Angina microvascular

Angina de pecho con isquemia miocárdica documentada (descenso del segmento ST en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica con o sin alteraciones de perfusión en las pruebas de imagen; en general ECG en reposo normal), y coronariografía (sin espasmo de las arterias coronarias epicárdicas tras prueba de provocación con ergonovina o acetilcolina), o angio-TC normal. Antes llamada síndrome X cardíaco. Actualmente se propone utilizar el término "angina microvascular secundaria" para todos los enfermos en los que la disfunción de la microcirculación coronaria es una de las causas de isquemia miocárdica. Puede estar causada por enfermedades del miocardio u otras enfermedades que provocan hipertrofia del ventrículo izquierdo (p. ej. miocardiopatía hipertensiva, estenosis de la válvula aórtica, cardiopatía hipertensiva) o inflamación (miocarditis o vasculitis).

Síntomas: dolor torácico a menudo atípico, puede ser muy intenso, en general durante el esfuerzo, pero puede aparecer en reposo (en muchos enfermos los síntomas aparecen entre la medianoche y la madrugada). Habitualmente dura >10 min (incluso >30 min después del esfuerzo). La respuesta a nitroglicerina VSl es débil. Se observan episodios de crisis de ansiedad. Puede ocurrir un SCA a pesar de la ausencia de lesiones angiográficamente significativas en las arterias epicárdicas.

Diagnóstico: descartar ateroesclerosis coronaria significativa (o dominante) y otras enfermedades que pueden ser la causa del dolor torácico →tabla 1 en Dolor torácico. Para la elección del tratamiento es importante determinar el mecanismo patogénico de las alteraciones:

1) una reserva de flujo coronario (RFC) <2,0 e índice de resistencia microcirculatoria (IRM) ≥25 uds., en ausencia de estenosis de las arterias epicárdicas, indican una alteración en el flujo de sangre a través de los vasos de la microcirculación

2) un resultado positivo en una prueba de provocación con acetilcolina (es decir, la aparición de síntomas anginosos con posibles cambios isquémicos en el ECG), sin vasoconstricción significativa de las arterias epicárdicas (que sería evidencia de angina vasoespástica) demuestra disfunción de las arteriolas de la microcirculación.

Tratamiento: control de los factores de riesgo, incluidas las modificaciones del estilo de vida, en todos los enfermos. Puede considerarse la administración de AAS. Para controlar el dolor anginoso de forma puntual, se puede utilizar un nitrato →tabla 6 en Síndrome coronario crónico típico. El tratamiento crónico, principalmente para reducir el dolor, depende del mecanismo de los trastornos

1) en enfermos con trastornos de la microcirculación sin espasmo de estos vasos en una prueba de provocación con acetilcolina: β-bloqueantes, IECA (o ARA-II) y estatinas

2) en enfermos con disfunción de las arteriolas de la microcirculación: calcioantagonista como fármaco de primera elección →tabla 7 en Síndrome coronario crónico típico.

En caso de ineficacia de estos fármacos en monoterapia o en terapia combinada → imipramina 50 mg 1 × d. Existen datos sobre el efecto beneficioso del sildenafilo, ranolazina, L-arginina y metformina. Suelen ser eficaces la terapia conductual y el entrenamiento físico.

Pronóstico: en general bueno para la supervivencia y para el mantenimiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo, pero la persistencia de los síntomas durante años empeora la calidad de vida. La alteración de la microcirculación a menudo precede al desarrollo de cambios en las arterias epicárdicas, especialmente en mujeres. En diabéticos sin estenosis significativas de las arterias epicárdicas pero con RFC reducida, el pronóstico a largo plazo es igual de desfavorable que en enfermos con estenosis significativas de las arterias coronarias.

