Angina microvascular

Angina de pecho con isquemia miocárdica documentada (descenso del segmento ST en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica con o sin alteraciones de perfusión en las pruebas de imagen; en general ECG en reposo normal), y coronariografía (sin espasmo de las arterias coronarias epicárdicas tras prueba de provocación con ergonovina o acetilcolina), o angio-TC normal. Antes llamada síndrome X cardíaco. Actualmente se propone utilizar el término "angina microvascular secundaria" para todos los enfermos en los que la disfunción de la microcirculación coronaria es una de las causas de isquemia miocárdica. Puede estar causada por enfermedades del miocardio u otras enfermedades que provocan hipertrofia del ventrículo izquierdo (p. ej. miocardiopatía hipertensiva, estenosis de la válvula aórtica, cardiopatía hipertensiva) o inflamación (miocarditis o vasculitis).

Síntomas: dolor torácico a menudo atípico, puede ser muy intenso, en general durante el esfuerzo, pero puede aparecer en reposo (en muchos enfermos los síntomas aparecen entre la medianoche y la madrugada). Habitualmente dura >10 min (incluso >30 min después del esfuerzo). La respuesta a nitroglicerina VSl es débil. Se observan episodios de crisis de ansiedad. Puede ocurrir un SCA a pesar de la ausencia de lesiones angiográficamente significativas en las arterias epicárdicas.

Diagnóstico: descartar ateroesclerosis coronaria significativa (o dominante) y otras enfermedades que pueden ser la causa del dolor torácico →tabla 1.16-1. Para la elección del tratamiento es importante determinar el mecanismo patológico de las alteraciones:

1) una reserva de flujo coronario (RFC) <2,0 e índice de resistencia microcirculatoria (IRM) ≥25 uds., en ausencia de estenosis de las arterias epicárdicas, indican una alteración en el flujo de sangre a través de los vasos de la microcirculación

2) un resultado positivo en una prueba de provocación con acetilcolina (es decir, la aparición de síntomas anginosos con posibles cambios isquémicos en el ECG), sin vasoconstricción significativa de las arterias epicárdicas (que sería evidencia de angina vasoespástica) demuestra disfunción de las arteriolas de la microcirculación.

Tratamiento: control de los factores de riesgo, incluidas las modificaciones del estilo de vida, en todos los enfermos. Se puede valorar la administración de AAS. Para controlar el dolor anginoso de forma puntual, se puede utilizar un nitrato →tabla 2.5-6. El tratamiento crónico, principalmente para reducir el dolor, depende del mecanismo de los trastornos

1) en enfermos con trastornos de la microcirculación sin espasmo de estos vasos en una prueba de provocación con acetilcolina: β-bloqueantes, IECA (o ARA-II) y estatinas

2) en enfermos con disfunción de las arteriolas de la microcirculación: calcioantagonista como fármaco de primera elección →tabla 2.5-7.

En caso de ineficacia de estos fármacos en monoterapia o en terapia combinada → imipramina 50 mg 1 × d. Existen datos sobre el efecto beneficioso del sildenafilo, ranolazina, L-arginina y metformina. Suelen ser eficaces la terapia conductual y el entrenamiento físico.

Pronóstico: en general bueno para la supervivencia y para el mantenimiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo, pero la persistencia de los síntomas durante años empeora la calidad de vida. La alteración de la microcirculación a menudo precede al desarrollo de cambios en las arterias epicárdicas, especialmente en mujeres. En diabéticos sin estenosis significativas de las arterias epicárdicas pero con RFC reducida, el pronóstico a largo plazo es igual de desfavorable que en enfermos con estenosis significativas de las arterias coronarias.

TABLASArriba

Tabla 2.5-6. Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho

Fármaco

Presentación

Dosificacióna

Tiempo de funcionamiento

Nitroglicerina

Aerosol

0,4 mg

1,5-7 min

Comprimido de liberación prolongada

6,5-15 mg 2 × d

4-8 h

Ungüento

2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d

4-6 h

 

Mononitrato de isosorbida

 

Comprimido

10-40 mg 2 × d

Hasta 8 h

Comprimido de liberación prolongada

50-100 mg 1 × d

12-24 h

Cápsulas de liberación prolongada

40-120 mg 1 × d

 

a En el tratamiento crónico, en caso de dosificación 2 × d, hay que administrar la segunda dosis no más tarde de 8 h después de la primera (p. ej. a las 7:00 y 15:00), mientras que la forma tópica debe aplicarse con un intervalo libre nocturno.

