Tromboflebitis superficial

DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIA Arriba

Inflamación de las venas localizadas por encima de la fascia, acompañada por un proceso trombótico de intensidad variable.

Inflamación de venas varicosas: ~90 % de la tromboflebitis superficial. Afecta más a menudo a la vena safena magna y menos frecuentemente a la safena parva. Se produce congestión venosa y cambios en la pared de la vena → trombosis → inflamación de la pared vascular.

La tromboflebitis superficial afecta más frecuentemente a la vena safena magna o a la safena menor, pero puede desarrollarse en cualquier vena superficial.

La tromboflebitis superficial recurrente puede indicar la presencia de una enfermedad neoplásica. La tromboflebitis migratoria puede acompañar o preceder a la enfermedad de Buerger o la enfermedad de Behçet, también a adenocarcinoma (signo de Trousseau), más a menudo de páncreas. La tromboflebitis profunda y superficial coexisten solo en el 5 % de los casos.

Flebitis de las venas superficiales relacionada con catéter: afecta más frecuentemente a venas de los miembros superiores y venas centrales, es más rara en las venas de los miembros inferiores. Está provocada por la colocación de catéteres vasculares de forma prolongada. Los factores que facilitan la inflamación: catéteres de elevado calibre, inserción de catéter central por vía periférica (y no por vía yugular o subclavia), colocación inadecuada del catéter, infección, trombofilias, tratamiento hormonal, sustancias irritantes (p. ej. fármacos administrados).

Tromboflebitis superficial purulenta: debe sospecharse en enfermos con bacteriemia mantenida durante >72 h a pesar de la antibioticoterapia adecuada, especialmente en enfermos con catéter intravascular. En enfermos con tromboflebitis superficial purulenta debe realizarse resección quirúrgica de la vena comprometida por la infección. Factores etiológicos más frecuentes: Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Edema localizado doloroso con enrojecimiento de la piel. En caso de varicoflebitis se palpa fácilmente una induración en forma de tumefacción o cuerda. En caso de flebitis relacionada con el catéter, los síntomas aparecen en la zona de la vena cateterizada; es imposible extraer la sangre por el catéter si se encuentra obstruido por un coágulo. El curso de la enfermedad puede ser asintomático (5-13 %). En la tromboflebitis superficial purulenta se producen fiebre, enrojecimiento intenso, dolor o presencia de contenido purulento en la zona del vaso afectado.

La enfermedad cede sin tratamiento después de pocos días o semanas. Habitualmente tras varios meses las varices se recanalizan, al menos parcialmente. En caso de flebitis en la vena safena magna y su progresión proximal, existe riesgo de que la trombosis se extienda a la vena femoral superficial (trombosis de las venas profundas proximales). La flebitis superficial se relaciona con un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Este riesgo es más alto en caso de afectación del segmento proximal de la vena safena magna.

DIAGNÓSTICO Arriba

Se basa en los síntomas clínicos. En caso de inflamación relacionada con la presencia de un catéter/cánula venoso (venosa), un cultivo (el material para cultivar es habitualmente la punta del catéter) puede revelar el agente etiológico. En los casos localizados, especialmente relacionados con la presencia de catéter, las pruebas diagnósticas no son imprescindibles. En caso de inflamación en las venas (varices) de las extremidades inferiores, realizar ecografía para detectar la punta del trombo (coágulo) y su distancia hasta la conexión con el sistema de las venas profundas, dado que la flebitis localizada en la parte proximal de la vena safena magna (por encima de la rodilla) puede afectar el sistema de las venas profundas. En enfermos con flebitis recurrente sin causa clara ampliar el proceso diagnóstico para descartar una enfermedad neoplásica. En enfermos con flebitis en una vena previamente normal (sin varices) sin factor causante claro, considerar el diagnóstico de trombofilia o enfermedad neoplásica.