TABLAS

Causas más frecuentes del dolor torácico y su diferenciación
Causa	Mecanismo	Localización	Características del dolor	Factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor	Algunos síntomas coadyuvantes
Angina de pecho	Isquemia cardíaca transitoria	Retroesternal, puede irradiar al cuello, a la mandíbula, a los hombros, a los codos y al epigastrio	Intenso, quemante, opresivo; dura 2-10 min	Esfuerzo físico, estrés emocional, aire frío, comida copiosa; se alivia tras interrumpir el esfuerzo o después de tomar nitroglicerina	Disnea
Infarto de miocardio o angina inestable	Isquemia cardíaca persistente, necrosis	→más arriba	Características →más arriba, por lo general es más intenso; dura >30 min en el infarto y <20 min en la angina	No cede después de tomar nitroglicerina ni tras interrumpir el esfuerzo	Disnea, sudoración, debilidad, náuseas, vómitos
Pericarditis	Irritación de las láminas del pericardio o de la pleura adyacente al pericardio	Retroesternal o en el área del impulso apical; puede irradiar al cuello y al hombro izquierdo	Agudo, punzante, con intensidad variable	Respiración profunda, movimientos del tronco, decúbito supino, tos; se alivia con la sedestación al inclinarse hacia delante	Síntomas de la enfermedad primaria, roce pericárdico, disnea
Disección aórtica	Ensanchamiento de la pared aórtica	Pared anterior del tórax, puede irradiar a la zona interescapular o lumbar	Lancinante, extremadamente intenso, de comienzo súbito	Presión arterial alta	Soplo de insuficiencia aórtica, asimetría de la presión arterial en las extremidades
Pleurodinia	Infiltrado inflamatorio de la pleura, irritación pleural en el infarto pulmonar, neumotórax	Normalmente unilateral, puede irradiar a la zona interescapular	Agudo, punzante	Inspiración profunda, tos, movimientos del tronco; se alivia al yacer sobre el lado afectado	Síntomas de la enfermedad primaria, habitualmente disnea, taquipnea
Neuralgia	Neuritis (p. ej. en herpes zóster), presión por lesiones en la columna vertebral	Unilateral en herpes zóster, puede ser bilateral en lesiones de la columna vertebral	Agudo	Aumenta con la palpación a lo largo del nervio, a veces al roce (alodinia)	Erupción en herpes zóster, hipersensibilidad a la palpación de vértebras torácicas
Reflujo gastroesofágico	Esofagitis	Retroesternal, puede irradiar a la espalda	Por lo general ardiente u opresivo	Comida copiosa, posición inclinada, decúbito	Dolor epigástrico, dispepsia
Rotura del esófago	Perforación de la pared esofágica	Retroesternal	Muy intenso, ardiente y de comienzo súbito	Vómitos súbitos	Vómitos
Colelitiasis	Aumento de la presión en la vesícula biliar	Hipocondrio derecho o epigastrio, puede irradiar al hombro derecho	Primero intenso y creciente, a continuación constante; desaparece lentamente; dura desde más de diez minutos hasta varias horas	Consumo de alimentos ricos en grasa, se alivia en decúbito, sin moverse	Náuseas, vómitos, anorexia
Enfermedad ulcerosa	Daño de la mucosa gástrica o duodenal	Zona epigástrica, de vez en cuando en la parte inferior del tórax	Sordo, más raramente agudo o ardiente	Ingesta de comida (úlcera gástrica) o tras permanecer en ayunas; la comida alivia los síntomas de la úlcera duodenal	Dispepsia
Dolor osteoarticular	Inflamación de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares, traumatismos, otros	Local, pared anterior del tórax	Agudo u opresivo	Movimientos del tórax, especialmente al toser	Hipersensibilidad a la palpación
Dolor psicógeno	Indeterminado	Pared anterior del tórax	Variable	Estrés emocional	Disnea, palpitaciones, inquietud

Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho
Fármaco	Presentación	Dosificacióna	Tiempo de funcionamiento
Nitroglicerina	Aerosol	0,4 mg	1,5-7 min
	Comprimido de liberación prolongada	6,5-15 mg 2 × d	4-8 h
	Ungüento	2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d	4-6 h
Mononitrato de isosorbida	Comprimido	10-40 mg 2 × d	Hasta 8 h
	Comprimido de liberación prolongada	50-100 mg 1 × d	12-24 h
	Cápsulas de liberación prolongada	40-120 mg 1 × d
a En el tratamiento crónico, en caso de dosificación 2 × d, administrar la segunda dosis no más tarde de 8 h después de la primera (p. ej. a las 7:00 y 15:00), mientras que la forma tópica debe aplicarse con un intervalo libre nocturno.

Dosificación típica de β-bloqueantes y calcioantagonistas en la angina de pecho
Fármacoa		Dosificación (VO)
β-bloqueantes
Acebutolol		200-600 mg 2 × d
Atenolol		50-200 mg 1 × d
Betaxolol		10-20 mg 1 × d
Bisoprolol		5-10 mg 1 × d
Celiprolol		200-400 mg 1 × d
Carvedilol		12,5-25 mg 2 × d
Metoprolol preparado de liberación inmediata		25-100 mg 2 × d
preparado de liberación prolongada		25-200 mg 1 × d
Nebivolol		1,25-10 mg 1 × d
Propranolol		10-80 mg 2-3 × d
Calcioantagonistas dihidropiridínicos
Amlodipino		5-10 mg 1 × d
Felodipino		5-10 mg 1 × d
Calcioantagonistas no dihidropiridínicos
Diltiazem preparado de liberación inmediata		30-90 mg 3 × d
preparado de liberación prolongada		120-480 mg 1 × d (o repartido en 2 dosis)
Verapamilo preparado de liberación inmediata		40-160 mg 3 × d
preparado de liberación prolongada		120-480 mg 1 × d
a Preparados →tabla 7 en Hipertensión arterial primaria.

Angina microvascular

Síguenos