Neumonitis por hipersensibilidad

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La neumonitis por hipersensibilidad (NHS), también denominada alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad granulomatosa que se desarrolla a consecuencia de una respuesta inmunológica incorrecta a antígenos orgánicos inhalatorios o compuestos químicos de bajo peso molecular, que provocan una reacción inmunopatológica extensa en personas con predisposición genética. Se conocen ~200 factores que pueden causar la NHS (p. ej. proteínas de aves, bacterias, insectos u hongos, o compuestos químicos que actúan como haptenos). En un 30-50 % de los enfermos no es posible identificar el antígeno responsable. En la aparición de la enfermedad pueden influir otros factores como pesticidas o infecciones virales. Debido a la exposición repetida a un antígeno determinado, primero tiene lugar una sensibilización y después una reacción inmunitaria que deteriora el pulmón. Se producen anticuerpos específicos de unión al antígeno, normalmente de clase IgG, y los complejos inmunes resultantes activan el sistema del complemento. A causa de la exposición mantenida al antígeno, se desarrolla una respuesta celular.

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURAL

1. NHS no fibrótica. Los síntomas se desarrollan en 2-9 h después de la exposición al antígeno: disnea, aumento de la temperatura corporal, escalofríos, mialgia, artralgia y malestar general (en casos graves insuficiencia respiratoria aguda), taquipnea, taquicardia y estertores bibasales. Las manifestaciones suelen ceder en 24 h después de interrumpir la exposición. Si la exposición al antígeno en concentraciones bajas se repite, aparece disnea de esfuerzo, fatiga y tos periódica, a veces también febrícula. Los enfermos se sienten relativamente bien mientras no estén expuestos, pero sus síntomas se intensifican con cada exposición. Un progreso posterior de la enfermedad causa manifestaciones crónicas: tos seca o con expectoración mucosa y empeoramiento de la tolerancia del esfuerzo, y a continuación disnea. Una exposición crónica puede llevar a fibrosis pulmonar rápida.

2. NHS fibrótica: en general se desarrolla a consecuencia de una exposición crónica al antígeno en bajas concentraciones, inicialmente puede tener un curso insidioso. Manifestaciones: disnea gradualmente progresiva y tos (en general seca), pérdida de apetito y de peso, taquipnea, crepitaciones y ruidos de características complejas, a veces acropaquia y cianosis. Gradualmente llega al desarrollo de insuficiencia respiratoria crónica, hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha.

DIAGNÓSTICOArriba

Una anamnesis minuciosa juega un papel fundamental: exposición (laboral, animales en entorno doméstico, ocupaciones durante el tiempo libre, uso de humidificadores de aire, uso de sauna, estancia en habitaciones húmedas y con hongos), síntomas similares en convivientes. Los cuestionarios son más eficaces que la anamnesis a la hora de evaluar la exposición a los potenciales antígenos.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio. En la fase inicial de la enfermedad: leucocitosis con neutrofilia, concentración de proteína C-reactiva en suero aumentada, VHS elevada, en suero precipitinas IgG contra el antígeno nocivo (su presencia demuestra sobre todo la exposición; pueden presentarse en otras enfermedades intersticiales pulmonares, por lo que su determinación tiene un menor valor diagnóstico que la evaluación de la exposición). En el curso posterior de la enfermedad se mantienen las precipitinas, los valores de indicadores de fase aguda pueden estar ligeramente aumentados.

2. Pruebas de imagen

NHS no fibrótica. Radiografía de tórax: imagen normal o áreas de opacidades bilaterales difusas en vidrio esmerilado o consolidaciones alveolares localizadas principalmente en los campos pulmonares medios y superiores. TC de alta resolución: áreas diseminadas de opacidades en vidrio esmerilado, pequeños nódulos en la parte central del lobulillo, poco delimitados y dispersos, focos de atrapamiento aéreo, patrón en mosaico producido por la densidad extremadamente heterogénea del parénquima (un conjunto de: áreas de opacidades en vidrio esmerilado, áreas de densidad disminuida y parénquima normal es el "patrón de las tres densidades").

