Otras conductas de riesgo diferentes al delírium

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

1. Agitación psicomotora: se encontrarán incrementadas la velocidad y variabilidad de las diferentes formas de actividad (motora y verbal). Comprende la conducta desde la inquietud motora (actividad aumentada y dificultades en tranquilizarse) hasta la hiperactividad improductiva y expresiones incomprensibles. Es un estado de equilibrio mental alterado, lo que incrementa el riesgo de conductas agresivas.

Sin un diagnóstico preliminar y sin saber las causas, la agitación debe considerarse efecto del estado somático, mientras no se demuestre lo contrario.

2. Conductas agresivas: además de la aplicación de violencia deliberada, son una expresión de un sentimiento de impotencia y vulnerabilidad. El acto violento está frecuentemente precedido de la siguiente secuencia de acontecimientos y experiencias: el incremento de la presión o sentimiento de estar amenazado provocan temores y ansiedad, que conducen al sentimiento de impotencia → sentimientos de agresión (ira, enojo) e impulsos o conductas primitivas agresivas (actos de violencia física) → si la fuerza de estas experiencias acumuladas rebasa los límites de la resistencia de determinada persona, puede ocurrir agresión verbal o física → esta conducta puede salirse de control de la persona y puede ser dirigida directamente contra otra persona o ser proyectada a algunos objetos o, debido al efecto de la acción de otros mecanismos, dirigida contra sí mismo.

3. Síntomas psicóticos agudos: los trastornos del juicio o de la percepción de la realidad perturban el funcionamiento general, así como la ausencia de conciencia crítica en relación con los propios síntomas. Pueden presentarse ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos o comportamientos desorganizados. En el diagnóstico diferencial se deben considerar los trastornos psicóticos pertenecientes a las siguientes categorías:

1) esquizofrenia, trastornos del tipo de esquizofrenia y delirantes

2) trastornos del estado de ánimo: forma psicótica de manía o más raramente episodios mixtos (manifestación de síntomas de depresión y manía simultáneamente; las personas con síntomas psicóticos depresivos casi nunca se comportan agresivamente; por otra parte, en esos casos se presenta un alto riesgo suicida)

3) trastornos mentales causados por deterioro o disfunción cerebral a consecuencia de una enfermad somática 

4) trastornos mentales y trastornos de la conducta provocados por el consumo de sustancias psicoactivas.

4. Síndrome maníaco: la causa de las conductas agresivas son los síntomas maníacos, es decir trastornos del juicio de la realidad asociados a un estado de ánimo elevado y a una percepción errónea de sí mismo y de la realidad circundante. Alcanzan el grado de idea delirante y a veces son el motivo de agresiones a las personas que cuestionan esas convicciones delirantes o no las confirman. Los síntomas de manía o hipomanía se presentan en el curso de los trastornos afectivos bipolares (el llamado episodio de manía) o de las enfermedades somáticas que llevan a trastornos del funcionamiento anímico del SNC. Pueden ser causados por el consumo de sustancias psicoactivas.

Criterios del episodio de manía según el DSM-5 (simplificado): un período de estado de ánimo anormal, permanentemente elevado, expansivo o irritable durante ≥1 semana (o menos tiempo si el paciente fue hospitalizado), así como los siguientes síntomas, severos (≥3 durante el estado de ánimo elevado, y ≥4 durante la irritabilidad):

1) autoestima elevada o actitud grandilocuente

2) necesidad reducida de sueño: p. ej. el paciente descansa con apenas 3 h de sueño

3) locuacidad elevada o verborrea

4) fuga de ideas o una sensación subjetiva de que los pensamientos pasan volando

5) distraibilidad

6) agitación psicomotora o incremento en la actividad propositiva

7) involucramiento excesivo en actividades placenteras que pueden tener consecuencias severas (p. ej. compras compulsivas, conductas sexuales inapropiadas o inversiones financieras irracionales).

