Flutter auricular (FLA)

Definición y etiopatogeniaArriba

El FLA es una taquicardia auricular por macrorreentrada en forma de ritmo rápido y ordenado de las aurículas con una frecuencia de 250-350/min (si se usan fármacos que enlentecen la conducción, como propafenona o amiodarona o después de la ablación, la frecuencia puede ser de 190-240/min). Causas: cardiopatía estructural (valvulopatía reumática, ECI, hipertensión arterial, síndrome del nodo sinusal enfermo, cirugía cardíaca previa o miocarditis), hipertiroidismo, enfermedad pulmonar crónica. A menudo el FLA es consecuencia de una enfermedad aguda, p. ej. infarto agudo de miocardio, neumonía, intervención quirúrgica. Dependiendo del mecanismo electrofisiológico se distinguen diferentes tipos de FLA: típico (más frecuente, con 1 onda reentrante en la aurícula derecha, que generalmente circula en sentido antihorario; mucho más raramente, en FLA típico invertido, la onda discurre en sentido horario) y atípico, independiente del ICT. Establecer el tipo es importante para la ablación percutánea.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La arritmia puede tener un carácter paroxístico o persistente, más a menudo recurrente y con el tiempo puede convertirse en FLA permanente. Los episodios de FLA a menudo transcurren con taquiarritmia, son resistentes a los fármacos antiarrítmicos y empeoran la calidad de vida del enfermo. El FLA aparece en ~1/3 de los enfermos con FA. En los enfermos tratados con antiarrítmicos de la clase Ic o con amiodarona, la FA a menudo se convierte en FLA. Si el episodio de FLA está relacionado con una enfermedad aguda, tras su corrección no suele recidivar.

Los síntomas y signos dependen en gran medida del tipo y de la gravedad de la enfermedad de base: palpitaciones (más frecuentemente), disnea, debilidad o dolor torácico; raramente asintomático; frecuencia cardíaca regular rápida de ~150/min (paralelamente pulso en venas yugulares con una frecuencia de 300/min). El masaje del seno carotídeo habitualmente reduce la frecuencia ventricular solamente durante la maniobra. Durante el esfuerzo físico y en los enfermos con conducción muy rápida por el nodo AV, puede ocurrir una conducción AV 1:1 (en general se observa una conducción 2:1) con síntomas de hipotensión y síncope.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

ECG: onda de flutter auricular en forma de dientes de sierra, mejor visibles en las derivaciones III y V1 (→fig. 1B). En la forma típica del FLA se observa la onda de flutter negativa en II, III y V6, positiva en V1. En el FLA invertido es positiva en II, III y V6, y negativa en V1. La valoración de la onda de flutter puede ser difícil cuando existe un bloqueo AV 2:1 y el complejo QRS se superpone a la onda auricular. En ese caso puede ayudar un masaje del seno carotídeo o la administración de adenosina para un aumento transitorio del grado del bloqueo AV. En los enfermos no tratados se observa más a menudo un bloqueo 2:1 con ritmo ventricular rápido ~150/min. Cuando el bloqueo tiene un carácter variable, el ritmo ventricular es irregular. Raramente, por efecto de fármacos antiarrítmicos que reducen la frecuencia de estimulación auricular, puede aparecer conducción 1:1 habitualmente con complejos QRS anchos. Los criterios basados en la valoración de la frecuencia de las ondas de flutter o de la presencia de línea isoeléctrica entre las distintas ondas P a menudo no permiten diferenciar una TA monofocal de FLA, sobre todo si se trata de FLA atípico.

Diagnóstico diferencial

→fig. 3 en Alteraciones del ritmo cardíaco, →fig. 4 en Alteraciones del ritmo cardíaco y →fig. 5 en Alteraciones del ritmo cardíaco.

TratamientoArriba

Algoritmo de tratamiento del FLA →fig. 2.

Tratamiento de emergencia

1. Cardioversión eléctrica: habitualmente un choque de baja energía (50-100 J). Profilaxis de las complicaciones embólicas como en caso de la FA (→más adelante). Suele ser eficaz también la estimulación auricular rápida (preferiblemente por un marcapasos o DAI).

