Profilaxis primaria de la ETV

Métodos profilácticos

La elección del método depende de las características del paciente (riesgo de ETV, riesgo de sangrado y de otras complicaciones) y de las opciones terapéuticas (disponibilidad, costes, posibilidades de vigilancia del efecto anticoagulante).

1. Movilización precoz.

2. Métodos mecánicos

1) Medias elásticas de compresión graduada (MCG), opcionalmente vendaje compresivo adecuadamente colocado: disminuyen el riesgo de TVP en enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, pero son menos eficaces que la prevención farmacológica. La reducción del riesgo de EP y TVP en enfermos que utilizan MCG en unidades no quirúrgicas está menos documentada. Las MCG previenen la TVP y trombosis venosa superficial asintomática en personas que viajan en avión >4 h. El uso conjunto de MCG y tratamiento farmacológico es más eficaz que el tratamiento farmacológico aislado.

2) Dispositivo de compresión neumática intermitente (CNI) de los miembros inferiores y miembros superiores, así como bombas de compresión del pie. El uso de la CNI disminuye la frecuencia de aparición de TVP, pero es menos eficaz que la profilaxis farmacológica. La combinación de los dos métodos parece tener más eficacia que el uso aislado de cualquiera de ellos. En caso de uso prolongado de la CNI pueden producirse lesiones en la piel de las extremidades. Contraindicaciones para la CNI: traumatismo o isquemia aguda de la extremidad inferior, edema masivo de las extremidades inferiores o edema pulmonar como consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva, grandes deformaciones de la extremidad inferior, infección local cutánea, dermatitis, ligadura de una vena profunda, trasplante cutáneo, sospecha de TVP o TVP reciente (hasta 12 h desde el inicio de anticoagulación), neoplasia maligna en la extremidad.

3. Fármacos anticoagulantes (contraindicaciones y complicaciones →Principios generales del tratamiento anticoagulante)

1) heparinas: no fraccionada (HNF) y de bajo peso molecular (HBPM)

2) inhibidores selectivos del factor Xa: fondaparinux, rivaroxabán, apixabán, edoxabán

3) AVK: acenocumarol, warfarina

4) inhibidor directo de la trombina de uso oral: dabigatrán.

4. Combinación de métodos mecánicos y farmacológicos: parece ser más eficaz que el uso aislado de un solo método y se recomienda en enfermos con alto riesgo de ETV.

Prevención en enfermos posquirúrgicos y traumatológicos

El tratamiento preventivo comienza por lo general antes de la intervención o unas horas después, y continúa hasta la movilización completa del enfermo, y en caso de cirugías ortopédicas mayores o cirugías abdominales y de la pelvis en enfermos oncológicos también después del alta hospitalaria. Dada la elevada frecuencia de complicaciones tromboembólicas venosas después del alta hospitalaria, está indicada la prolongación del tratamiento (preferiblemente con HBPM) hasta 5 semanas en enfermos sometidos a reemplazo de cadera o de rodilla y hasta 4 semanas en caso de cirugía abdominal o pélvica por neoplasia maligna, siempre que no haya alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. La elección del método depende del riesgo trombótico →tabla 1.

Tratamiento preventivo conservador

Factores de riesgo →tabla 2.

Normas de prevención →tabla 3.

Dosificación de fármacos →tabla 4.

Los enfermos hospitalizados no sometidos a la cirugía y que no requieren terapia intensiva y pertenecen al grupo de riesgo de ETV bajo (incluidas las personas con inmovilización prolongada, pero sin enfermedad aguda concomitante, personas sometidas a observación hospitalaria y aquellas sin factores de riesgo múltiples que no padecen enfermedad grave) no requieren prevención antitrombótica.