Es necesario afirmar que los síntomas provocan un importante empeoramiento del funcionamiento social, así como excluir que sean el resultado directo de la acción de una sustancia psicoactiva o de una enfermedad somática o de un episodio mixto (síntomas de depresión y manía simultáneos). Los síntomas de manía deben diferenciarse de los síntomas de hipomanía.

Criterios del episodio de hipomanía según el DSM-5 (simplificado):

1) ≥3 de los anteriormente mencionados síntomas maníacos de intensidad moderada, que se presentan ≥4 días consecutivos

2) los síntomas son una alteración en relación con el funcionamiento del paciente, percibida por otras personas

3) los síntomas perturban el funcionamiento social, pero no en un grado severo.

TRATAMIENTO Arriba

En el caso de delirium, agitación, conductas agresivas y síntomas psicóticos, el establecimiento de sus causas e inicio del tratamiento adecuado juegan un rol fundamental. Al anticipar erróneamente la exclusión de una base somática e iniciar el control de los síntomas con ayuda de medicamentos psicotrópicos se puede dificultar y retardar el diagnóstico correcto.

Principios generales del abordaje al paciente

1. Asegurar condiciones adecuadas para examinar al paciente: un consultorio que brinde una atmósfera de intimidad y seguridad (no se deben encontrar instrumentos potenciales de violencia).

2. Sentirse seguro y estar preparado para aplicar, en caso necesario, los medios de coerción inmediata (cantidad adecuada de personal capacitado y de equipo).

3. Evitar adoptar posturas condenatorias y no interpretar literalmente las conductas ofensivas del paciente (considerarlas como manifestaciones de trastornos mentales y no como una expresión real de la relación del paciente con el terapeuta). Recordar que la agresión puede ser una reacción a la impotencia: procurar establecer por qué y ante qué el paciente es impotente e intentar ayudarlo.

4. Evitar expectativas irreales, p. ej. que un paciente agresivo desde el inicio quiera colaborar realmente o que se tranquilice rápidamente.

5. No mostrar inmediatamente la ventaja sobre el paciente resultante de la disponibilidad de medios de coerción, no realizar gestos amenazantes, evitar un contacto visual prolongado, no bloquear el acceso a las puertas, no cerrar la puerta del cuarto, etc., para que el paciente no tenga la impresión de encontrarse en una trampa.

6. Manifestar al paciente estar consciente de sus tendencias a conductas peligrosas, pero simultáneamente expresar el deseo de ayudarlo a recuperar el autocontrol.

7. Aprovechar los gestos cordiales simbólicos, p. ej. invitarlo a ocupar el lugar en un sillón cómodo, ofrecerle alguna bebida o algo de comer, etc.

8. Minimizar el riesgo de activación de las tendencias agresivas y prevenir sus consecuencias al mantener un tono tranquilo de diálogo.

9. En el caso de que exista riesgo de violencia física por parte de un paciente, se deben tomar todas aquellas medidas encaminadas a mantener la seguridad suya, del personal y de otros pacientes.

10. Intentar establecer contacto, realizar la anamnesis. Luego llevar a cabo la exploración física. En los casos en los que la conducta del paciente lo impida y su estado requiere un diagnóstico inmediato, utilizar los medios de coerción directa (cintas adecuadas para sujetarlo a la cama) y continuar el examen.

11. Utilizar los medios de coerción directa solo en última instancia, cuando es la única manera de evitar daños potenciales a causa del comportamiento agresivo del paciente. 

12. En el caso de emplear medios de coerción directa, se deben monitorizar con cuidado los signos vitales: cada 15 min durante 1 h, cada 30 min durante 4 h o hasta que el paciente se tranquilice.

13. Suspender el uso de medios de coerción directa cuando se objetive que el paciente no supone ningún peligro para sí mismo ni para otras personas.

