Neumonía intrahospitalaria (NIH)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Neumonía intrahospitalaria (NIH) es una neumonía que se ha presentado 48 h desde la admisión al hospital en un enfermo no intubado en el momento de admisión. Neumonía asociada a ventilación mecánica (ventilator-associated pneumonia, VAP) es una neumonía que se ha presentado >48 h desde el inicio de la ventilación mecánica invasiva. Neumonía asociada al contacto con el sistema sanitario o neumonía nosocomial (health care-associated pneumonia, HCAP) es una neumonía en los enfermos que: en los últimos 90 días anteriores a la infección fueron hospitalizados durante ≥2 días o permanecieron en una residencia de cuidados o en un centro de cuidados crónicos; recibieron antibiótico iv., quimioterapia o en los cuales se trató una herida en los 30 días anteriores a la infección actual.

Factores etiológicos:

1) en los primeros 4 días de la hospitalización: las mismas bacterias que producen la NAC y bacilos gramnegativos (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus y Serratia), pero sin resistencia a antibióticos.

2) a partir del 5.o día predominan las cepas multirresistentes, más frecuentemente los bacilos aerobios gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. y Legionella pneumophila, y entre las bacterias grampositivas sobre todo Streptococcus aureus, cuyas cepas intrahospitalarias pueden ser resistentes a meticilina.

La flora bacteriana y su perfil de resistencia a los antibióticos difiere entre hospitales, por eso cada hospital debería conocer la relación de microorganismos responsables de las infecciones hospitalarias, junto con su perfil de resistencias. Las unidades de cuidados intensivos deben disponer de un informe específico respecto al del resto de servicios. La fuente de microorganismos son los dispositivos usados en el sistema sanitario, el ambiente (aire, agua, aparatos y ropa) y la transmisión de los microorganismos entre los pacientes y el personal u otros enfermos.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El cuadro clínico como en la NAC. La mortalidad de los enfermos por NIH posoperatoria es de ~20 % y la mortalidad en la UCI es de 30-40 %.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

En todos los enfermos con sospecha de NIH se deben obtener muestras de secreciones de las vías respiratorias bajas (se prefiere la aspiración traqueal con cultivo semicuantitativo o con métodos broncoscópicos [BAL, mini-BAL o cepillado bronquial]) con cultivo cuantitativo. El predominio de múltiples bacilos gramnegativos en una muestra de las vías respiratorias de buena calidad observados mediante la tinción de Gram confirma la etiología de la neumonía causada por estas bacterias (incluidos los microorganismos fermentadores de glucosa y no fermentadores).

Realizar los hemocultivos a todo enfermo con sospecha de VAP. El resultado positivo puede indicar neumonía o infecciones localizadas fuera del aparato respiratorio.

Criterios diagnósticos

Criterio de la definición de la NIH, y además

1) nueva aparición o progresión de las infiltraciones pulmonares

2) presencia de ≥2 de los 3 criterios clínicos siguientes:

a) temperatura corporal ≥38 ºC

b) leucocitosis o leucopenia, y

c) secreción bronquial purulenta (aumento de la cantidad de secreción o cambio de su carácter a purulento).

El diagnóstico debe basarse solo en criterios clínicos, sin incluir la concentración de procalcitonina o de proteína C-reactiva.

Diagnóstico diferencial

Complicaciones de la enfermedad de base: tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar (complicación de la inmovilización y de trombosis de venas profundas), sepsis (puede ser complicada con síndrome de distrés respiratorio agudo), en enfermedades sistémicas puede aparecer hemorragia alveolar, etc.

TRATAMIENTO Arriba

Recomendaciones generales

Algoritmo de actuaciónfig. 13-4.

Antibioticoterapia

Elección de antibióticos → depende de la presencia de factores de riesgo de infección por patógenos concretos (→fig. 13-5, fig. 13-6), así como de los datos sobre el perfil de patógenos de cada hospital/unidad y de sensibilidades a antibióticos.

Los antibióticos deben administrarse inicialmente iv. (→tabla 13-3; considerar las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antibióticos). Si es posible, hay que modificarlos lo más rápidamente posible según el resultado de los antibiogramas, y seleccionar antibioticoterapia de espectro más reducido o en monoterapia.