Prevención en enfermos con neoplasia maligna

1. El riesgo de ETV en estos enfermos es unas 6 veces mayor, especialmente en casos de neoplasias malignas de: páncreas, estómago, pulmón, cerebro, colon, y hematológicas. Los factores de riesgo de ETV adicionales en estos enfermos tratados ambulatoriamente incluyen: inmovilización, hospitalización, tratamiento con inhibidores de la angiogénesis (talidomida, lenalidomida, pomalidomida, bevacizumab), eritropoyetina, darbepoetina, antecedentes de ETV no provocada, quimioterapia (especialmente el cisplatino). La ETV oligosintomática detectada incidentalmente es relativamente frecuente en estos enfermos. Suele detectarse en las pruebas de imagen realizadas para la estadificación de la neoplasia o para la valoración del efecto de la terapia antitumoral (denominada trombosis incidental). La trombosis incidental, al igual que la sintomática, es un factor de riesgo independiente de recurrencia de ETV y acorta la supervivencia de estos enfermos. Escala de valoración del riesgo →tabla 5.

2. Prevención recomendada en enfermos con tumores sólidos tratados ambulatoriamente

1) considerar la HBPM a dosis profiláctica:

a) si existen otros factores de riesgo de ETV (→más arriba) o riesgo alto de ETV en la escala de Khorana (≥3 ptos., →tabla 5), y el riesgo de sangrado es bajo (si ninguno de estos factores está presente y <3 ptos. en la escala de Khorana, no utilizar anticoagulación profiláctica con HBPM; con ≥2 ptos. se puede administrar apixabán o rivaroxabán)

b) en caso de tratamiento quimioterápico por cáncer de páncreas o de pulmón si el riesgo de complicaciones hemorrágicas es bajo (el tratamiento no es eficaz en caso de cáncer de mama con metástasis, mientras que en caso de neoplasias cerebrales aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal)

c) en enfermos con mieloma múltiple tratados con inhibidores de la angiogénesis en combinación con glucocorticoides (dexametasona ≥480 mg/mes) o doxorrubicina o en poliquimioterapia con ≥2 factores de riesgo trombótico (otra opción terapéutica en estos casos son los AVK a una dosis que permita conseguir el INR deseado de 2-3 [algunos autores sugieren warfarina a dosis de 1-1,25 mg/d sin vigilar el INR]), con ≤1 factor de riesgo trombótico → AAS a dosis de 81-325 mg/d

2) no realizar prevención antitrombótica de manera rutinaria para prevenir la trombosis venosa relacionada con catéteres venosos centrales si no existen otros factores de riesgo de ETV; la trombocitopenia (<50 000/μl) es una contraindicación relativa para la prevención farmacológica

3) en la prevención primaria de ETV en caso de enfermos sometidos a quimioterapia en régimen ambulatorio con alto riesgo de ETV se recomienda HBPM (dosificación como en enfermos hospitalizados en tratamiento conservador →tabla 4), fondaparinux (2,5 mg 1 × d VSc), rivaroxabán (10 mg 1 × d VO) o apixabán (2,5 mg 1 × d VO).

3. Profilaxis recomendada en enfermos hospitalizados:

1) en los enfermos tratados de manera conservadora →tabla 3

2) en los intervenidos quirúrgicamente →tabla 1.

4. La duración óptima de la prevención antitrombótica no está establecida hasta ahora. Por lo general, está indicada durante los primeros 4-6 meses del tratamiento antineoplásico, hasta obtener la mejoría, o durante más tiempo, dependiendo de la persistencia de los factores de riesgo trombótico.

Prevención en viajes largos en avión

1. Recomendar llevar ropa que no apriete las extremidades inferiores ni la cintura, beber bebidas no alcohólicas en grandes cantidades, evitar alcohol y bebidas con cafeína. Durante el vuelo contraer con frecuencia los músculos de las pantorrillas, flexionar los dedos de los pies o elevarse sobre ellos y evitar dormir en posición sentada.

