Exudado pleural relacionado con infección

EtiopatogeniaArriba

Se presenta en ~1/3 de los enfermos con neumonía bacteriana (~20 % con neumonía causada por microorganismos atípicos), >30 % de enfermos con tuberculosis pulmonar en países en vías de desarrollo, en ~5 % de los enfermos con tuberculosis en países desarrollados y en ~5 % de los enfermos con micobacteriosis. Una gran parte de los exudados pleurales de etiología dudosa son, probablemente, resultado de infección viral.

1. Derrame paraneumónico no complicado: líquido de características solamente exudativas asociado a una neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias; transparente, pH >7,2, LDH <1000 UI/l, glucosa >2,2 mmol/l, no se observan bacterias en el cultivo ni en la tinción de Gram.

2. Derrame paraneumónico complicado: se corresponde con la fase temprana fibrinopurulenta, cuando se presentan características de infección, pero el líquido no manifiesta aún un carácter claramente purulento; transparente o turbio, pH <7,2, LDH >1000 UI/l, glucosa <2,2 mmol/l, se pueden observar bacterias (pero no siempre) en el examen directo o en el cultivo, generalmente es necesario el drenaje de la cavidad pleural.

3. Empiema pleural: el líquido tiene un carácter purulento (turbio y a menudo maloliente), los análisis bioquímicos no son necesarios y sus resultados son similares al derrame paraneumónico complicado (el pH puede ser <7,0). Se pueden observar bacterias (aunque no siempre) en la preparación directa o en el cultivo. Causas: neumonías, cirugía del tórax, complicación del traumatismo torácico, perforación esofágica, toracocentesis o infección infradiafragmática. Las bacterias más frecuentes del empiema en infecciones extrahospitalarias son: estreptococos, Staphylococcus aureus, bacterias aerobias gramnegativas (p. ej. Escherichia coli) y bacterias anaerobias; en infecciones intrahospitalarias: S. aureus, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y bacterias anaerobias.

4. Derrame pleural en el curso de tuberculosis y micobacteriosis: habitualmente unilateral, seroso, más raramente purulento o sanguinolento, gran cantidad de células (2000-10 000/μl) con predominio de linfocitos, nivel elevado de proteínas (>50 g/l sugiere pleuritis tuberculosa), es útil también determinar la adenosindeaminasa (ADA).

CUADRO CLÍNICOArriba

Las manifestaciones dependen de la etiología de la infección y las enfermedades concomitantes. En general: fiebre, tos, disnea y taquipnea, con menor frecuencia pérdida de peso corporal, febrícula crónica o debilidad, falta de apetito y dolor torácico. También pueden aparecer manifestaciones de sepsis e insuficiencia respiratoria. Signos del derrame pleural →tabla 1 en Ruidos respiratorios, patológicos.

Complicaciones: la persistencia del contenido purulento lleva a la formación de tabiques en el líquido y a la fibrosis pleural, que dificulta la reexpansión pulmonar; pueden desarrollarse fístulas broncopleurales (en estos casos, los enfermos expectoran una cantidad significativa de secreción purulenta), sepsis, desnutrición y caquexia.

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados de las pruebas de imagen y del examen del líquido pleural. En todos los enfermos se deben tomar muestras de sangre para hemocultivo. En ~30 % de los enfermos con líquido de etiología tuberculosa se consiguen aislar las micobacterias del exudado.

TratamientoArriba

1. Antibioticoterapia: emplear (idealmente según los antibiogramas) iv. en todos los enfermos con derrame pleural asociado a infecciones o neumonía. La antibioticoterapia aislada es eficaz solamente en el derrame paraneumónico no complicado. Si los cultivos son negativos → utilizar antibióticos activos frente a bacterias típicas para infecciones extrahospitalarias y microorganismos anaerobios, p. ej. cefuroxima 1,5 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d o bencilpenicilina 1,2 g (2 mill. de IU) 4 × d y ciprofloxacina 400 mg 2 × d, o meropenem 1 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d. Si el empiema pleural es una consecuencia de una infección intrahospitalaria → utilizar antibióticos de un espectro más amplio, p. ej. piperacilina con tazobactam 4,5 g 4 × d o ceftazidima 2 g 3 × d, o meropenem 1 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d, y antibiótico activo frente a SARM (p. ej. vancomicina). No utilizar aminoglucósidos por su poca eficacia en las infecciones pleurales.

2. Drenaje pleural. Indicaciones: líquido de aspecto claramente purulento o turbio, con pH <7,2, presencia de microorganismos en el líquido pleural no purulento detectada mediante tinción de Gram o en cultivo, o líquido encapsulado. La persistencia de los síntomas de infección y del derrame pleural es una indicación para pruebas de imagen adicionales.

3. Administración intrapleural de fibrinolítico (estreptocinasa o urocinasa): considerar en situaciones seleccionadas, p. ej. varias cámaras de derrame encapsulado, infectado.

4. Tratamiento quirúrgico (videotoracoscopia, drenaje pleural abierto, toracotomía, decorticación): considerar si a pesar de utilizar el drenaje y la antibioticoterapia persisten (durante >7 días) los síntomas de infección y el derrame pleural.

TABLAS

Diagnóstico diferencial de las enfermedades del sistema respiratorio sobre base de los signos

Lesión patológica

Movimientos del tórax

Percusión

Vibraciones vocales

Ruidos respiratorios

Desplazamiento del mediastinoa

Infiltrado

Asimétricos, más débiles en el lado del infiltrado

Mate

Aumentadas

Soplo bronquial, estertores

No

Atelectasia

Asimétricos, significativamente más débiles en el lado de atelectasia

Mate

– Disminuidas (atelectasia por obstrucción)

– Aumentadas (atelectasia por compresión)

– Murmullo pulmonar significativamente disminuido

– Estertores aislados

– Puede haber soplo bronquial

Al lado de atelectasia

Fibrosis (bilateral)

Simétricos ligeramente disminuidos

Sonoridad ligeramente disminuida

Ligeramente disminuidas

– Murmullo pulmonar disminuido

– Crepitantes y estertores

No

Derrame pleural

Asimétricos, más débiles en el lado del derrame

Mate

Disminuidas

Murmullo pulmonar abolido. Con poca cantidad de líquido se puede oír un roce pleural

Al lado opuesto

Neumotórax (no se refiere a neumotórax cerrado pequeño)

Asimétricos, más débiles en el lado del neumotórax

Timpánica

Abolidas

Ruidos respiratorios abolidos

Al lado opuesto

Obstrucción de las vías respiratorias

– Aumentados simétricamente

– Generalmente hay participación de los músculos respiratorios accesorios

En general normal

Sin cambios o disminuidas

– Sibilancias y roncus

– Alargamiento de la fase de espiración

– El murmullo pulmonar puede estar disminuido

No

a En la exploración física del cuello a veces se puede observar un desplazamiento de la tráquea.