Tratamiento anticoagulante y anestesia local

1. Hematoma perimedular (hematoma del canal espinal). Puede aparecer después del bloqueo central (anestesia epidural o subaracnoidea). Es una complicación rara, pero grave, del tratamiento o profilaxis antitrombóticos. Factores de riesgo: alteración de la hemostasia (incluida la realización de una intervención mientras se mantiene el efecto pleno de los fármacos anticoagulantes), alteraciones anatómicas de la columna vertebral, uso de catéter, introducción repetida y/o traumática de catéter o de aguja, retirada de catéter bajo efecto de fármacos anticoagulantes.

2. Tiempo de punción lumbar, de la retirada del catéter epidural o subaracnoideo y del inicio de la profilaxis antitrombótica después de la anestesia epidural o subaracnoidea en enfermos tratados con anticoagulantes →tabla 2.34-1.

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Tabla 2.34-1. Momento adecuado para las intervenciones en los enfermos en tratamiento anticoagulante^a
Fármaco	Punción lumbar (con o sin introducción del catéter)	Retirada del catéter epidural o subaracnoideo en paciente con anticoagulaciónb	Inicio de la prevención antitrombótica después de la anestesia epidural o subaracnoidea
AAS	Sin limitación	Sin limitación	Sin limitación
Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor	≥7 días después de suspender el fármaco	–	Después de la retirada del catéter
Ticlopidina	≥14 días después de suspender el fármaco	–	Después de la retirada del catéter
AVK (acenocumarol, warfarina)	4 días después de suspender el fármaco + valor normal del INR	Cuando el INR <1,5	Después de la retirada del catéter
HNF iv.	4 h tras suspender la infusión iv. del fármaco y tras el regreso del TTPa a los valores normales	4 h tras suspender la infusión del fármaco y tras el regreso del TTPa a los valores normales	– >2 h después de la introducción o de la retirada del catéter – aplazamiento hasta 12 h en caso de la punción traumática (se refiere al uso intraoperatorio de la HNF iv.)
HNF VSc	4-6 h después de la inyección de la dosis profiláctica VSc	4-6 h después de la inyección de la dosis profiláctica VSc	1 h después de la introducción o de la retirada del catéter
HBPM VSc	– 10-12 h después de la administración de una dosis profiláctica estándar – 24 h después de la última dosis terapéutica y después del regreso de la actividad anti-Xa a la normalidad	– 10-12 h después de la última dosis y 4 h antes de la siguiente dosis – 24 h después de la última dosis (en la dosificación cada 24 h)	– 2-4 h después de la introducción o de la retirada del catéter – aplazamiento hasta 24 h en caso de la punción traumática (se refiere al uso de la dosis terapéutica)
Fondaparinux	– 24-36 h después de la administración de una dosis profiláctica estándar (2,5 mg VSc cada 24 h) – 48-72 h después de la dosis terapéutica estándar (7,5 mg VSc cada 24 h)	36-42 h después de la última dosisb	– 6-12 h después de la introducción o de la retirada del catéter si se utiliza la dosis profiláctica (2,5 mg VSc cada 24 h) – 12-24 h después de la introducción o de la retirada del catéter si se utiliza la dosis terapéutica (7,5 mg VSc cada 24 h) o en enfermos con alto riesgo hemorrágico
ACOD	96 h después de suspender dabigatrána, 72 h después de suspender los inhibidores del factor Xa	22-26 h en caso de rivaroxabánb, 26-30 h en caso de apixabánb, 20-28 h en caso de edoxabánb, 34-36 h en caso de dabigatránb	6-24 h después de la retirada del catéter
a Se refiere a los enfermos con función renal normal. b No hay datos de la seguridad de estos fármacos en enfermos portadores de catéter epidural o subaracnoideo, por lo que se recomienda usar otro anticoagulante.

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