2. El riesgo de trombosis se valora de manera individual en cada caso. Si el viaje dura >4 h

1) en personas sin factores de riesgo de trombosis se sugiere no utilizar medias cortas de compresión graduada, HBPM, ACOD ni AAS a modo de prevención

2) en personas con riesgo de ETV elevado de manera importante (p. ej. cirugía reciente, antecedentes de ETV, puerperio, enfermedad neoplásica activa o ≥2 factores de riesgo, incluida la coexistencia de los factores mencionados con terapia de reemplazo hormonal, obesidad o embarazo) considerar el uso de medias cortas de compresión graduada para asegurar una compresión a nivel del tobillo de 10-20 mm Hg o 20-30 mm Hg, o una inyección profiláctica de una sola dosis de HBPM o administración de ACOD antes del vuelo. Si no es posible utilizar medias de compresión, HBPM ni ACOD, se sugiere administrar AAS antes del vuelo.

3. Se puede recomendar lo mismo a las personas que viajan durante muchas horas en coche o en autobús.

Prevención en embarazadas

1. Es muy importante la prevención adecuada de ETV en embarazadas. En los países desarrollados el EP es la causa más frecuente de muerte durante el embarazo y puerperio.

2. Métodos profilácticos recomendados en embarazadas con riesgo elevado de ETV →tabla 6 y →tabla 7.

3. El fármaco de elección es la HBPM (preparados →tabla 2 en Trombosis venosa profunda, dosificación →tabla 4), y es posible el uso de HNF (5000 UI VSc cada 12 h) porque, a diferencia de los AVK, las heparinas no atraviesan la placenta y no provocan malformaciones congénitas ni hemorragias en el feto. En el 3.er trimestre se sugiere controlar la actividad anti-Xa (con un valor diana de 0,2-0,5 UI/ml, a las 3-4 h de la inyección de la dosis profiláctica de HBPM VSc) y modificar la dosis en caso de necesidad. Los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores del factor Xa o de la trombina) no se han probado en embarazadas por lo que no están recomendados.

4. En embarazadas que reciben HBPM a dosis profiláctica no se debe planificar el parto con la suspensión previa del tratamiento anticoagulante, sino esperar el parto espontáneo (manejo en caso de HBPM a dosis terapéuticas →Trombosis venosa profunda).

5. El uso de HBPM, HNF, AVK, fondaparinux o argatrobán por la mujer no constituye una contraindicación para la lactancia si bien no deben utilizarse inhibidores del factor Xa ni trombina de uso oral.

Prevención de ETV en mujeres sometidas a terapia de reproducción asistida

Se sugiere no utilizar prevención primaria de ETV con anticoagulantes, a no ser que se desarrolle un síndrome de hiperestimulación ovárica grave.