TRATAMIENTO Arriba

1. Flebitis superficial asociada a catéter: en caso de un catéter periférico corto, dejar de administrar los fármacos por catéter y retirarlo; en caso de dolor intenso → AINE (oral o tópico; preparados →cap. 16.12, tabla 12-1) o heparina (local en forma de gel) hasta la desaparición de los síntomas, pero no más de 2 semanas.

No está indicado el uso de heparina a dosis anticoagulante. Emplearla a dosis profiláctica (heparina VSc) en enfermos con riesgo elevado de trombosis venosa, como en inmovilizados, con antecedentes de ETV o con la enfermedad neoplásica →cap. 2.33.3. Valorar el tratamiento anticoagulante también en enfermos con trombosis de la parte proximal de la vena cubital o de la vena radial en los que los síntomas inflamatorios se mantienen a pesar de retirar el catéter. La duración del tratamiento depende del cuadro clínico y del resultado de la ecografía.

Valorar el punto de inserción del catéter en busca de signos de infección o de absceso.

La trombosis de las venas superficiales no es una indicación para la retirada rutinaria del catéter central, sobre todo si este funciona adecuadamente.

2. Tromboflebitis superficial purulenta → eliminar la causa de la infección (p. ej. el catéter) y utilizar antibioticoterapia, preferiblemente dirigida y, en caso de ineficacia, valorar el drenaje o resección del fragmento de la vena afectada.

3. Trombosis venosa superficial: si afecta a un segmento de vena superficial del miembro inferior ≥5 cm → fondaparinux VSc 2,5 mg/d o HBPM a dosis profiláctica (preparados →cap. 2.33.1, tabla 33-2, dosificación →cap. 2.33.3, tabla 33-13) durante ≥4 semanas o antagonista de la vitamina K (acenocumarol o warfarina) a una dosis para mantener un INR de 2,0-3,0 durante 5 días junto con heparina, después solo durante 45 días. El tratamiento anticoagulante está justificado adicionalmente en caso de trombosis extensa, trombosis en las venas por encima de la rodilla, especialmente en la proximidad de la desembocadura de la vena safena a la vena femoral, síntomas clínicos graves, trombosis que afecta a la vena safena magna, antecedente de ETV o de la flebitis superficial, enfermedad neoplásica activa, intervención quirúrgica reciente.

En caso de flebitis de la vena safena magna con progresión de la trombosis proximalmente, por el riesgo de afectación trombótica de la vena femoral superficial, derivar al paciente al cirujano para ligadura de la vena safena magna. No es necesario inmovilizar al enfermo con tromboflebitis superficial de las extremidades inferiores, pero se utiliza obligatoriamente un vendaje compresivo con venda elástica y se debe continuar este tratamiento hasta que ceda la inflamación aguda. Cuando ceda el proceso inflamatorio y el edema, considerar el uso de media o calcetín compresivo adecuado.

Trombosis venosa superficial limitada (trombosis de un segmento corto de la vena <5 cm o alejado de la conexión de la vena safena magna con la vena femoral). Probablemente no precisa tratamiento antitrombótico. Utilizar un AINE (VO o tópico) para aliviar los síntomas.