2. Tratamiento farmacológico →fig. 2.

Tratamiento crónico

La eficacia de los fármacos antiarrítmicos es limitada. Puede considerarse la administración de β-bloqueante, verapamilo o diltiazem con el fin de controlar la frecuencia ventricular, si la ablación no está recomendada o es imposible realizarla. Para mantener el ritmo sinusal tras una cardioversión, se puede considerar la amiodarona. No utilizar fármacos de la clase Ia e Ic ni sotalol. Dosificación de fármacos →tabla 3 en Alteraciones del ritmo cardíaco. En el FLA típico las indicaciones de ablación percutánea son amplias. Puede sugerirse al enfermo después de un primer episodio bien tolerado. La ablación está particularmente indicada en caso de disfunción del ventrículo izquierdo secundaria a la taquiarritmia. Los enfermos con FLA atípico deben ser sometidos a una ablación realizada en un laboratorio electrofisiológico experimentado. En el FLA persistente y sintomático con taquiarritmia resistente al tratamiento estándar se debe considerar la ablación de la unión AV con una posterior estimulación biventricular o del haz de His.

ComplicacionesArriba

El FLA aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas, incluido el ACV isquémico, por lo que es necesaria la profilaxis anticoagulante al igual que en la FA →Fibrilación auricular (FA).

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2.6-1. A: ondas f multiformes en lugar de ondas P en la fibrilación auricular. B: ondas F monomorfas bifásicas en lugar de las ondas P en el flutter auricular

Fig. 2.6-3. Diagnóstico diferencial de las taquicardias supraventriculares basado en la relación entre las ondas P y los complejos QRS

Fig. 2.6-4. Diagnóstico diferencial de las taquicardias con complejos QRS estrechos (a partir de las guías ESC 2019, modificado)

Fig. 2.6-5. Diagnóstico diferencial de las taquicardias con complejos QRS anchos (a partir de las guías ESC 2019, modificado)

Fig. 2.6-2. Tratamiento de taquicardia auricular por macrorreentrada (a partir de las guías ESC 2019, modificado)

Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
Fármaco	Dosificación		Contraindicaciones y otras observaciones
Fármaco	De emergencia	Crónicos VO	Contraindicaciones y otras observaciones
Fármacos de clase I
Quinidina	VO; dosis inicial 200 mg cada 3 h hasta un máx. de 3 g en las primeras 24 h	600-1600 mg/d; en síndrome de Brugada se recomienda una dosis de 600 mg/d	Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular, cardiopatía isquémica (especialmente después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo, IC Nota: efectos adversos frecuentes. Riesgo de efecto arritmogénico en forma de TdP: importante vigilar QTc y concentración de potasio
Disopiramida	–	250-750 mg/d	Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e IC, estado tras infarto de miocardio, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV e intraventricular, prolongación del QT (suspender en caso de QTc >500 ms), glaucoma, hipertrofia de próstata, miastenia Nota: efectos adversos frecuentes asociados a la acción cardiodepresora y anticolinérgica
Procainamida	Dosis inicial: bolo iv. 100 mg, puede repetirse después de 5 min, máx. 500-750 mg (máx. 50 mg/min), a continuación 2-6 mg/min		Trastornos graves de la conducción (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular), cardiopatía isquémica (sobre todo después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo grave, IC, síndrome de Brugada Nota: reducción de la dosis justificada en caso de insuficiencia renal
Lidocaína	Dosis inicial: bolo iv. 50-200 mg, luego 2-4 mg/min	–	Hipersensibilidad al fármaco, bloqueo AV o intraventricular, daño hepático o renal grave, epilepsia, miastenia
Mexiletina	–	600-1200 mg/d; dosis inicial 400 mg, a continuación 600 mg en las primeras 24 h	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC grave
Flecainida	iv. 1-2 mg/kg en 10 min VO 200-300 mga	200-400 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, síndrome de Brugada, CrCl <35 ml/min, SQTL (excepto LQT3), trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Propafenona iv. VO	iv. 1,5-2 mg/kg en 10 min VO 450-600 mga	450-900 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, SQTL, síndrome de Brugada, trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueos AV e intraventriculares), hepatopatía o nefropatía importante Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Fármacos de clase II
Acebutolol	–	100-800 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Atenolol	–	25-50 mg 1 × d (máx. 100 mg/d)	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma, insuficiencia renal grave
Bisoprolol	–	1,25-20 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Esmolol	iv. 500 μg/kg durante 1 min, a continuación 50-300 µg/kg/min	–	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, shock, hipotensión, asma, insuficiencia renal
Carvedilol	–	6,25-50 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Metoprolol iv. VO	iv. 2,5-5 mg en 2 min, se puede repetir hasta 4 dosis	Preparado de liberación prolongada: 25-200 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Nadolol	–	40-320 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma Nota: es necesario modificar la dosis en caso de disfunción renal
Propranolol iv. VO	iv. 1 mg en 1 min, puede repetirse hasta 3 dosis cada 2 min	80-320 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Fármacos de clase III
Amiodarona iv. VO	iv. 5 mg/kg durante 20 min-2 h, 2-3 veces durante 24 h, a continuación 600-1200 mg/24 h durante 8-10 días por vía central o mediante bomba volumétrica; en condiciones de riesgo vital inminente, se pueden administrar 300 mg en 2-3 min	Dosis de carga: 600-1200 mg/d durante 8-10 días; dosis de mantenimiento 200-400 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertiroidismo, hipersensibilidad a yodo, daño hepático, embarazo o lactancia Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dronedarona	–	800 mg/d	IC, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV, enfermedad hepática, CrCl <30 ml/min, prolongación del QT, antecedentes de daño hepático o pulmonar inducido por amiodarona Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dofetilida	–	125-500 µg cada 12 h (dosis dependiente del CrCl)	Nota: debido al alto riesgo de TdP, el tratamiento debe iniciarse en el hospital
Ibutilida	iv. 1 mg en 10 min; puede repetirse después de 10 min	–
Sotalol	iv. 0,5-1,5 mg/kg durante 10 min, en caso de necesidad se puede repetir después de 6 h	80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h; en enfermos con CrCl 30-60 ml/min, el fármaco se administra 1 o 2 × d, pero a mitad de esta dosis	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertrofia ventricular izquierda importante, prolongación del QT, CrCl <30 ml/min, IC grave Nota: efectos adversos típicos de los β-bloqueantes no selectivos y aumento del riesgo de TdP (cuando la dosis es mayor, hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia, mayor prolongación del QT, hipopotasemia, disfunción renal); está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms o prolongación del QTc en >60 ms
Fármacos de clase IV
Diltiazem VO	–	30-60 mg 3 × d; preparado de liberación prolongada: 90-360 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación
Verapamilo iv. VO	iv. 5-10 mg durante 5 min; en caso de necesidad se puede repetir después de 30 min	40-120 mg 2-3 × d; preparado de liberación prolongada: 120-480 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación, TV de origen desconocido, síndrome coronario agudo
Otros
Adenosina	iv. 6 mg en 1-2 s; si no hay efecto, puede administrarse bolo de 12 mg o 18 mg después de 1-2 min	–	Hipersensibilidad a la adenosina, asma, disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)
Digoxina iv. VO	iv. 0,5 mg, puede repetirse 0,25 mg cada 6-8 h hasta una dosis máx. de 1 mg/24 h	0,0625-0,25 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de preexcitación, MCH, TV, FV Nota: es necesario controlar la función renal
Ivabradina	–	5-7,5 mg 2 × d
Ranolazina	–	750-2000 mg/d	Disfunción del nodo sinusal grave, IC grave, SQTL (excepto LQT3)
Vernakalant	Infusión iv. 3 mg/kg durante 10 min; si después de 15 min la FA persiste, repetir la administración del fármaco 2 mg/kg durante 10 min		Hipotensión, síndrome coronario agudo, IC (NYHA III o IV), estenosis aórtica grave y prolongación del QT
Antazolina	iv. 100-250 mg	–
a Excepcionalmente como comprimido "a demanda". Nota: la contraindicación en enfermos con disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular no se aplica a los enfermos con sistema de estimulación cardíaca implantado. AV — auriculoventricular, BBB — bloqueo de rama del haz de His, CrCl — aclaramiento de creatinina, FA — fibrilación auricular, FV — fibrilación ventricular, IC — insuficiencia cardíaca, MCH — miocardiopatía hipertrófica, QTc — QT corregido, TdP — torsade de pointes, SQTL — síndrome de QT largo, TV — taquicardia ventricular A partir de las guías de la ESC 2022 (arritmias ventriculares) y 2020 (fibrilación auricular), ACC/AHA/HRS 2015 (arritmias supraventriculares) y 2017 (arritmias ventriculares) y la posición de la EHRA 2018 (fármacos antiarrítmicos), modificados

Flutter auricular (FLA)

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