Otras enfermedades pulmonares intersticiales raras

Referencias bibliográficas básicas

1. Forma pulmonar de histiocitosis de células de Langerhans: se debe a una proliferación no controlada de células dendríticas de origen medular que están modificadas genotípica- y fenotípicamente y que acaban infiltrando los tejidos circundantes. La histiocitosis de células de Langerhans se puede presentar como una forma limitada y otra sistémica. En los pulmones se forman nódulos localizados alrededor de los bronquiolos distales, que infiltran sus paredes y destruyen el parénquima. La enfermedad se desarrolla casi exclusivamente en fumadores.

Síntomas: tos y disnea de esfuerzo, a veces aumento de la temperatura corporal, pérdida de peso, sudoración, y dolor torácico. El primer signo puede ser el neumotórax. Pruebas funcionales: normalmente disminución de la DLCO; a menudo patologías obstructivas con rasgos de hiperinsuflación pulmonar, a veces parcialmente reversible. Radiografía de tórax: imagen normal (especialmente en la fase inicial de la enfermedad), alteraciones nodulares o reticulonodulares, simétricas, dispersas, sobre todo en los campos superiores y medios. TC de alta resolución: nódulos y quistes multiformes generalmente de paredes finas, estas imágenes combinadas entre sí pueden adquirir forma de una hoja de trébol (imagen característica).

Diagnóstico. De certeza: cuadro clínico compatible y presencia en el material (biopsia pulmonar transbronquial o quirúrgica) de células de Langerhans; probable: cuadro clínico y TC de alta resolución.

Diagnóstico diferencial: linfangioleiomiomatosis (solo mujeres jóvenes), enfisema, neumonía intersticial linfocítica, síndrome de Birt-Hogg-Dubé, enfermedad por depósito de cadenas ligeras.

Tratamiento: recomendación absoluta de abandonar el hábito tabáquico, observación y pruebas funcionales respiratorias (inicialmente cada 3 meses, luego cada 6-12 meses). Si los síntomas persisten o se produce un empeoramiento de las pruebas funcionales respiratorias → utilizar prednisona (1 mg/kg/d durante 1 mes, luego durante los siguientes 5 meses, ir disminuyendo la dosis hasta interrumpir el fármaco) o cladribina (6 mg/m2 iv. por 5 días cada 4 semanas, realizar 6 ciclos; no disponible en Chile). En caso de progresión de la enfermedad el tratamiento de emergencia es la citarabina. Las alteraciones extensas limitadas a los pulmones y que cursan con insuficiencia respiratoria constituyen una indicación para el trasplante pulmonar.

2. Linfangioleiomiomatosis (LAM): alteraciones del funcionamiento de genes de complejo TSC1 y TSC2 que conducen a la expansión de células similares a los miocitos alrededor de los bronquios, vasos sanguíneos y linfáticos, lo que produce obstrucción de las vías respiratorias y destrucción quística de los pulmones. Enferman generalmente mujeres jóvenes.

Síntomas: neumotórax, derrame pleural o peritoneal de origen linfático, disnea de esfuerzo progresiva, tos, con menor frecuencia hemoptisis, angiomiolipomas renales, quistes renales o hepáticos, angiomiolipomas linfáticos en el espacio retroperitoneal y/o mediastino. Radiografía de tórax: hiperinsuflación, alteraciones reticulares, reticulonodulares o quísticas.

TC de alta resolución:

1) imagen característica de la LAM: numerosos quistes de pared fina, bilaterales,  redondos, bien delimitados y de distribución pulmonar homogénea; volumen pulmonar normal o aumentado sin evidencia de otras enfermedades intersticiales

2) imagen de la LAM: 2-9 quistes de pared fina bien delimitados, de <30 mm de diámetro; otros síntomas como más arriba.

Diagnóstico: TC de alta resolución, examen histológico, criterios clínicos, concentración sérica de VEGF-D (>800 pg/ml).

Tratamiento: sirolimus a una dosis que proporcione concentraciones plasmáticas de ~10 ng/ml.

Indicaciones: rápida progresión de la enfermedad (disminución del VEF1 en 200 ml o DLCO al 10 % por año), angiolipomas renales de >3 cm de diámetro (se usa el everolimus), grandes angiomiomas linfáticos y linforrea pleural o peritoneal. Además: broncodilatadores en pacientes con obstrucción reversible de las vías respiratorias, y medidas de contracepción sin uso de anticonceptivos orales. En pacientes con hipertensión pulmonar se pueden usar bloqueadores de la fosfodiesterasa o receptor de endotelina. Trasplante pulmonar en pacientes con insuficiencia respiratoria (hipoxemia en reposo y VO2max <50 % del valor normal).

3. Proteinosis alveolar: acúmulo de surfactante en los alvéolos pulmonares, lo que conlleva una alteración en el intercambio gaseoso. En un 90 % de los pacientes tiene carácter autoinmune, y se asocia con la presencia de anticuerpos contra GM-CSF.

Síntomas: disnea lentamente progresiva y tos seca, a veces fatiga, pérdida de peso, febrícula. En enfermos no tratados se observa una tendencia aumentada a infecciones del tracto respiratorio. En un 10 % la enfermedad remite espontáneamente, en un 30 % se estabiliza, en el resto progresa gradualmente. Radiografía de tórax: opacidades en vidrio esmerilado en parches y densidades alveolares (en un 50 % en alas de mariposa). TC de alta resolución: áreas de vidrio esmerilado de distribución geográfica y bien delimitadas del parénquima, lo que produce una imagen de empedrado. En el suero es característica la presencia de autoanticuerpos contra GM-CSF en título >1/400 o a una concentración de >5 mg/ml.

Diagnóstico: cuadro clínico, imagen radiológica, evaluación del LBA (una imagen radiológica característica en vidrio esmerilado, en el examen citológico material lipoproteico acidófilo y macrófagos espumosos llenos de este material) y niveles elevados de anticuerpos anti-GM-CSF en el suero.

Tratamiento: lavado de todo el pulmón bajo anestesia general, uso de GM-CSF VSc inhalado, rituximab en pacientes con forma autoinmune de la enfermedad.

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