Tromboflebitis superficial

Definiciones y etiopatogeniaArriba

Inflamación de las venas localizadas por encima de la fascia, acompañada de un proceso trombótico de intensidad variable.

Inflamación de venas varicosas: ~90 % de la tromboflebitis superficial. Afecta más a menudo a la vena safena magna y menos frecuentemente a la safena menor. Se produce congestión venosa y cambios en la pared → trombosis → inflamación de la pared vascular.

La tromboflebitis superficial afecta generalmente a la vena safena menor o a la safena magna, pero puede desarrollarse en cualquier vena superficial.

La tromboflebitis superficial recurrente puede indicar la presencia de una enfermedad neoplásica. La tromboflebitis migratoria puede acompañar o preceder a la enfermedad de Buerger o la enfermedad de Behçet, también a un adenocarcinoma (signo de Trousseau), más a menudo de páncreas. Las probabilidades de sufrir una trombosis de venas profundas concomitante a la flebitis superficial son bajas (~5 %).

Flebitis de las venas superficiales relacionada con catéter: afecta más frecuentemente a venas superficiales de los miembros superiores y venas centrales, es más rara en las venas de los miembros inferiores. Está provocada por la colocación de catéteres vasculares, periféricos o centrales, de forma prolongada. Factores que facilitan la inflamación: catéteres de elevado calibre, inserción de catéter central por vía periférica (y no por vía yugular o subclavia), colocación inadecuada del catéter, infección, trombofilias, tratamiento hormonal, sustancias irritantes (p. ej. fármacos administrados).

Tromboflebitis superficial purulenta: debe sospecharse en enfermos con bacteriemia mantenida durante >72 h a pesar de la antibioticoterapia adecuada, especialmente en enfermos con catéter intravascular. Agentes etiológicos más frecuentes: Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Edema localizado doloroso con enrojecimiento de la piel. En caso de varicoflebitis se palpa fácilmente una induración en forma de tumefacción o cuerda. En caso de flebitis superficial relacionada con el catéter, los síntomas aparecen en la zona de la vena cateterizada; es imposible extraer la sangre por el catéter si se encuentra obstruido por un coágulo. El curso de la enfermedad puede ser asintomático (5-13 %). En la tromboflebitis superficial purulenta se producen fiebre, enrojecimiento intenso, dolor y contenido purulento en la zona afectada.

La enfermedad cede sin tratamiento después de pocos días o semanas. En general, tras varios meses las varices se recanalizan, al menos parcialmente. En caso de flebitis en la vena safena magna con progresión proximal, existe riesgo de que la trombosis se extienda a la vena femoral superficial (trombosis venosa profunda proximal). La flebitis superficial se relaciona con un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Este riesgo es mayor en caso de afectación del segmento proximal de la vena safena magna.

DiagnósticoArriba

Se basa en los síntomas clínicos. En los casos asociados a catéter venoso, el cultivo (el material para cultivar es habitualmente la punta del catéter extraído) puede revelar el agente etiológico. En los casos localizados, especialmente los relacionados con catéter vascular, no se requieren pruebas diagnósticas. En caso de inflamación en las venas (de las varices) de las extremidades inferiores, realizar ecografía para detectar la punta del trombo (coágulo) y su distancia hasta la conexión con el sistema venoso profundo, dado que la flebitis de la parte proximal de la vena safena magna (por encima de la rodilla) puede afectar el sistema de las venas profundas. En enfermos con tromboflebitis migratoria sin causa clara ampliar el proceso diagnóstico para descartar una enfermedad neoplásica. En pacientes con flebitis en una vena previamente normal (sin varices) sin factor causante claro, considerar el diagnóstico de trombofilia o enfermedad neoplásica.

TratamientoArriba

1. Flebitis superficial asociada a catéter: en caso de un catéter periférico corto, dejar de administrar los fármacos por el catéter y retirarlo; en caso de dolor intenso → AINE (preparados →tabla 1 en Artrosis) VO y AINE o heparina de administración local (en forma de gel) hasta la desaparición de los síntomas, pero no más de 2 semanas.

No está indicada la heparina a dosis anticoagulante. La prevención antitrombótica (heparina VSc) debe aplicarse en enfermos con riesgo elevado de trombosis venosa, como en inmovilizados, con antecedentes de ETV o con enfermedad neoplásica →Profilaxis primaria de la ETV. Considerar el tratamiento anticoagulante también en enfermos con trombosis proximal de la vena cubital o de la vena radial cuando persisten los signos inflamatorios a pesar de retirar el catéter. La duración del tratamiento depende del cuadro clínico y del resultado de la ecografía. Valorar el punto de inserción del catéter en busca de signos de infección o de absceso. La trombosis de las venas superficiales no es una indicación para la retirada rutinaria del catéter central, sobre todo si funciona adecuadamente.

2. Tromboflebitis superficial purulenta → eliminar la causa de la infección (p. ej. el catéter) y utilizar antibioticoterapia, preferiblemente dirigida y, en caso de ineficacia, considerar la flebotomía, drenaje o resección del segmento de vena afectada.

3. Trombosis venosa superficial: si afecta a un segmento de vena superficial del miembro inferior ≥5 cm → fondaparinux VSc 2,5 mg/d o HBPM a dosis profiláctica (preparados →tabla 2 en Trombosis venosa profunda, dosificación →tabla 4 en Profilaxis primaria de la ETV) durante ≥4 semanas o antagonista de la vitamina K (acenocumarol o warfarina) a una dosis para mantener un INR de 2-3 durante 5 días junto con heparina, después solo durante 45 días. El tratamiento anticoagulante está justificado adicionalmente en caso de trombosis extensa, trombosis por encima de la rodilla, especialmente en la proximidad de la unión safenofemoral, síntomas clínicos graves, trombosis de la vena safena magna, antecedente de ETV o de flebitis superficial, enfermedad neoplásica activa, intervención quirúrgica reciente.

En caso de flebitis de la vena safena magna con progresión proximal de la trombosis, derivar al enfermo al cirujano para ligadura de la vena safena magna por el riesgo de afectación trombótica de la vena femoral superficial. No es necesario inmovilizar al enfermo con tromboflebitis superficial de las extremidades inferiores, pero se utiliza obligatoriamente un vendaje compresivo elástico de varias capas y se debe continuar este tratamiento hasta que se resuelva la inflamación aguda. Cuando ceda el proceso inflamatorio agudo y el edema, considerar el uso de media o calcetín compresivo adecuado.

La trombosis venosa superficial limitada (trombosis de un segmento corto de la vena <5 cm o alejado de la unión safenofemoral) probablemente no precisa tratamiento antitrombótico. Utilizar un AINE (VO o tópico) para aliviar los síntomas.

TABLAS