TABLAS

Modelo modificado de la valoración del riesgo según Caprinia
1 pto.	2 ptos.	3 ptos.	5 ptos.
– edad 41‑60 años – cirugía menor – IMC >25 kg/m2 – edema en los miembros inferiores – varices en los miembros inferiores – embarazo o puerperio – antecedente de abortos no explicados o repetidos – anticoncepción oral o terapia hormonal sustitutiva – sepsis (<1 mes) – neumopatía grave, incluida neumonía (<1 mes) – alteraciones funcionales de los pulmones – infarto agudo de miocardio – diagnóstico o agudización de la insuficiencia cardíaca (<1 mes) – antecedente de enfermedad intestinal inflamatoria – enfermo en tratamiento conservador, encamado	– edad 61-74 años – intervención artroscópica – cirugía mayor abierta (>45 min) – intervención laparoscópica (>45 min) – antecedente de neoplasia maligna – encamamiento (>72 h) – inmovilización de la extremidad con yeso – catéter venoso central	– edad ≥75 años – antecedente de ETV – antecedente familiar de ETV – neoplasia maligna o quimioterapia – déficit de antitrombina, de proteína C o de proteína S – portador del factor V Leiden – mutación G20210A del gen de la protrombina – anticoagulante lúpico – anticuerpos anticardiolipina – anticuerpos contra β2‑glicoproteína – trombocitopenia inducida por heparina (TIH) – otra trombofilia congénita o adquirida	– ACV (<1 mes) – artroplastia articular programada – fractura de los huesos de la pelvis, fémur o tibia – lesión aguda de la médula espinal (<1 mes)
Interpretación: 0 ptos. — riesgo muy bajo; 1‑2 ptos. — riesgo bajo; 3‑4 ptos. — riesgo moderado; ≥5 ptos. — riesgo alto a En enfermos sometidos a una cirugía.
Prevención de la ETV en enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominopélvicas (incluidas intervenciones digestivas, urológicas, ginecológicas, bariátricas, vasculares, mínimamente invasivas, plásticas y reconstructivas)
Prevención indicada
Riesgo muy bajo (0 ptos. en la escala de Caprini)
En enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas no se recomienda prevención accesoria farmacológica o mecánica, solamente la movilización precoz.
Riesgo bajo (1-2 ptos. en la escala de Caprini)
En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas es mejor la profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.
Riesgo moderado (3-4 ptos. en la escala de Caprini)
En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, con riesgo moderado de ETV y sin riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves, es mejor usar HBPM, HNF a dosis de 5000 UI cada 12 h o una profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.
En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, y con un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves, o si se prevé que las consecuencias del sangrado pueden ser especialmente graves, es mejor usar profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.
Riesgo alto (≥5 ptos. en la escala de Caprini)
En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas sin riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves, se recomienda la prevención farmacológica con HBPM o HNF 5000 UI cada 8 h. No se recomienda prescindir del tratamiento profiláctico. Se sugiere añadir la profilaxis mecánica con MCG o CNI a la profilaxis farmacológica.
En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas por neoplasia maligna, y sin riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves, se recomienda profilaxis farmacológica prolongada (hasta 4 semanas) con HBPM, y no una profilaxis de duración más corta.
En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, y con un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves o si se prevé que las consecuencias del sangrado pueden ser especialmente graves, es mejor la profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención, hasta que el riesgo hemorrágico baje, para luego poder iniciar la profilaxis farmacológica.
En enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas y con contraindicaciones para el uso de HBPM y HNF (o cuando estos fármacos no están disponibles) y sin riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves, es mejor fondaparinux o dentro de las profilaxis mecánicas, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.
A partir de las guías del ACCP y las guías argentinas (recomendaciones actualizadas para profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en Argentina)
Profilaxis de ETV en enfermos con traumatismos o quemaduras
Traumatismos mecánicos graves
En los enfermos con traumatismos graves, es mejor usar profilaxis con HNF en dosis baja, HBMP, o dentro de la profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.
En los enfermos con traumatismos graves con elevado riesgo de ETV (incluidos los enfermos con una lesión aguda de la médula espinal, lesión traumática cerebral y con intervención quirúrgica por traumatismo de la columna vertebral) se sugiere añadir profilaxis mecánica a la farmacológica, si no hay contraindicaciones relacionadas con las lesiones de los miembros inferiores.
En los enfermos con traumatismos graves y con contraindicaciones para el uso de HBPM y HNF en dosis bajas, es mejor usar profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención, si no hay contraindicaciones relacionadas con las lesiones en los miembros inferiores. Se sugiere añadir profilaxis farmacológica con HBPM o HNF a dosis bajas cuando el riesgo hemorrágico baje o cedan las contraindicaciones para el uso de heparina.
En los enfermos con traumatismos graves se sugiere no colocar filtro de vena cava inferior como profilaxis de la ETV.
En los enfermos con traumatismos graves se sugiere no hacer control periódico con el test ecográfico de compresión.
Quemaduras graves o extensas y ≥1 factor de riesgo de la ETV
Se recomienda profilaxis rutinaria, si es posible.
Si no hay contraindicaciones, se recomienda una de las siguientes opciones: 1) HBPM (dosis profiláctica adecuadaa): se debe administrar la primera dosis inmediatamente después de confirmar la seguridad de su uso, después de descartar el sangrado o confirmar su buen control (habitualmente 24‑36 h de la quemadura) 2) HNF (5000 UI VSc cada 8 h): se debe administrar la primera dosis inmediatamente después de confirmar la seguridad de su uso, después de descartar el sangrado o confirmar su buen control (habitualmente 24‑36 h de la quemadura).
En los enfermos con riesgo hemorrágico elevado se recomienda el uso de MCG y/o CNI ajustadas adecuadamente hasta que el riesgo del sangrado baje.
a Dosis según las recomendaciones del fabricante. ETV — enfermedad tromboembólica venosa, CNI — compresión neumática intermitente, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, MCG — medias elásticas de compresión graduada A partir de las guías del ACCP