Farmacoterapia en caso de agresión o agitación (excluyendo el delirium y las intoxicaciones por sustancias psicoactivas)

1. Si, a pesar del tratamiento de la causa y de las intervenciones psicológicas, existe la necesidad de aplicar medicamentos psicotrópicos:

1) excluir la presencia de alcohol o de otras sustancias psicoactivas en el organismo

2) considerar los efectos adversos y las interacciones de los medicamentos utilizados

3) evaluar si el paciente presenta síntomas psicóticos.

2. Si no se presentan síntomas psicóticos (→cap. 22.1).

1) Utilizar la farmacoterapia solo cuando no ha habido eficacia en las intervenciones psicológicas durante ≥30 min. En pacientes de edad avanzada iniciar la administración de medicamentos psicotrópicos con un 1/3 de la dosis recomendada para los adultos; asimismo las dosis efectivas definitivas son menores que en jóvenes.

2) Las benzodiazepinas son los fármacos de elección (preparados →tabla 4-1) VO, p. ej. de acción rápida: lorazepam 1-2,5 mg, oxazepam (no disponible en Argentina como monodroga) 15-30 mg, o un poco más lenta: diazepam 5-10 mg, clorazepato 7,5-15 mg.

3) En caso de necesidad de administración extraintestinal (raramente) → utilizar diazepam 5-10 mg (60 mg/d) IM (se absorbe lenta y desproporcionalmente) o iv. (inyectar muy lentamente para evitar colapso circulatorio y respiratorio), o clorazepato 20-50 mg IM o iv.

4) Informar al paciente sobre el riesgo de aparición de dependencia a medicamentos ante el consumo crónico de benzodiazepinas. Prescribir una cantidad limitada del medicamento (máx. para algunos días) hasta el inicio del tratamiento subsecuente, de acuerdo con el diagnóstico final.

5) Síntomas adversos más importantes de las benzodiazepinas: sedación excesiva, trastornos en la coordinación motora y trastornos de la memoria; raras veces conductas agresivas (a consecuencia del debilitamiento del autocontrol en personas con tendencias agresivas). Informar al paciente que después de ingerir benzodiazepinas está prohibido conducir automóviles y otros vehículos mecánicos.

6) En caso de contraindicaciones de administrar benzodiazepinas (alergia o dependencia en la anamnesis) → utilizar hidroxizina VO 25-100 mg (máx. 4 × d) o IM 100-200 mg (máx. 400 mg/d; la hidroxizina no es de uso habitual en Chile ni en Argentina).

3. Si se presentan síntomas psicóticos:

1) Un método de tranquilización rápida: administrar el medicamento antipsicótico cada 30-60 min, normalmente haloperidol 5 mg IM (acción más lenta que administrado iv., pero con un riesgo menor de complicaciones), máx. 18 mg/d. Si es posible, administrarlo VO. Controlar frecuentemente la presión arterial: si la presión sistólica es <100 mm Hg y la diastólica <60 mm Hg → no administrar antipsicótico hasta que la presión haya vuelto a la normalidad. En lugar del haloperidol se puede utilizar p. ej. levomepromazina 25-50 mg IM. En personas con demencia se puede utilizar quetiapina 25 mg VO cada ~1 h hasta alcanzar un efecto satisfactorio.

2) Con el fin de lograr la sedación es más conveniente agregar benzodiazepina al haloperidol IM que rebasar la dosis recomendada del antipsicótico→ aplicar p. ej. lorazepam 2 mg, diazepam 5-10 mg, clorazepato 20-50 mg o clonazepam 1-2 mg.

4. Los pacientes con síntomas de manía o hipomanía no provocados por sustancias psicoactivas deben ser derivados a una consulta psiquiátrica por causa del elevado riesgo de que se trate de síntomas de trastornos afectivos bipolares que requieren tratamiento por un especialista.

tablaS

Tabla 4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Principio activo

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d

preparado de liberación lenta 2 × d

tmax 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO o IM/iv.

1 mg; 1-6 mg 3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmax 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmax 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.; VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmax 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (VO) tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min;

t0,5 metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb VO

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

tmax — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmax). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas después de rebasar cierta dosis (individualmente variable) provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej.: en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con insuficiencia hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico.