Extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular idiopáticas

Definición y etiopatogeniaArriba

Presencia de extrasístoles ventriculares (EV) o de taquicardia ventricular (TV) en personas sin cardiopatía estructural. Suele tratarse de arritmia del tracto de salida o taquicardia ventricular fascicular izquierda.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El síntoma principal son las palpitaciones, habitualmente bien toleradas por tratarse de un corazón sano. Pueden ser asintomáticas. En caso de arritmia del tracto de salida del ventrículo derecho a menudo aparecen palpitaciones relacionadas con numerosas EV y TVNS (pero no con las TVS paroxísticas), que pueden empeorar la función ventricular y conducir a una taquicardiomiopatía.

DiagnósticoArriba

ECG: en la TV del tracto de salida del ventrículo derecho, EV monomorfas, TVNS y TVS de morfología igual que en el bloqueo de la rama izquierda con eje derecho →fig. 1. En la arritmia fascicular raramente se observan EV aisladas, sobre todo episodios de TV con complejos QRS ligeramente ensanchados (en general <140 ms) con morfología de bloqueo de rama derecha, más a menudo eje izquierdo.

Si el cuadro clínico, el ECG y el resultado de ecocardiografía no son concluyentes → indicar la RMN de corazón.

Diagnóstico diferencial

Otras formas de TV. Es importante descartar enfermedad cardíaca estructural y analizar la morfología de los complejos QRS durante la arritmia. Diferenciar la arritmia del tracto de salida de ventrículo derecho de la forma temprana o subclínica de displasia arritmogénica de ventrículo derecho.

TratamientoArriba

1. Tratar si la arritmia es sintomática o empeora la función ventricular.

2. La TV fascicular o del tracto de salida suele ceder tras la administración iv. de β-bloqueantes o de verapamilo. La TV del tracto de salida del ventrículo derecho cede también con fármacos de clase Ic.

3. Los enfermos asintomáticos no necesitan tratamiento profiláctico. Para el tratamiento crónico se utilizan β-bloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridínicos o flecainida. Dosificación de fármacos →tabla 3 en en Alteraciones del ritmo cardíaco.

4. La ablación percutánea es el tratamiento de elección en casos de arritmia sintomática del tracto de salida del ventrículo derecho o fascicular. En pacientes asintomáticos puede considerarse en caso de EV registradas durante >20 % del día en pruebas repetidas. En el caso de una arritmia del tracto de salida del ventrículo izquierdo, debido a la dificultad del procedimiento, la ablación se realiza solamente cuando el tratamiento farmacológico es ineficaz.

5. En la TVS a pesar de tratamiento conservador óptimo y del intento de ablación, sobre todo en casos de curso maligno (taquicardia muy rápida y/o polimórfica y/o provocada por el esfuerzo, o inducida por EV de tiempo de acoplamiento muy corto) → implantación de DAI.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2.6-1. Episodio de taquicardia ventricular monomorfa del tracto de salida del ventrículo derecho

Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
Fármaco	Dosificación		Contraindicaciones y otras observaciones
Fármaco	De emergencia	Crónicos VO	Contraindicaciones y otras observaciones
Fármacos de clase I
Quinidina	VO; dosis inicial 200 mg cada 3 h hasta un máx. de 3 g en las primeras 24 h	600-1600 mg/d; en síndrome de Brugada se recomienda una dosis de 600 mg/d	Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular, cardiopatía isquémica (especialmente después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo, IC Nota: efectos adversos frecuentes. Riesgo de efecto arritmogénico en forma de TdP: importante vigilar QTc y concentración de potasio
Disopiramida	–	250-750 mg/d	Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e IC, estado tras infarto de miocardio, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV e intraventricular, prolongación del QT (suspender en caso de QTc >500 ms), glaucoma, hipertrofia de próstata, miastenia Nota: efectos adversos frecuentes asociados a la acción cardiodepresora y anticolinérgica
Procainamida	Dosis inicial: bolo iv. 100 mg, puede repetirse después de 5 min, máx. 500-750 mg (máx. 50 mg/min), a continuación 2-6 mg/min		Trastornos graves de la conducción (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular), cardiopatía isquémica (sobre todo después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo grave, IC, síndrome de Brugada Nota: reducción de la dosis justificada en caso de insuficiencia renal
Lidocaína	Dosis inicial: bolo iv. 50-200 mg, luego 2-4 mg/min	–	Hipersensibilidad al fármaco, bloqueo AV o intraventricular, daño hepático o renal grave, epilepsia, miastenia
Mexiletina	–	600-1200 mg/d; dosis inicial 400 mg, a continuación 600 mg en las primeras 24 h	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC grave
Flecainida	iv. 1-2 mg/kg en 10 min VO 200-300 mga	200-400 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, síndrome de Brugada, CrCl <35 ml/min, SQTL (excepto LQT3), trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Propafenona iv. VO	iv. 1,5-2 mg/kg en 10 min VO 450-600 mga	450-900 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, SQTL, síndrome de Brugada, trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueos AV e intraventriculares), hepatopatía o nefropatía importante Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Fármacos de clase II
Acebutolol	–	100-800 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Atenolol	–	25-50 mg 1 × d (máx. 100 mg/d)	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma, insuficiencia renal grave
Bisoprolol	–	1,25-20 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Esmolol	iv. 500 μg/kg durante 1 min, a continuación 50-300 µg/kg/min	–	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, shock, hipotensión, asma, insuficiencia renal
Carvedilol	–	6,25-50 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Metoprolol iv. VO	iv. 2,5-5 mg en 2 min, se puede repetir hasta 4 dosis	Preparado de liberación prolongada: 25-200 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Nadolol	–	40-320 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma Nota: es necesario modificar la dosis en caso de disfunción renal
Propranolol iv. VO	iv. 1 mg en 1 min, puede repetirse hasta 3 dosis cada 2 min	80-320 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Fármacos de clase III
Amiodarona iv. VO	iv. 5 mg/kg durante 20 min-2 h, 2-3 veces durante 24 h, a continuación 600-1200 mg/24 h durante 8-10 días por vía central o mediante bomba volumétrica; en condiciones de riesgo vital inminente, se pueden administrar 300 mg en 2-3 min	Dosis de carga: 600-1200 mg/d durante 8-10 días; dosis de mantenimiento 200-400 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertiroidismo, hipersensibilidad a yodo, daño hepático, embarazo o lactancia Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dronedarona	–	800 mg/d	IC, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV, enfermedad hepática, CrCl <30 ml/min, prolongación del QT, antecedentes de daño hepático o pulmonar inducido por amiodarona Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dofetilida	–	125-500 µg cada 12 h (dosis dependiente del CrCl)	Nota: debido al alto riesgo de TdP, el tratamiento debe iniciarse en el hospital
Ibutilida	iv. 1 mg en 10 min; puede repetirse después de 10 min	–
Sotalol	iv. 0,5-1,5 mg/kg durante 10 min, en caso de necesidad se puede repetir después de 6 h	80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h; en enfermos con CrCl 30-60 ml/min, el fármaco se administra 1 o 2 × d, pero a mitad de esta dosis	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertrofia ventricular izquierda importante, prolongación del QT, CrCl <30 ml/min, IC grave Nota: efectos adversos típicos de los β-bloqueantes no selectivos y aumento del riesgo de TdP (cuando la dosis es mayor, hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia, mayor prolongación del QT, hipopotasemia, disfunción renal); está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms o prolongación del QTc en >60 ms
Fármacos de clase IV
Diltiazem VO	–	30-60 mg 3 × d; preparado de liberación prolongada: 90-360 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación
Verapamilo iv. VO	iv. 5-10 mg durante 5 min; en caso de necesidad se puede repetir después de 30 min	40-120 mg 2-3 × d; preparado de liberación prolongada: 120-480 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación, TV de origen desconocido, síndrome coronario agudo
Otros
Adenosina	iv. 6 mg en 1-2 s; si no hay efecto, puede administrarse bolo de 12 mg o 18 mg después de 1-2 min	–	Hipersensibilidad a la adenosina, asma, disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)
Digoxina iv. VO	iv. 0,5 mg, puede repetirse 0,25 mg cada 6-8 h hasta una dosis máx. de 1 mg/24 h	0,0625-0,25 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de preexcitación, MCH, TV, FV Nota: es necesario controlar la función renal
Ivabradina	–	5-7,5 mg 2 × d
Ranolazina	–	750-2000 mg/d	Disfunción del nodo sinusal grave, IC grave, SQTL (excepto LQT3)
Vernakalant	Infusión iv. 3 mg/kg durante 10 min; si después de 15 min la FA persiste, repetir la administración del fármaco 2 mg/kg durante 10 min		Hipotensión, síndrome coronario agudo, IC (NYHA III o IV), estenosis aórtica grave y prolongación del QT
Antazolina	iv. 100-250 mg	–
a Excepcionalmente como comprimido "a demanda". Nota: la contraindicación en enfermos con disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular no se aplica a los enfermos con sistema de estimulación cardíaca implantado. AV — auriculoventricular, BBB — bloqueo de rama del haz de His, CrCl — aclaramiento de creatinina, FA — fibrilación auricular, FV — fibrilación ventricular, IC — insuficiencia cardíaca, MCH — miocardiopatía hipertrófica, QTc — QT corregido, TdP — torsade de pointes, SQTL — síndrome de QT largo, TV — taquicardia ventricular A partir de las guías de la ESC 2022 (arritmias ventriculares) y 2020 (fibrilación auricular), ACC/AHA/HRS 2015 (arritmias supraventriculares) y 2017 (arritmias ventriculares) y la posición de la EHRA 2018 (fármacos antiarrítmicos), modificados

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