Factores de riesgo de ETV en enfermos hospitalizados: escala de valoración del riesgo de Paduaa
Factor	Puntuación
Enfermedad neoplásica activa (enfermos con metástasis ganglionares regionales o metástasis a distancia que han recibido quimioterapia o radioterapia en los últimos 6 meses)	3
Antecedente de ETV (salvo la trombosis de venas superficiales)	3
Inmovilización (encamamiento previsible, con posibilidad de usar el baño/váter, por el estado del paciente o por indicación médica durante ≥3 días)	3
Diagnóstico de trombofilia (déficit de antitrombina, de proteína C o S, factor V Leiden, mutación G20210A del gen de la protrombina o del síndrome antifosfolipídico)	3
Traumatismo o intervención quirúrgica reciente (≤1 mes)	2
Edad ≥70 años	1
Insuficiencia cardíaca o respiratoria	1
Infarto agudo de miocardio o ACV agudo	1
Infección aguda o enfermedad reumática	1
Obesidad (IMC ≥30 kg/m2)	1
Tratamiento hormonal	1
Interpretación: ≥4 ptos. — riesgo alto de ETV. a En enfermos tratados de manera conservadora. ETV — enfermedad tromboembólica venosa A partir de: J. Thromb. Haemost., 2010; 8: 2450-2457, modificado

Profilaxis de ETV en enfermos en tratamiento conservador
Situación clínica	Prevención indicada
Hospitalizados por una enfermedad aguda tratada de manera conservadora, incluido el ACV isquémico con limitación de la movilidada	Opciones: – HBPM a dosis profiláctica adecuadab (preferible) – fondaparinux 2,5 mgc Vsc cada 24 h – eventualmente, HNF 5000 UI VSc cada 12 h – eventualmente, CNI y/o medias elásticas de compresión graduada en caso de contraindicaciones para la anticoagulación, incluida la hemorragia o alto riesgo hemorrágico (por lo menos al inicio, hasta que el riesgo de sangrado disminuya)d Nota: no utilizar heparina durante las primeras 24 h tras el tratamiento trombolítico del ACV. La heparina a dosis profiláctica puede usarse con seguridad junto con el AAS.
ACV hemorrágicoa	– en la fase temprana utilizar CNI – en enfermos estables y con riesgo de ETV muy alto se puede utilizar HBMP a dosis profiláctica adecuadab (preferible) o HNF 5000 UI VSc cada 12 h, empezando 2-4 días del sangrado si se considera seguro (cese de la hemorragia documentado) Nota: el momento de la introducción de la heparina depende del balance entre el riesgo de la trombosis y el riesgo de recidiva del sangrado.
Enfermos graves tratados de manera conservadora en la unidad de cuidados intensivos debido al riesgo directo para la vida (enfermos críticos)	Opciones: – HBPM a dosis profiláctica adecuadab (preferible) – eventualmente, HNF 5000 UI VSc cada 12 h – en caso de sangrado o de riesgo alto de sangradod utilizar CNI y/o medias elásticas de compresión graduada, por lo menos al principio, hasta que el riesgo hemorrágico disminuya
Enfermos inmovilizados crónicamente en casa o en una residencia	No utilizar prevención de ETV de manera rutinaria.
a Las indicaciones del manejo de los enfermos con ACV solamente se refieren a la prevención de la ETV y no al tratamiento anticoagulante ni trombolítico del ACV. b Preparados →Trombosis venosa profunda, dosificación →tabla 4 en Profilaxis primaria de la ETV. c 1,5 mg, si el aclaramiento de creatinina <50 ml/min. d El riesgo de sangrado está aumentado sobre todo en relación con úlcera gástrica o duodenal activa, sangrado importante en los últimos 3 meses, recuento de las plaquetas <50 × 109/l, insuficiencia hepática (INR >1,5). Los demás factores del riesgo hemorrágico: edad ≥85 años (vs. <40 años), insuficiencia renal grave (TFG <30 ml/min/m2), ingreso en la unidad de cuidados intensivos médicos o cardiológicos, colocación de catéter venoso central, artritis crónica, enfermedad neoplásica, sexo masculino. La coexistencia de varios factores aumenta significativamente el riesgo de sangrado. A menudo, los mismos factores aumentan también el riesgo de ETV, de ahí que la decisión del uso de la anticoagulación se deba basar en la valoración del balance de estos riesgos. Nota: no se recomienda el uso de ACOD (excepto en enfermos que reciben ACOD por otras indicaciones). Utilizar prevención farmacológica durante el período de inmovilización o de hospitalización. AAS — ácido acetilsalicílico, ACOD — anticoagulante oral de acción directa, CNI — compresión neumática intermitente, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada

Dosis profilácticas de HBPM en enfermos no operados y en embarazadas
HBPMa	Dosis profilácticas
HBPMa	Enfermos no operados	Embarazadasb
Dalteparina	5000 UI cada 24 h	5000 UI VSc cada 24 h
Enoxaparina	40 mg cada 24 h	40 mg VSc cada 24 hc
Nadroparina	2850 UI cada 24 h	3800 UI VSc cada 24 h
a Preparados →tabla 2 en Trombosis venosa profunda. b Puede ser necesaria una modificación de la dosis en el 3.er trimestre (según la valoración de la actividad anti-Xa, actividad objetivo 0,2-0,5 UI/ml 3-4 h después de la inyección VSc). c Puede ser necesaria una modificación de la dosis en caso de peso corporal extremadamente bajo o alto. HBPM — heparina de bajo peso molecular

Escala de la valoración del riesgo de ETV en enfermos con neoplasia maligna tratados con quimioterapia ambulatoria
Características clínicas		Puntuación
Localización de la neoplasia
	Estómago, páncreas, neoplasias cerebrales primarias (riesgo muy alto)	2
	Pulmón, linfomas, aparato genital, vejiga, riñón (riesgo alto)	1
Recuento de plaquetas antes de la quimioterapia ≥350 000/µl		1
Recuento de leucocitos antes de la quimioterapia >11 000/µl		1
Nivel de la hemoglobina antes de la quimioterapia <10 g/dl y/o tratamiento con eritropoyetina planificado		1
IMC ≥35 kg/m2		1
Interpretación: 0 ptos. — riesgo bajo, 1-2 ptos. — riesgo intermedio, ≥3 ptos. — riesgo alto. ETV — enfermedad tromboembólica venosa A partir de: Khorana A.A. y cols., Blood, 2008; 111: 4902-4907, modificado por la ASCO en 2013

