Exudado pleural relacionado con infección

EtiopatogeniaArriba

Se presenta en ~1/3 de los enfermos con neumonía bacteriana (~20 % con neumonía causada por microorganismos atípicos), >30 % de enfermos con tuberculosis pulmonar en países en vías de desarrollo, en ~5 % de los enfermos con tuberculosis en países desarrollados y en ~5 % de los enfermos con micobacteriosis. Una gran parte de los exudados pleurales de etiología dudosa son, probablemente, resultado de infección viral.

1. Derrame paraneumónico no complicado: líquido de características solamente exudativas asociado a una neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias; transparente, pH >7,2, LDH <1000 UI/l, glucosa >2,2 mmol/l, no se observan bacterias en el cultivo ni en la tinción de Gram.

2. Derrame paraneumónico complicado: se corresponde con la fase temprana fibrinopurulenta, cuando se presentan características de infección, pero el líquido no manifiesta aún un carácter claramente purulento; transparente o turbio, pH <7,2, LDH >1000 UI/l, glucosa <2,2 mmol/l, se pueden observar bacterias (pero no siempre) en el examen directo o en el cultivo, generalmente es necesario el drenaje de la cavidad pleural.

3. Empiema pleural: el líquido tiene un carácter purulento (turbio y a menudo maloliente), los análisis bioquímicos no son necesarios y sus resultados son similares al derrame paraneumónico complicado (el pH puede ser <7,0). Se pueden observar bacterias (aunque no siempre) en la preparación directa o en el cultivo. Causas: neumonías, cirugía del tórax, complicación del traumatismo torácico, perforación esofágica, toracocentesis o infección infradiafragmática. Las bacterias más frecuentes del empiema en infecciones extrahospitalarias son: estreptococos, Staphylococcus aureus, bacterias aerobias gramnegativas (p. ej. Escherichia coli) y bacterias anaerobias; en infecciones intrahospitalarias: S. aureus, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella y bacterias anaerobias.

4. Derrame pleural en el curso de tuberculosis y micobacteriosis: habitualmente unilateral, seroso, más raramente purulento o sanguinolento, gran cantidad de células (2000-10 000/μl) con predominio de linfocitos, nivel elevado de proteínas (>50 g/l sugiere pleuritis tuberculosa), es útil también determinar la adenosindeaminasa (ADA).

CUADRO CLÍNICOArriba

Las manifestaciones dependen de la etiología de la infección y las enfermedades concomitantes. En general: fiebre, tos, disnea y taquipnea, con menor frecuencia pérdida de peso corporal, febrícula crónica o debilidad, falta de apetito y dolor torácico. También pueden aparecer manifestaciones de sepsis e insuficiencia respiratoria. Signos del derrame pleural →tabla 1 en Ruidos respiratorios, patológicos.

Complicaciones: la persistencia del contenido purulento lleva a la formación de tabiques en el líquido y a la fibrosis pleural, que dificulta la reexpansión pulmonar; pueden desarrollarse fístulas broncopleurales (en estos casos, los enfermos expectoran una cantidad significativa de secreción purulenta), sepsis, desnutrición y caquexia.

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados de las pruebas de imagen y del examen del líquido pleural. En todos los enfermos se deben tomar muestras de sangre para hemocultivo. En ~30 % de los enfermos con líquido de etiología tuberculosa se consiguen aislar las micobacterias del exudado.

TratamientoArriba

1. Antibioticoterapia: emplear (idealmente según los antibiogramas) iv. en todos los enfermos con derrame pleural asociado a infecciones o neumonía. La antibioticoterapia aislada es eficaz solamente en el derrame paraneumónico no complicado. Si los cultivos son negativos → utilizar antibióticos activos frente a bacterias típicas para infecciones extrahospitalarias y microorganismos anaerobios, p. ej. cefuroxima 1,5 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d o bencilpenicilina 1,2 g (2 mill. de IU) 4 × d y ciprofloxacina 400 mg 2 × d, o meropenem 1 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d. Si el empiema pleural es una consecuencia de una infección intrahospitalaria → utilizar antibióticos de un espectro más amplio, p. ej. piperacilina con tazobactam 4,5 g 4 × d o ceftazidima 2 g 3 × d, o meropenem 1 g 3 × d y metronidazol 500 mg 3 × d, y antibiótico activo frente a SARM (p. ej. vancomicina). No utilizar aminoglucósidos por su poca eficacia en las infecciones pleurales.

2. Drenaje pleural. Indicaciones: líquido de aspecto claramente purulento o turbio, con pH <7,2, presencia de microorganismos en el líquido pleural no purulento detectada mediante tinción de Gram o en cultivo, o líquido encapsulado. La persistencia de los síntomas de infección y del derrame pleural es una indicación para pruebas de imagen adicionales.

3. Administración intrapleural de fibrinolítico (estreptocinasa o urocinasa): considerar en situaciones seleccionadas, p. ej. varias cámaras de derrame encapsulado, infectado.

4. Tratamiento quirúrgico (videotoracoscopia, drenaje pleural abierto, toracotomía, decorticación): considerar si a pesar de utilizar el drenaje y la antibioticoterapia persisten (durante >7 días) los síntomas de infección y el derrame pleural.

TABLAS