigen la disfunción del endotelio y tienen un efecto antiproliferativo: inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, estimulador de la guanilato ciclasa soluble, antagonistas de los receptores de la endotelina, agonista del receptor IP, o prostaciclinas y sus derivados en diversas constelaciones.

2. HP asociada a la insuficiencia ventricular izquierda: principalmente tratamiento de la enfermedad de base; los vasodilatadores de las arteriolas pulmonares se utilizan exclusivamente en los ensayos clínicos, de manera excepcional en enfermos con resistencias vasculares pulmonares >5 uds. Wood o desproporcionadamente elevadas en relación al grado de daño del corazón izquierdo, con control hemodinámico estricto en centros con experiencia (p. ej. durante la clasificación, preparación o inmediatamente después del trasplante cardíaco).

3. HP asociada a enfermedad pulmonar o hipoxia: tratamiento de la enfermedad de base; se pueden considerar los fármacos utilizados en la hipertensión arterial pulmonar si la resistencia vascular pulmonar >5 uds. Wood, pero siempre bajo control estricto en los centros debidamente experimentados (el trepostinil inhalado es el único fármaco registrado en EE. UU. para el tratamiento de la HP asociada a la enfermedad intersticial).

4. HP tromboembólica: en caso de limitación de la capacidad física es necesario evaluar las indicaciones de endarterectomía pulmonar. Los enfermos que, bien por localización distal en el lecho pulmonar de trombos organizados, bien por la existencia de una comorbilidad importante, no se consideren aptos para una cirugía cardíaca, se pueden tratar mediante angioplastia pulmonar con balón. Además del tratamiento invasivo, resulta útil la administración del riociguato trepostinil.

Manejo general

1. Evitar grandes alturas →Enfermedades por exposición a la altura.

2. Evitar esfuerzos intensos que pueden provocar síntomas, sobre todo desmayos. Una actividad física regular y no intensa puede ser beneficiosa en la hipertensión arterial pulmonar

3. Limitar el consumo de sal y una cantidad excesiva de líquidos.

4. Realizar una vacunación regular contra la gripe y el neumococo.

5. Corregir la anemia ferropénica mediante la suplementación adecuada.

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento anticoagulante: administrar de forma profiláctica un antagonista de la vitamina K (INR 2-3); la evidencia sobre la HBPM o los ACOD es escasa (a pesar de lo cual, la mayoría de los registros demuestra que los recibe ~50 % de los enfermos con HP tromboembólica crónica). Contraindicado en el síndrome antifosfolipídico. Utilizar en HP tromboembólica; en enfermos con hipertensión arterial pulmonar no da beneficios clínicos; no utilizar en el síndrome de Eisenmenger ni en enfermedades del tejido conectivo debido al riesgo de sangrado. La HP asociada a la insuficiencia cardíaca izquierda o a las enfermedades pulmonares no es una indicación independiente para esta terapia.

2. Oxigenoterapia: en la HP hipoxémica. La oxigenotarapia domiciliaria está indicada en caso de PaO2<60 mm Hg.

3. Diuréticos: en caso de insuficiencia cardíaca derecha administrar un diurético de asa y espironolactona; en caso de resistencia a los diuréticos de asa puede ser beneficioso asociar un diurético tiacídico; dosificación →tabla 4 en Insuficiencia cardíaca crónica.

4. Digoxina: muy poco usada en la actualidad.

5. Calcioantagonistas: solamente están indicados en los enfermos con una respuesta vasodilatadora pulmonar positiva →más arriba; nifedipino hasta 180 mg/d, diltiazem hasta 720 mg/d, amlodipino hasta 30 mg/d o felodipino hasta 30 mg/d (preparados →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria), empezar con la dosis estándar y aumentarla dependiendo de la tolerancia.

