Formas de trastornos del automatismo y de la conducción en el corazón: disfunción del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular (AV), bloqueo intraventricular. Las alteraciones pueden ser: de uno o de varios niveles; agudas o crónicas; persistentes o paroxísticas. Se distingue la bradicardia persistente de la intermitente (confirmada mediante ECG o no documentada).
Cuadro clínicoArriba
Los síntomas clínicos dependen sobre todo del tipo y grado de la bradicardia, de la edad, de la presencia de enfermedad cardíaca orgánica y del grado de actividad física del paciente. La intensidad de los síntomas varía desde el empeoramiento de la tolerancia al esfuerzo o presíncopes, hasta el síncope y muerte cardíaca súbita. Los síntomas de la bradicardia persistente son: fatiga fácil, cansancio, irritación, dificultad para concentrarse, apatía, alteraciones cognitivas, alteraciones de la memoria, vértigo, alteraciones del equilibrio, disnea, insuficiencia cardíaca, disminución de la capacidad de esfuerzo (insuficiencia cronotrópica). Son síntomas de bradicardia intermitente: síncope, presíncope, alteraciones del equilibrio, vértigo, visión borrosa, disnea súbita, dolor torácico no relacionados con el esfuerzo, y palpitaciones. Los síntomas que aparecen durante el síndrome de Stokes-Adams orientan sobre el tiempo de asistolia: 3-5 s → escotoma, mareos; 10-15 s → pérdida de conciencia; 20-30 s → convulsiones. Los síntomas más graves habitualmente están relacionados con el bloqueo AV avanzado de II o de III grado, sobre todo distal.
DiagnósticoArriba
1. ECG: registro prolongado con el método de Holter, grabadora de eventos y en caso de síntomas muy raros pero serios, implante del registrador diagnóstico. Imagen de las alteraciones →más adelante.
2. Estudio electrofisiológico (EEF): en casos dudosos.
PERSPECTIVA LATINOAMERICANA
El implante del registrador diagnóstico casi no se emplea en Chile ni en Colombia, por la baja disponibilidad.
TratamientoArriba
1. Manejo de la bradicardia sintomática →fig. 1.
2. Tratamiento crónico. Electroestimulación cardíaca: inicio de la función eléctrica del corazón mediante una corriente eléctrica. El sistema de estimulación está compuesto por un generador del ritmo y (un) electrodo(s). La estimulación puede ser temporal o constante. El estimulador permite la programación de diversos parámetros (frecuencia del ritmo, voltaje y duración de impulso, sensibilidad y otros).
Los estimuladores están etiquetados con un código internacional de letras. Las letras significan, por orden: lugar de estimulación (A – aurícula, V – ventrículo, D – ambas cámaras); lugar de detección de los potenciales (A, V, D – igual que anteriormente); tipo de la respuesta del estimulador (I – inhibición, T – estimulación, D – ambos tipos de respuesta); posibilidad de adaptación de la frecuencia de la estimulación p. ej. al esfuerzo físico (0 – ausencia, R – modulación del ritmo). Tipos más comunes de estimulación: VVI – ventricular bloqueada por estímulos propios de los ventrículos; AAI – auricular bloqueada por estímulos propios de las aurículas; VDD – ventricular sincronizada con el ritmo de las aurículas y bloqueada por el ritmo de los ventrículos; DDD – bicameral secuencial, con control bicameral en forma de inhibición o estimulación por los estímulos propios. La estimulación cardíaca más fisiológica puede estar proporcionada por la estimulación del haz de His. Sus ventajas son: vía fisiológica de despolarización ventricular, estimulación con un solo electrodo, sin efecto adverso sobre la válvula tricúspide. Los posibles inconvenientes son: umbral de estimulación más alto y agotamiento más rápido de la batería, además de la posibilidad de que el electrodo dañe el sistema de conducción.
Los estimuladores sin electrodos constituyen una novedad: se implantan dentro del ventrículo derecho y permiten controlar la estimulación ventricular mediante las aurículas, evitando problemas relacionados con el lecho del estimulador y con los electrodos propensos a daños.
Complicaciones tardías relacionadas con el implante del marcapasos: desplazamiento o daño del electrodo con alteraciones de la estimulación o del control, daño del estimulador, taquicardia por estimulación, aumento del umbral de estimulación, síndrome de marcapasos (acción asincrónica de las aurículas y de los ventrículos en los enfermos con el marcapasos tipo VVI, que provoca disminución del gasto cardíaco y contracción de las aurículas con las válvulas auriculoventriculares cerradas, lo que lleva a síncopes, mareos, fatiga y sensación de opresión en la faringe), infección local, endocarditis infecciosa asociada al dispositivo implantado (CDRIE →Endocarditis infecciosa), muy raramente sepsis.
FIGURAS
Fig. 2.7-1. Manejo de los enfermos con bradicardia
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