Bloqueos intraventriculares

Definición y etiopatogeniaArriba

Los bloqueos intraventriculares pueden tener carácter de bloqueo de un fascículo o de rama del haz de His, provocando un significativo enlentecimiento o incluso el bloqueo de la conducción. Existen diversas posibilidades de bloqueo: hemibloqueo izquierdo anterior o posterior; bloqueo de la rama derecha o de la izquierda; bloqueo de la rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o posterior. Bloqueo trifascicular: dificultad en la conducción en todos los fascículos, simultáneamente o de manera alternante. Así se denomina también al bloqueo bifascicular con el bloqueo AV de I grado.

Causas de bloqueo de rama derecha: cardiopatías congénitas (la más frecuente es el defecto del septo interauricular), ECI o fibrosis idiopática. A menudo es una patología aislada. La imagen de pseudobloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST se produce en el síndrome de Brugada (en realidad se trata de una onda J interpretada inadecuadamente como la onda R’).

Causas de bloqueo de rama izquierda: enfermedades cardíacas orgánicas: ECI, miocardiopatías (especialmente la dilatada), miocarditis, cardiopatías, conectivopatías, miocardiopatías infiltrativas, fibrosis y calcificación idiopática.

Bloqueos intraventriculares pueden deberse a fármacos antiarrítmicos, especialmente de la clase I y a la amiodarona. El bloqueo de rama se acompaña con mayor frecuencia de taquicardia que de bradicardia.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los bloqueos intraventriculares sin bloqueo AV avanzado en general no provocan síntomas. En los enfermos con disfunción del ventrículo izquierdo con insuficiencia cardíaca, el bloqueo de rama izquierda empeora la disfunción del ventrículo izquierdo y la insuficiencia de la válvula mitral, por lo que empeora la insuficiencia cardíaca.

En caso de bloqueo bifascicular o trifascicular existe el riesgo de que progrese de forma paulatina al bloqueo AV avanzado o completo (sospecharlo en caso de síncopes). Hay que recordar la posibilidad de aparición de episodios de TV.

DiagnósticoArriba

Basado en los criterios de ECG.

1. Bloqueo de un fascículo de la rama izquierda:

1) desviación del eje cardíaco eléctrico izquierdo >–45o (bloqueo del fascículo anterior) o derecho >+90o (bloqueo del fascículo posterior)

2) complejos QRS de duración de <0,12 s

3) ondas

a) qR en I y aVL, rS en II, III y aVF (SIII > SII, RII > RIII), a veces onda r terminal

en aVR: bloqueo del haz anterior

b) rS en I y aVL, qR en II, III y aVF: bloqueo del haz posterior.

2. Bloqueo de rama:

1) complejos QRS de duración ≥0,12 s

2) en general el segmento ST y la onda T van en dirección opuesta a la onda dominante del segmento QRS

3) morfología del complejo QRS

a) tipo rsR, rSR, rsr, raramente del tipo onda R ancha con muesca en V1-V2: bloqueo de la rama derecha (→fig. 1A)

b) complejos QRS monofásicos tipo onda R con muesca o dos picos en V5-V6: bloqueo de rama izquierda (→fig. 1B).

TratamientoArriba

1. Tratamiento de la enfermedad de base.

2. Indicaciones de implante de sistema de estimulación en enfermos con el bloqueo de rama del haz de His.

1) Síncope, bloqueo de rama y resultado positivo del EEF definido como HV ≥70 ms, o bien tras la provocación del bloqueo AV de 2.º o 3.er grado en el sistema del haz de His y de las fibras de Purkinje durante la estimulación de las aurículas con una frecuencia progresivamente mayor, o después de la provocación farmacológica.

2) Bloqueo de rama alternante independientemente de los síntomas.

3) Recomendación más débil (se puede considerar): bloqueo bifascicular, síncopes inexplicados, diagnóstico no concluyente en enfermos seleccionados (de edad avanzada, con características del síndrome de fragilidad, con síncopes recurrentes o asociados a alto riesgo de traumatismo), sin realizar el EEF.

3. Indicaciones de implante de sistema de estimulación biventricular de resincronización ventricular →Insuficiencia cardíaca crónica.

FIGURAS

Fig. 2.7-1. Bloqueo de rama derecha (A) e izquierda (B) del haz de His