6. Terapia dirigida recomendada en el grupo 1 de HP: disponible en el marco de programas de medicamentos en los centros de referencia especializados en HP. Incluye los siguientes grupos de fármacos utilizados en monoterapia o (más a menudo) en distintas combinaciones

1) Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5: sildenafilo 20 mg 3 × d, tadalafilo 40 mg 1 × d (utilizados en la hipertensión arterial pulmonar).

2) Antagonistas de los receptores de endotelina: bosentán 125 mg 2 × d, ambrisentán 5-10 mg 1 × d, macitentán 10 mg 1 × d. En la ficha técnica de cada uno de los preparados puede haber indicaciones ligeramente distintas en lo que se refiere al uso en niños, en cardiopatías con cortocircuito y en la HP asociada a la infección por VIH. El efecto adverso más frecuente es la elevación plasmática de las transaminasas (controlarlas durante el tratamiento), en general transitorio y asintomático, pero puede requerir interrupción del tratamiento. El ambrisentán y el macitentán son menos hepatotóxicos. Un efecto adverso poco frecuente es anemia normocítica.

3) Prostanoides. Epoprostenol: infusión iv. continua (catéter central y bomba portátil); treprostinil —análogo de la prostaciclina— en infusión continua VSc (minibomba portátil y cánula) o iv. (bomba implantable con cánula subcutánea en el abdomen o bomba externa y catéter venoso central), registrado para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar e HP tromboembólica; iloprost —análogo de la prostaciclina— inhalaciones (6-9 × d).

4) Riociguat: estimulador directo de la guanilato-ciclasa, aprobado tanto para el uso en el grupo 1 de pacientes con HP como para la HP tromboembólica crónica en enfermos no aptos para la tromboendarteriectomía pulmonar, siendo el primer fármaco disponible en estos pacientes. La dosis se establece de manera individual en el rango 1-2,5 mg 3 × d. No se utiliza junto con los inhibidores de fosfodiesterasa 5 ni con nitratos (alto riesgo de hipotensión).

5) Selexipag: agonista del receptor IP de prostaciclina, se utiliza la dosis máxima tolerada (200-1600 µg 2 × d); los efectos adversos más frecuentes son cefalea, enrojecimiento facial y alteraciones digestivas.

Tratamiento invasivo

1. Septostomía auricular: consiste en la punción percutánea del septo interauricular, seguida de dilatación con balón del defecto producido. Es una intervención paliativa, a veces usada como tratamiento "puente" antes del trasplante pulmonar.

2. Tromboendarteriectomía pulmonar: eliminación mecánica de los trombos de localización proximal, organizados, e integrados en la íntima de las arterias pulmonares. Es el tratamiento de elección en enfermos con la HP tromboembólica.

3. Angioplastia percutánea con balón de las arterias pulmonares: sobre todo en enfermos no aptos para la tromboendarterectomía clásica debido a una localización de las lesiones demasiado distal, edad muy avanzada o coexistencia de otras enfermedades graves.

4. Trasplante de ambos pulmones o de los pulmones y del corazón: indicado cuando, a pesar de un tratamiento conservador pleno, la progresión de la enfermedad es evidente.

PRONÓSTICOArriba

En el pasado, el tiempo medio de supervivencia de la HP idiopática era de 3 años, y en los enfermos en clase funcional IV <6 meses. Actualmente, con la terapia dirigida ha mejorado (al año y a los 2 años sobreviven respectivamente ~90 % y ~80 % de los enfermos tratados con HP arterial). Si la vasorreactividad pulmonar está conservada, un 95 % de los enfermos sobrevive a los 5 años. Los métodos invasivos en la HP tromboembólica mejoran significativamente el pronóstico.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2.21-1. Algoritmo de diagnóstico de un enfermo con disnea inexplicada y/o sospecha de hipertensión pulmonar (HP; a partir de las guías de la ESC y ERS 2022, modificado)

Fig. 2.21-2. Algoritmo de manejo terapéutico de un enfermo con hipertensión arterial pulmonar (HAP) idiopática, hereditaria o asociada a fármacos (a partir de las guías de la ESC y ERS 2022, modificado)