tablasArriba

Tabla 12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma		Dosificación
		Promedia	Máxima
Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral		100 mg 2 x d	100 mg 2 x d
Acemetazina
	Cápsulas	60 mg 2-3 x d	600 mg/d
	Comprimido de liberación prolongada	90 mg 1-2 x d	300 mg/d
Ácido mefenámico
	Comprimidos	250 mg 4 x d
	Supositorios	500 mg 1-3 x d	500 mg 4 x d
Ácido tiaprofénico: comprimidos		300 mg 2 x d
Celecoxib: cápsulas		200 mg 1 x d o 100 mg 2 x d	200 mg 2 x d
Dexibuprofeno: comprimidos recubiertos		200-400 mg 3 x d	1,2 g/d
Dexketoprofeno
	Comprimidos recubiertos	25 mg 3 x d	75 mg/d
	Granulado para solución oral	25 mg 3 x d	75 mg/d
	Solución inyectable	50 mg cada 8-12 h	150 mg/d
Diclofenaco
	Comprimidos, cápsulas	50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis	225 mg/d
	Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada	75-100 mg 1 × d o 150 mg/d 1 × d, o repartido en 2 dosis	150 mg/d
	Supositorios, cápsulas rectales	50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis	150 mg/d
	Solución para inyección IM	75 mg 1 x d	75 mg 2 x d
	Aerosol cutáneo, gel, parche medicado	Localmente varias veces al día
Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel		Localmente varias veces al día
Etoricoxib: comprimidos encubiertos		30 mg 1 × d	90 mg 1 × d
Ibuprofeno
	Diversas formas VO	Enfermedades reumáticas: 400-800 mg 3-4 × d, analgésico 200-400 mg 4-6 × d	3,2 g/d
	Crema, gel	Localmente
Indometacina
	Comprimidos de liberación prolongada	75 mg 1-2 x d	75 mg 2 x d
	Aerosol, pomada	Localmente varias veces al día
Ketoprofeno
	Comprimidos	100 mg 1-2 x d	300 mg/d
	Cápsulas	50 mg 3 x d	300 mg/d
	Comprimidos de liberación modificada	150 mg 1 x d o repartido en 2 dosis	150 mg 2 x d
	Comprimidos de liberación prolongada, cápsulas de liberación prolongada	100-200 mg 1 x d	200 mg 1 x d
	Supositorios	100 mg 1-2 x d	300 mg/d
	Gel	Localmente 2 × d
	Líquido de pulverización sobre la piel	3-4 dosis 1-3 × d	48 dosis al día
	Solución para inyección IM	100 mg 1-2 x d	200 mg/d
Lornoxicam: comprimidos		8 mg 1-2 x d	16 mg/d
Meloxicam
	Comprimidos	7,5-15 mg 1 x d	15 mg 1 x d
	Supositorios	7,5-15 mg 1 x d	15 mg 1 x d
	Solución para inyección IM	15 mg 1 x d	15 mg 1 x d
Nabumetona: comprimidos		1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d	2 g/d
Naproxeno
	Comprimidos	250-500 mg 2 x d	1,5 g/d
	Supositorios	250-500 mg 2 x d	1,5 g/d
	Gel	Localmente 2-6 × d
Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM		20 mg 1 x d o 10 mg 2 x d	40 mg/d
Salicilato de dietilamina: crema, gel		Localmente 3-4 × d
a No debería utilizarse en el tratamiento de la artrosis, debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.

Tabla 33-2. Dosificación de HBPM en el tratamiento inicial de la TVP

HBPM	Dosis anticoagulantes y preparados
	2 × d	1 × d
Dalteparina	100 UI/kg cada 12 h	200 UI/kg cada 24 h (máxima dosis única 18 000 UI)
Enoxaparina	1 mg/kg cada 12 h	1,5 mg/kg cada 24 h (máxima dosis única 180 mg)
Nadroparina	85 UI/kg cada 12 h	170 UI/kg cada 24 h
HBPM — heparina de bajo peso molecular, TVP — trombosis venosa profunda

Tabla 33-13. Dosis profilácticas de HBPM en enfermos no operados y en embarazadas

HBPMa	Dosis profilácticas
	Enfermos no operados	Embarazadasb
Dalteparina	5000 UI cada 24 h	5000 UI VSc cada 24 h
Enoxaparina	40 mg cada 24 h	40 mg VSc cada 24 hc
Nadroparina	2850 UI cada 24 h	3800 UI VSc cada 24 h
a Preparados →cap. 2.33.1, tabla 33-2. b Puede ser necesaria una modificación de la dosis en el 3.er trimestre (sobre la base de la valoración de la actividad anti-Xa, actividad objetivo 0,2-0,5 UI/ml 3-4 h después de la inyección VSc). c Puede ser necesaria una modificación de la dosis en caso de peso corporal extremadamente bajo o alto. HBPM — heparina de bajo peso molecular