Tabla 2.5-7. Dosificación típica de β-bloqueantes y calcioantagonistas en la angina de pecho

Fármacoa

Dosificación (VO)

β-bloqueantes

Acebutolol

200-600 mg 2 × d

Atenolol

50-200 mg 1 × d

Betaxolol

10-20 mg 1 × d

Bisoprolol

5-10 mg 1 × d

Celiprolol

200-400 mg 1 × d

Carvedilol

12,5-25 mg 2 × d

Metoprolol: preparado de liberación inmediata

25-100 mg 2 × d

 

preparado de liberación prolongada

25-200 mg 1 × d

Nebivolol

1,25-10 mg 1 × d

Propranolol

10-80 mg 2-3 × d

Calcioantagonistas dihidropiridínicos

Amlodipino

5-10 mg 1 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Calcioantagonistas no dihidropiridínicos

Diltiazem: preparado de liberación inmediata

30-90 mg 3 × d

 

preparado de liberación prolongada

120-480 mg 1 × d
(o repartido en 2 dosis)

Verapamilo: preparado de liberación inmediata

40-160 mg 3 × d

 

preparado de liberación prolongada

120-480 mg 1 × d

a Preparados →cap. 2.20.1, tabla 2.20-8.

Tabla 1.16-1. Causas más frecuentes del dolor torácico y su diferenciación

Causa

Mecanismo

Localización

Características del dolor

Factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor

Algunos síntomas coadyuvantes

Angina de pecho

Isquemia cardíaca transitoria

Retroesternal, puede irradiar al cuello, a la mandíbula, a los hombros, a los codos y al epigastrio

Intenso, quemante, opresivo; dura 2-10 min

Esfuerzo físico, estrés emocional, aire frío, comida copiosa; se alivia tras interrumpir el esfuerzo o después de tomar nitroglicerina

Disnea

Infarto de miocardio o angina inestable

Isquemia cardíaca persistente, necrosis

→más arriba

Características →más arriba, por lo general es más intenso; dura >30 min en el infarto y <20 min en la angina

No cede después de tomar nitroglicerina ni tras interrumpir el esfuerzo

Disnea, sudoración, debilidad, náuseas, vómitos

Pericarditis

Irritación de las láminas del pericardio o de la pleura adyacente al pericardio

Retroesternal o en el área del impulso apical; puede irradiar al cuello y al hombro izquierdo

Agudo, punzante, con intensidad variable

Respiración profunda, movimientos del tronco, decúbito supino, tos; se alivia con la sedestación al inclinarse hacia delante

Síntomas de la enfermedad primaria, roce pericárdico, disnea

Disección aórtica

Ensanchamiento de la pared aórtica

Pared anterior del tórax, puede irradiar a la zona interescapular o lumbar

Lancinante, extremadamente intenso, de comienzo súbito

Presión arterial alta

Soplo de insuficiencia aórtica, asimetría de la presión arterial en las extremidades

Pleurodinia

Infiltrado inflamatorio de la pleura, irritación pleural en el infarto pulmonar, neumotórax

Normalmente unilateral, puede irradiar a la zona interescapular

Agudo, punzante

Inspiración profunda, tos, movimientos del tronco; se alivia al yacer sobre el lado afectado

Síntomas de la enfermedad primaria, habitualmente disnea, taquipnea

Neuralgia

Neuritis (p. ej. en herpes zóster), presión por lesiones en la columna vertebral

Unilateral en herpes zóster, puede ser bilateral en lesiones de la columna vertebral

Agudo

Aumenta con la palpación a lo largo del nervio, a veces al roce (alodinia)

Erupción en herpes zóster, hipersensibilidad a la palpación de vértebras torácicas

Reflujo gastroesofágico

Esofagitis

Retroesternal, puede irradiar a la espalda

Por lo general ardiente u opresivo

Comida copiosa, posición inclinada, decúbito

Dolor epigástrico, dispepsia

Ruptura del esófago

Perforación de la pared esofágica

Retroesternal

Muy intenso, ardiente y de comienzo súbito

Vómitos súbitos

Vómitos

Colelitiasis

Aumento de la presión en la vesícula biliar

Hipocondrio derecho o epigastrio, puede irradiar al hombro derecho

Primero intenso y creciente, a continuación constante; desaparece lentamente; dura desde más de diez minutos hasta varias horas

Consumo de alimentos ricos en grasa, se alivia en decúbito, sin moverse

Náuseas, vómitos, anorexia

Enfermedad ulcerosa

Daño de la mucosa gástrica o duodenal

Zona epigástrica, de vez en cuando en la parte inferior del tórax

Sordo, más raramente agudo o ardiente

Ingesta de comida (úlcera gástrica) o tras permanecer en ayunas; la comida alivia los síntomas de la úlcera duodenal

Dispepsia

Dolor osteoarticular

Inflamación de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares, traumatismos, otros

Local, pared anterior del tórax

Agudo u opresivo

Movimientos del tórax, especialmente al toser

Hipersensibilidad a la palpación

Dolor psicógeno

Indeterminado

Pared anterior del tórax

Variable

Estrés emocional

Disnea, palpitaciones, inquietud