Angina vaseoespástica (de Prinzmetal)

El dolor anginoso está provocado por espasmo espontáneo de la arteria coronaria. En la forma típica, la angina vasoespástica se caracteriza por una elevación transitoria del segmento ST en el ECG que por lo general no lleva al infarto de miocardio.

Síntomas: dolor anginoso (características →cap. 2.5.1.1) espontáneo, muchas veces prolongado, más a menudo aparece entre las 0:00 y 6:00 horas, en reposo, pero puede aparecer también después del esfuerzo físico. Los síntomas son más intensos en el primer año desde el inicio de la enfermedad. Son recurrentes, pero la incidencia del infarto es muy baja.

Diagnóstico: basado en la presencia de dolor anginoso espontáneo acompañado de elevación del segmento ST en el ECG y espasmo en la arteria coronaria durante la coronariografía.

Tratamiento conservador:

1) modificación de los factores de riesgo, sobre todo dejar de fumar y de consumir anfetamina o cocaína

2) AAS 75 mg/d

3) calcioantagonista en dosis altas VO: diltiazem 120-360 mg/d, verapamilo 240-480 mg/d (preparados →tabla 5-6), nifedipino 60-120 mg/d; si el tratamiento con un calcioantagonista no es suficiente, añadir otro pero de grupo diferente, o un nitrato de larga duracióntabla 5-5

4) los β-bloqueantes, sobre todo no selectivos, están contraindicados.

Tratamiento invasivo: la implantación de un stent a nivel de la placa de ateroma responsable del espasmo de la arteria puede aliviar los síntomas, pero en un 50 % de los enfermos los síntomas reaparecen tras la intervención. La continuación del tratamiento farmacológico es imprescindible.

En caso de bradicardia clínicamente importante o taquiarritmias ventriculares peligrosas relacionadas con la isquemia, que no responden al tratamiento vasodilatador óptimo, está indicada la implantación de marcapasos o de desfibrilador automático (DAI).

Pronóstico: un 95 % de los enfermos sobrevive 5 años desde el diagnóstico. El pronóstico es peor si coexiste ateroesclerosis coronaria y hay antecedente de la fibrilación ventricular durante el vasoespasmo.

TABLASArriba

Tabla 5-5. Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho

Fármaco

Presentación

Dosificacióna

Tiempo de funcionamiento

Nitroglicerina

Aerosol

0,4 mg

1,5-7 min

Comprimido de liberación prolongada

6,5-15 mg 2 × d

4-8 h

Ungüento

2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d

4-6 h

Sublingual (en Chile)

0,6 mg

Dinitrato de isosorbida

Comprimido

5-10 mg

Hasta 60 min

Mononitrato de isosorbida

Comprimido

10-40 mg 2 × d

Hasta 8 h

Comprimido de liberación prolongada

50-100 mg 1 × d

12-24 h

Cápsulas de liberación prolongada

40-120 mg 1 × d

a En el tratamiento crónico, en caso de dosificación 2 × d, hay que administrar la segunda dosis no más tarde de 8 h después de la primera (p. ej. a las 7:00 y 15:00), mientras que la forma tópica debe aplicarse con un intervalo libre nocturno.

Tabla 5-6. Dosificación de los β-bloqueantes y calcioantagonistas en la angina de pecho

Fármacoa

Dosificación (VO)

β-bloqueante

Acebutolol

200-600 mg 2 × d

Atenolol

50-200 mg 1 × d

Betaxolol (no disponible en Chile)

10-20 mg 1 × d

Bisoprolol

5-10 mg 1 × d

Celiprolol

200-400 mg 1 x d

Carvedilol

12,5-25 mg 2 × d

Metoprolol: preparado de liberación inmediata

25-100 mg 2 × d

preparado de liberación prolongada

25-200 mg 1 × d

Pindolol

2,5-10 mg 2-3 × d

Propranolol

10-80 mg 2-3 × d

Calcioantagonistas dihidropiridínicos

Amlodipino

5-10 mg 1 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Calcioantagonistas no dihidropiridínicos

Diltiazem: preparado de liberación inmediata

30-90 mg 3 × d

preparado de liberación prolongada

120-480 mg 1 × d
(o repartido en 2 dosis)

Verapamilo: preparado de liberación inmediata

40-160 mg 3 × d

preparado de liberación prolongada

120-480 mg 1 × d

a →cap. 2.20, tabla 20-7.

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