Angina microvascular

Angina de pecho con isquemia miocárdica documentada (descenso del segmento ST en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica con o sin alteraciones de perfusión en las pruebas de imagen; en general ECG en reposo normal) y coronariografía normal (sin espasmo de las arterias coronarias epicárdicas tras prueba de provocación con ergonovina o acetilcolina). Antes llamada síndrome X cardíaco. El nombre de “angina microvascular” se utilizaba inicialmente para describir a los enfermos con angina de pecho y arterias coronarias anatómicamente normales, en los que el mecanismo de la enfermedad se debía a la disfunción de la microcirculación. Actualmente, se propone este término para todos los enfermos en los que la disfunción de la microcirculación coronaria es una de las causas de isquemia miocárdica.

Síntomas: dolor torácico a menudo atípico, puede ser muy intenso, en general durante el esfuerzo, pero puede aparecer en reposo (en muchos enfermos los síntomas aparecen entre la medianoche y la madrugada). Habitualmente dura >10 min (incluso >30 min después del esfuerzo). La respuesta a nitroglicerina VSl es débil. Se observan episodios de crisis de ansiedad. Puede ocurrir síndrome coronario agudo a pesar de la ausencia de lesiones angiográficamente significativas en las arterias epicárdicas.

Diagnóstico: descartar ateroesclerosis coronaria importante (o dominante) y otras enfermedades que pueden ser la causa del dolor torácico →cap. 1.16, tabla 16-1.

Tratamiento: se indica AAS y estatinas en todos los enfermos; control de dolor con β-bloqueantes (fármacos de primera línea), calcioantagonistas, IECAARA-II y nitratos →tabla 5-5tabla 5-6. En caso de ineficacia de estos fármacos en monoterapia o en terapia combinada → imipramina 50 mg 1 × d. Existen también informaciones sobre el efecto beneficioso del uso de estatinas, sildenafilo, ranolazina (no disponible en Chile), L-arginina y metformina. Suelen ser eficaces la terapia conductual y el entrenamiento físico.

Pronóstico: en general bueno para la supervivencia y para el mantenimiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo, pero la persistencia de los síntomas durante años empeora la calidad de vida. Los episodios de síndrome coronario agudo esporádicos suelen tener un curso clínico más leve que los casos secundarios a ateroesclerosis.

TABLASArriba

Tabla 5-5. Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho

Fármaco

Presentación

Dosificacióna

Tiempo de funcionamiento

Nitroglicerina

Aerosol

0,4 mg

1,5-7 min

Comprimido de liberación prolongada

6,5-15 mg 2 × d

4-8 h

Ungüento

2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d

4-6 h

Sublingual (en Chile)

0,6 mg

Dinitrato de isosorbida

Comprimido

5-10 mg

Hasta 60 min

Mononitrato de isosorbida

Comprimido

10-40 mg 2 × d

Hasta 8 h

Comprimido de liberación prolongada

50-100 mg 1 × d

12-24 h

Cápsulas de liberación prolongada

40-120 mg 1 × d

a En el tratamiento crónico, en caso de dosificación 2 × d, hay que administrar la segunda dosis no más tarde de 8 h después de la primera (p. ej. a las 7:00 y 15:00), mientras que la forma tópica debe aplicarse con un intervalo libre nocturno.

Tabla 5-6. Dosificación de los β-bloqueantes y calcioantagonistas en la angina de pecho

Fármacoa

Dosificación (VO)

β-bloqueante

Acebutolol

200-600 mg 2 × d

Atenolol

50-200 mg 1 × d

Betaxolol (no disponible en Chile)

10-20 mg 1 × d

Bisoprolol

5-10 mg 1 × d

Celiprolol

200-400 mg 1 x d

Carvedilol

12,5-25 mg 2 × d

Metoprolol: preparado de liberación inmediata

25-100 mg 2 × d

preparado de liberación prolongada

25-200 mg 1 × d

Pindolol

2,5-10 mg 2-3 × d

Propranolol

10-80 mg 2-3 × d

Calcioantagonistas dihidropiridínicos

Amlodipino

5-10 mg 1 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Calcioantagonistas no dihidropiridínicos

Diltiazem: preparado de liberación inmediata

30-90 mg 3 × d

preparado de liberación prolongada

120-480 mg 1 × d
(o repartido en 2 dosis)

Verapamilo: preparado de liberación inmediata

40-160 mg 3 × d

preparado de liberación prolongada

120-480 mg 1 × d

a →cap. 2.20, tabla 20-7.