Prevención antitrombótica durante el embarazo y puerperio en mujeres con antecedentes de ETV
Situación clínica	Prevención indicada
Situación clínica	En el embarazo	En el puerperio
Antecedente de 1 episodio de ETV relacionado con un factor de riesgo transitorio (excepto el embarazo y el uso de estrógenos)	Vigilancia atentaa	HBPMb o AVKc
Antecedente de 1 episodio de ETV relacionado con el embarazo o con el uso de estrógenos	HBPMb/HNFb	HBPMb o AVKc
Antecedente de 1 episodio de ETV espontánea (actualmente sin tratamiento anticoagulante crónico)	HBPMb/HNFb	HBPMb o AVKc
Antecedente de ≥2 episodios de ETV + tratamiento anticoagulante crónico	HBPMd/HNFd	Reintroducción del tratamiento crónico utilizado antes del embarazo
Antecedente de ≥2 episodios de ETV (actualmente sin tratamiento anticoagulante crónico)	HBPMd/HNFd	HBPMb o AVKc o HBPM/HNFd
a Y un diagnóstico adecuado inmediato en caso de sospechar ETV. b A dosis profiláctica (→tabla 4 en Profilaxis primaria de la ETV). c AVK durante 4-6 semanas, INR 2-3 (inicialmente junto con HBMP/HNF, hasta que INR ≥2,0 durante 2 días consecutivos). d A una dosis ajustada. Nota: después de un episodio de ETV utilizar medias de compresión graduada adecuadamente seleccionadas en el período de embarazo, parto y puerperio. ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada

Prevención antitrombótica durante el embarazo y puerperio en mujeres con trombofilia congénita sin antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
Situación clínica		Prevención indicada
Tipo de trombofilia	Antecedente familiar de ETV	Prevención indicada
Embarazo
Déficit de proteína C, déficit de proteína S, heterocigoto para el factor V Leiden o para la mutación G20210A del gen de la protrombina	Independientemente	Vigilancia atentaa
Déficit de antitrombina, homocigoto para la mutación del gen de la protrombina	No	Vigilancia atentaa
Homocigoto para el factor V Leiden, trombofilias complejas	Independientemente	HBPMb/HNFb
Déficit de antitrombina	Sí	HBPMb/HNFb
Homocigoto para la mutación del gen de la protrombina	Sí	No hay datosc
Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos	Independientemente	HBPMb o HNFb
Puerperio
Déficit de antitrombina	Sí	HBPMd/AVKe
Déficit de antitrombina, déficit de proteína C, déficit de proteína S, heterocigoto para el factor V Leiden o para la mutación G20210A del gen de la protrombina	No	Vigilancia atentaa
Heterocigoto para el factor V Leiden o para la mutación G20210A del gen de la protrombina	Sí	Vigilancia atentaa
Déficit de proteína C o de proteína S	Sí	HBPMd/AVKe
Homocigoto para el factor V Leiden o para la mutación del gen de la protrombina, trombofilias complejas	Independientemente	HBPMd/AVKe
Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos	Independientemente	HBPMd/AVKe
a Y un diagnóstico adecuado inmediato en caso de sospechar ETV. b A dosis profiláctica (→tabla 4 en Profilaxis primaria de la ETV). c No hay datos, por lo que no se ha formulado ninguna recomendación en las guías, aunque en estas mujeres el panel de expertos se inclina por el uso de profilaxis tomando en consideración los datos para homocigotos para el factor V Leiden con antecedentes familiares. d A dosis profiláctica (→tabla 4 en Profilaxis primaria de la ETV) o ajustada (→tabla 6 en Trombosis venosa profunda) durante 6 semanas. e AVK durante 4-6 semanas, INR 2-3 (inicialmente junto con HBMP/HNF, hasta que INR ≥2,0 durante 2 días consecutivos). AVK — antagonista de la vitamina K, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada

Dosificación de HBPM en el tratamiento inicial de la ETV
HBPM	Dosis terapéuticas y preparados
HBPM	2 × d	1 × d
Dalteparina	100 UI/kg cada 12 h	200 UI/kg cada 24 h (máxima dosis única 18 000 UI)
Enoxaparina	1 mg/kg cada 12 h	1,5 mg/kg cada 24 h (máxima dosis única 180 mg)
Nadroparina	85 UI/kg cada 12 h	170 UI/kg cada 24 h
ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular

Profilaxis primaria de la ETV

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