NHS fibrótica. Radiografía de tórax: opacidades reticulares y lineales irregulares difusas, localizadas principalmente en los campos pulmonares medios y superiores, a veces patrón en panal de abeja. TC de alta resolución: alteraciones reticulares y bronquiectasias por tracción; distribución de la fibrosis al azar (tanto en la proyección axial como a lo largo del eje mayor del cuerpo) o alteraciones de predominio en los campos pulmonares medios. En casos de fibrosis avanzada: patrón en panal de abeja. A menudo se acompaña de las lesiones intersticiales descritas para la NHS no fibrótica.

La imagen de TC de alta resolución se clasifica como: típica de NHS (sugiere el diagnóstico de la enfermedad), compatible con NHS o no concluyente por NHS.

3. Pruebas funcionales: disminución importante de TLCO (se produce precozmente). En la pletismografía suelen apreciarse signos de restricción, en ocasiones de obstrucción y/o hiperinsuflación pulmonar, o de trastornos mixtos de la ventilación; en el test de marcha de 6 minutos (6MWT), reducción de la distancia y disminución de la SpO2.

4. Broncoscopia: LBA con gran cantidad de células, aumento del porcentaje de linfocitos (hasta el 70 % en la NHS no fibrótica) con predominio de CD8+.

5. Biopsia pulmonar: el procedimiento de elección es la biopsia transbronquial (eficaz en la forma no fibrótica); la criobiopsia es un procedimiento de segunda elección. La biopsia quirúrgica es de tercera elección; se debe considerar especialmente en pacientes con fibrosis pulmonar visible en la TC de alta resolución, clasificada como no concluyente por NHS, sobre todo si es necesario diferenciarla de otras enfermedades que requieren un tratamiento distinto. Las indicaciones para la biopsia quirúrgica y la criobiopsia deben establecerse por un equipo multidisciplinar.

Criterios diagnósticos

La enfermedad se establece a partir de los datos clínicos, la imagen de TC de alta resolución, LBA y el resultado de la biopsia pulmonar. Es posible determinar el diagnóstico sin realizar LBA y biopsia pulmonar, si se ha confirmado la exposición al antígeno causante y la imagen de la TC de alta resolución es típica.

Diagnóstico diferencial

1. NHS no fibrótica: infección vírica aguda, edema pulmonar, bronquiolitis aguda tras la inhalación de gases tóxicos (también de NO2).

2. NHS fibrótica: bronquitis crónica, variante de asma con tos, asma ocupacional, sarcoidosis, enfermedad neoplásica silente, fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis pulmonar no específica, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans.

TratamientoArriba

1. NHS no fibrótica: la interrupción de la exposición con frecuencia lleva a la recuperación total. Si las manifestaciones son graves → administrar prednisona VO 0,5 mg/kg/d durante 1-2 semanas, a continuación, reducir la dosis para suspender el fármaco en 4-6 semanas (si las manifestaciones son intensas, prolongar el tratamiento). Tratamiento de la insuficiencia respiratoria →Insuficiencia respiratoria aguda.

2. NHS fibrótica: si el curso es grave o progresivo, administrar prednisona 0,5 mg/kg/d durante 4-6 semanas, a continuación, reducir la dosis gradualmente hasta la dosis de mantenimiento de 10-15 mg/d. Después de 3 meses valorar los efectos del tratamiento y continuarlo solamente si se ha producido una mejoría objetiva. Ante la ausencia de respuesta a la prednisona considerar añadir azatioprina o micofenolato de mofetilo. Los datos iniciales indican la eficacia del tratamiento con nintedanib y pirfenidona. En caso de insuficiencia respiratoria persistente → considerar un trasplante pulmonar/bipulmonar.