Exudado asociado a neumonías bacterianas

ETIOPATOGENIA Arriba

Se presenta en ~1/3 de los enfermos con neumonía bacteriana. Complicación: empiema pleural que comienza con un exudado, pasando por una fase fibrinopurulenta hasta la formación del tejido fibroso.

1. Derrame paraneumónico no complicado: líquido de características exudativas asociado a una neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias; transparente, pH >7,2, LDH <1000 UI/l, glucosa >2,2 mmol/l, no se observan bacterias en el cultivo ni en la tinción de Gram.

2. Derrame paraneumónico complicado: corresponde con la fase temprana fibrinopurulenta, cuando se presentan características de infección, pero el líquido no manifiesta aún un carácter claramente purulento; transparente o turbio, pH <7,2, LDH >1000 UI/l, glucosa <2,2 mmol/l, se pueden observar bacterias (pero no siempre) en el examen directo o en el cultivo, generalmente es necesario el drenaje de la cavidad pleural.

3. Empiema pleural: el líquido tiene un carácter purulento (turbio y a menudo maloliente), los análisis bioquímicos no son necesarios y sus resultados son similares al derrame paraneumónico complicado (el pH puede ser <7,0). Se pueden observar bacterias (pero no siempre) en la preparación directa o en el cultivo (generalmente aerobios grampositivos como estreptococos y estafilococo áureo, gramnegativos como Escherichia coli, Pseudomonas, Haemophilus Klebsiella, bacterias anaerobias con frecuencia creciente). Causas: derrame paraneumónico complicado; cirugía del tórax; complicación del traumatismo torácico, perforación del esófago, toracocentesis e infección infradiafragmática. La persistencia del contenido purulento lleva a la formación de tabiques en el líquido y a la fibrosis pleural, que dificulta la reexpansión pulmonar favoreciendo el desarrollo de fístulas broncopleurales, sepsis, desnutrición y caquexia.

TRATAMIENTO Arriba

1. Antibioticoterapia: idealmente emplear antibióticos iv. dirigidos según los antibiogramas en todos los casos de derrame pleural asociado a infecciones o neumonía. La antibioticoterapia aislada es eficaz solamente en el derrame paraneumónico no complicado. Si los cultivos son negativos → utilizar antibióticos activos frente a bacterias típicas para infecciones extrahospitalarias (incluida la Pseudomonas aeruginosa) y gérmenes anaerobios, p. ej. cefuroxima 1,5 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d o penicilina benzatina 1,2 g 4 × d y ciprofloxacino 400 mg 2 × d, o meropenem 1 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d. En caso de empiema pleural nosocomial → utilizar antibióticos de amplio espectro, p. ej. piperacilina con tazobactam 4,5 g 4 × d o ceftazidima 2 g 3 × d, o meropenem 1 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d, y antibiótico activo frente a SARM (p. ej. vancomicina). No utilizar aminoglucósidos por su poca eficacia en las infecciones pleurales.

2. Drenaje pleural. Indicaciones: líquido de aspecto claramente purulento o turbio, con pH <7,2, presencia de microorganismos en el líquido pleural no purulento detectados mediante tinción de Gram o en cultivo, o líquido encapsulado. La persistencia de los síntomas de infección y del derrame pleural es una indicación para pruebas de imagen adicionales.

3. Administración intrapleural de fibrinolítico (estreptoquinasa o uroquinasa): considerar en situaciones especiales, p. ej. varias cámaras de derrame encapsulado, infectado.

4. Tratamiento quirúrgico (videotoracoscopia, drenaje pleural abierto, toracotomía, decorticación): considerar si a pesar de utilizar el drenaje y la antibioticoterapia durante >7 días persisten los síntomas de infección y el derrame pleural.