Tabla 16-1. Causas más frecuentes del dolor torácico y su diferenciación

Causa

Mecanismo

Localización

Características del dolor

Factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor

Algunos síntomas coadyuvantes

Angina de pecho

Isquemia cardíaca transitoria

Retroesternal, puede irradiar al cuello, a la mandíbula, a los hombros, a los codos y al epigastrio

Intenso, opresivo, quemante. Dura 2-10 min

Esfuerzo físico, estrés emocional, aire frío, comida copiosa. Se alivia con el reposo o con los nitritos

Disnea

Infarto de miocardio o angina inestable

Isquemia cardíaca persistente, necrosis

Véase más arriba

Características iguales a las descritas en la angina, aunque por lo general el dolor es más intenso. Dura >30 min en el infarto y <20 min en la angina

No cede con nitritos ni con el reposo

Sudoración, disnea, debilidad, náuseas, vómitos

Pericarditis

Irritación de las láminas del pericardio o de la pleura adyacente al pericardio

Retroesternal o en el ápex. Puede irradiar al cuello y al hombro izquierdo

Agudo, ardiente, con intensidad variable

Respiración profunda, movimientos del tronco, decúbito supino, tos. Se alivia con la sedestación al inclinarse hacia delante

Síntomas de la enfermedad primaria, roce pericárdico, disnea

Disección aórtica

Ensanchamiento de la pared aórtica

Pared anterior del tórax, puede irradiar a la zona interescapular o lumbar

Insoportable, extremadamente intenso, de comienzo súbito

Tensión arterial alta

Soplo de prolapso de la válvula aórtica, asimetría de la tensión arterial en las extremidades

Pleurodinia

Infiltración inflamatoria de la pleura, irritación pleural en el infarto pulmonar, neumotórax

Normalmente unilateral, puede irradiar a la zona interescapular

Agudo, ardiente

Respiración profunda, tos, movimientos del tronco. Se alivia al yacer sobre el lado afectado

Síntomas de la enfermedad primaria, disnea, taquipnea

Neuralgia

Neuritis (p. ej. en herpes zóster), presión por alteraciones en la columna vertebral

Unilateral en herpes zóster o bilateral en alteraciones de la columna vertebral

Agudo

Aumenta con la palpación a lo largo del nervio, a veces aparece al tacto ligero (alodinia)

Erupción en herpes zóster, hipersensibilidad a la palpación de vértebras torácicas

Reflujo gastroesofágico

Esofagitis

Retroesternal, puede irradiar a la espalda

Por lo general ardiente u opresivo

Comida copiosa, posición inclinada, decúbito

Dolor epigástrico, dispepsia

Ruptura del esófago

Perforación de la pared esofágica

Retroesternal

Muy intenso, ardiente y de comienzo súbito

Vómitos súbitos

Vómitos

Colelitiasis

Aumento de la presión en la vesícula biliar

Hipocondrio derecho o epigastrio, puede irradiar al hombro derecho

Primero intenso y creciente, a continuación constante. Desaparece lentamente. Dura desde más de diez min hasta varias h

Ingesta de alimentos ricos en grasa. Se alivia con el decúbito y reposo

Náuseas, vómitos, anorexia

Enfermedad ulcerosa

Alteraciones de la mucosa estomacal o duodenal

Zona epigástrica, de vez en cuando en la parte inferior del tórax

Subagudo, más raramente agudo o ardiente

Ingesta de comida (úlcera gástrica) o tras permanecer en ayunas. La comida alivia los síntomas de la úlcera duodenal

Dispepsia

Dolor osteoarticular

Inflamación de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares, traumatismos, otros

Local, pared anterior del tórax

Agudo u opresivo

Movimientos del tórax, especialmente al toser

Hipersensibilidad a la palpación

Dolor psicógeno

Indeterminado

Pared anterior del tórax

Variable

Estrés emocional

Disnea, palpitaciones, inquietud

 

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