En enfermos con NIH (no VAP) se pueden administrar fluoroquinolonas y linezolid VO, justo después de obtener mejoría. En enfermos con VAP causada por bacterias gramnegativas sensibles solo a aminoglucósidos o polimixinas, considerar la asociación de antibióticos, tanto sistémicos como inhalados (como tratamiento de último recurso en enfermos que no responden al tratamiento iv.). No utilizar aminoglucósidos empíricamente en monoterapia.

Mantener la antibioticoterapia durante 7-8 días (en algunos casos durante más tiempo, en función de la rapidez de la mejoría del estado clínico, de los resultados de las pruebas de imagen y de laboratorio). La duración del tratamiento debe establecerse en función de los criterios clínicos y la reducción de la concentración de procalcitonina en el suero.

OBSERVACIÓN Arriba

Evaluar el resultado del tratamiento antibiótico después de 48-72 h. La desaparición de fiebre, disminución de leucocitosis, mejoría de la oxigenación de sangre y mejoría del estado general del enfermo confirman la eficacia del tratamiento. En caso de falta de mejoría hay que repetir las pruebas microbiológicas y pensar en infección por otros microorganismos (micobacterias tuberculosas u hongos), o en otro diagnóstico diferente al de neumonía.

PREVENCIÓNArriba

1. Profilaxis no específica: educación del personal, seguimiento de la desinfección de manos con agentes con base alcohólica, descontaminación adecuada de equipos médicos, preservación de la asepsia durante la aspiración de secreciones de las vías respiratorias, movilización precoz del enfermo y su rehabilitación, uso de ventilación invasiva durante el tiempo más corto posible, aislamiento de enfermos.

2. Prevención de la aspiración:

1) incorporación del enfermo en posición semisentada (30-45º), y no en decúbito dorsal

2) mantenimiento de la presión en el balón sellador del tubo endotraqueal >20 cm H2O

3) uso de tubos con un canal adicional para la aspiración de secreciones situadas por encima del balón.

3. Alimentación enteral: si no hay contraindicaciones, en lugar de la parenteral. En enfermos con alteraciones de la deglución hay que considerar la alimentación por sonda.

tablas y figurasArriba

Tabla 13-3. Dosificación de antibióticos en el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria (incluida la VAP)a

Antibiótico

Dosificación

Vancomicina

15 mg/kg iv. cada 8-12 h (en enfermos con NIH/VAP grave considerar una dosis de carga 25-30 mg/kg)

Linezolid

600 mg iv. cada 12 h

Piperacilina con tazobactam

4,5 g iv. cada 6 hb

Cefepima

2 g iv. cada 8 hb

Ceftazidima

2 g iv. cada 8 hb

Imipenem

500 mg iv. cada 6 hb,c

Meropenem

1 g iv. cada 8 hb,c

Aztreonam

2 g iv. cada 8 h

Ciprofloxacino

400 mg iv. cada 8 h

Levofloxacino

750 mg iv. cada 24 h

Amikacina

15-20 mg/kg iv. cada 24 h

Gentamicina

5-7 mg/kg iv. cada 24 h

Tobramicina

5-7 mg/kg iv. cada 24 h

Colistina

9 mill. UI/d iv. en 2-3 dosis divididas, en enfermos muy graves precedidas por una dosis de carga de 9 mill. UId por vía inhalatoria 1-2 mill. UI cada 8-12 h

Polimixina B

1,25-1,5 mg/kg iv. 2 × d

a Según las guías de IDSA y ATS 2016, modificadas.

b Puede resultar adecuada una infusión prolongada.

c Dosis de carbapanemas en infecciones muy graves →tabla 13-2, nota h.

d En enfermos con buena función renal se permite aumentar la dosis diaria y de carga hasta 12 mill. UI. En caso del aclaramiento de creatinina (CrCl) <50 ml/min, la dosis debe reducirse: hasta 5,5-7,5 mill. UI/d con el CrCl 30-50 ml/min, hasta 4,5-5,5 mill. UI/d con el CrCl 10-29 ml/min y hasta 3,5 mill. UI/d con el CrCl <10 ml/min. La dosis no se modifica en caso de tratamiento de sustitución renal continuo.

VAP — neumonía asociada a ventilación mecánica

Figura 13-4. Estrategia de actuación ante la sospecha de neumonía intrahospitalaria

Figura 13-5. Elección del tratamiento empírico en enfermos con sospecha de nuemonía intrahospitaria (no VAP; según las guías de la IDSA/ATS 2016, modificadas)

Figura 13-6. Elección del tratamiento empírico inicial en enfermos con sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP; según las guías de la IDSA/ATS 2016, modificadas)