Enfermedad celíaca

Definición y etiopatogeniaArriba

La enfermedad celíaca (enteropatía por gluten) es una enfermedad multiorgánica crónica de origen autoinmune que afecta a personas predispuestas genéticamente (con antígenos HLA-DQ2 o HLA-DQ8) por la ingesta de gluten (fracción proteica de los granos de trigo, centeno, cebada y cereales híbridos, p. ej. triticale) provocando afectación del intestino delgado. Bajo la acción del gluten se producen anticuerpos específicos (contra la gliadina [AGA], la transglutaminasa tisular 2 [anti-TG2], frente al endomisio [EMA] y contra péptidos deaminados de gliadina [anti-DGP]). Se produce una reacción inflamatoria autoinmune, que conduce a la atrofia de las vellosidades de la mucosa del intestino delgado. Los anticuerpos se pueden encontrar en ~1 % de la población general. El riesgo de padecer la enfermedad es mayor en enfermos con diabetes tipo 1, enfermedades autoinmunes del hígado y/o tiroides, síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams, nefropatía IgA, deficiencia de IgA y en parientes de 1.er grado de los enfermos afectados. Ni la duración de la lactancia materna ni el momento de la introducción del gluten en la dieta tienen efecto en la aparición de la enfermedad en personas predispuestas. La pérdida de la tolerancia al gluten puede ocurrir a cualquier edad, y los factores desencadenantes pueden ser p. ej. infecciones gastrointestinales, fármacos o cirugía.

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas y signos: son variados (en la actualidad generalmente predominan los síntomas extraintestinales)

1) digestivos: diarrea crónica, dolor abdominal, manifestaciones de reflujo gastroesofágico o esofagitis eosinofílica, desnutrición o pérdida de peso, aftas orales recurrentes, vómitos, manifestaciones como en el síndrome del colon irritable, estreñimiento (raro), y manifestaciones de esteatohepatitis no alcohólica

2) cutáneos: dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring)

3) hematológicos: manifestaciones de anemia

4) urogenitales: retardo en la maduración sexual (incluyendo el retraso de la menarquia)

5) neurológicos: epilepsia, migraña, depresión, ataxia, polineuropatía periférica

6) otros: debilidad muscular, tetania, baja estatura, hipoplasia del esmalte dental.

2. Estadio clínicotabla 4.13-1.

3. Historia natural: depende del cumplimiento de la dieta sin gluten. La enfermedad celíaca no diagnosticada o no tratada conduce al desarrollo de complicaciones

1) digestivas: cáncer de faringe, esófago o intestino delgado, enteropatía asociada a linfoma de células T (EATL)

2) hematológicas: linfoma no Hodgkin, hipoesplenismo

3) urogenitales: infertilidad, abortos habituales, parto prematuro, menopausia prematura

4) osteoarticulares: osteoporosis u osteomalacia, fracturas óseas.

DIAGNÓSTICOArriba

Se debe realizar la prueba de la enfermedad celíaca en los siguientes casos:

1) en adultos con síntomas, signos, o resultados de exploraciones complementarias que indiquen trastornos de absorción

2) en parientes de 1.er grado asintomáticos de pacientes celíacos (si es posible, realizar estudios genéticos)

3) en personas con aminotransferasas séricas elevadas de causa desconocida

4) como tamizaje en pacientes con diabetes tipo 1.

El diagnóstico es fiable solo si ha sido precedido por una exposición lo suficientemente larga al gluten. La dosis y la duración de la exposición no han sido claramente definidos. Según las recomendaciones británicas: consumo diario de ≥1 comida con gluten (~10 g de gluten diarios, son 4 rebanadas de pan) durante ≥6 semanas. Datos más recientes indican que una exposición inferior puede ser suficiente (>3 g de gluten al día durante 2 semanas).

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio generales:

1) anemia ferropénica (frecuente en adultos), con menor frecuencia megaloblástica

2) disminución de las concentraciones séricas de: hierro, ácido fólico, calcio, vitamina D, con poca frecuencia de vitamina B12

3) hipoalbuminemia (por la pérdida intestinal de proteínas)

4) aminotransferasas elevadas (si la causa no está clara → exploraciones dirigidas hacia la enfermedad celíaca).

2. Exámenes serológicos: autoanticuerpos contra la TG2 de clase IgA (IgA-TG2; en el diagnóstico de la enfermedad celíaca se prefiere un test serológico aislado, independientemente de la edad del enfermo), anticuerpos antiendomisio de clase IgA (IgA-EMA; la mayor especificidad; se determina como prueba confirmatoria, cuando están presentes IgA-TG2, pero a títulos bajos [<2 × LSN]). Simultáneamente debe determinarse la IgA total para descartar su deficiencia, en cuyo caso se deben determinar los anticuerpos de clase IgG: contra la transglutaminasa tisular 2 (IgG-TG2), o contra los péptidos deaminados de gliadina (IgG-DGP).

Si la persona en la que se realiza el diagnóstico hacia la enfermedad celíaca ha seguido (antes de realizar exámenes serológicos) una dieta sin gluten durante un corto período de tiempo (1-3 meses), los resultados de las pruebas serológicas (e histológicas) suelen seguir siendo anormales, pero un resultado negativo no descarta el diagnóstico → repetir la prueba serológica después de 1-3 meses de consumir 1-3 rebanadas de pan al día.

La enfermedad celíaca seronegativa (es decir, la enfermedad celíaca con atrofia de las vellosidades histológicamente confirmada, sin ninguna otra enfermedad que la justifique, sin anticuerpos IgA- e IgG-EMA, IgA- e IgG-TG2, IgA- e IgG-DGP, y con la presencia de HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8) se da en un 2-15 % de los casos.

Tras una dieta sin gluten durante 6-12 meses, las pruebas serológicas son negativas en un 80 % de los enfermos, y después de 5 años de dieta en >90 %.

3. Examen genético: la presencia de HLA-DQ2 o HLA-DQ8 confiere predisposición genética. La determinación de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 tiene una relevancia limitada para confirmar el diagnóstico. Está indicada en los siguientes casos:

1) si existen dudas diagnósticas (p. ej. serología negativa con atrofia de las vellosidades en el examen histológico de la mucosa del intestino delgado)

2) para excluir la enfermedad celíaca (además del riesgo de padecer esta enfermedad) en personas dentro del grupo de riesgo (p. ej. enfermos con diabetes tipo 1 o con síndrome de Down)

3) en personas que siguen una dieta libre de gluten sin haberse sometido previamente a los exámenes apropiados

4) en personas con sospecha de enfermedad celíaca resistente al tratamiento, en caso de dudas sobre el diagnóstico.

Un resultado negativo del examen genético prácticamente excluye el diagnóstico (valor predictivo negativo >99 %).

4. Endoscopia: se observa la presencia de bordes festoneados de los pliegues duodenales, reducción de su número, su aplanamiento o atrofia y un aspecto en mosaico de la superficie mucosa con vasos sanguíneos visibles (normalmente no se ven). En ~1/3 de los enfermos, la imagen macroscópica duodenal es normal.

5. Examen histológico de la mucosa del intestino delgado: fundamental para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Las muestras se toman del duodeno (1-2 biopsias de bulbo y ≥4 biopsias posbulbares). La lesión histológica característica es la presencia de atrofia de las vellosidades intestinales, acompañada de un aumento del recuento de los linfocitos intraepiteliales (LIE) (>40/100 células epiteliales) y de hiperplasia de las criptas (tipo 3 según Marsh). El aumento del recuento de LIE sin atrofia de vellosidades (tipo 1 según Marsh) no es típico de la enfermedad celíaca (deben excluirse otras posibles causas, p. ej. la infección por H. pylori).

Criterios diagnósticos

En adultos, serología positiva y presencia de cambios histopatológicos típicos. En niños, la biopsia no es necesaria para establecer un diagnóstico si el título de anticuerpos anti-TG2 es 10 × LSN, y se confirma la presencia de EMA en una segunda muestra de sangre diferente.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de la enfermedad celíaca, alergia al trigo e hipersensibilidad al gluten no celíaca →tabla 4.13-2. Otras causas de enteropatías (atrofia de vellosidades intestinales) de etiología: inmune (inmunodeficiencia común variable, enteropatía autoinmune, sarcoidosis, linfoma de intestino delgado), infecciosa (giardiasis crónica, esprúe tropical, enfermedad de Whipple, tuberculosis, enteropatía por VIH), yatrogénica (fármacos [olmesartán, azatioprina, ácido mefenámico, metotrexato, micofenolato de mofetilo], quimioterapia, enfermedad de injerto contra huésped, enteritis por radiación del intestino delgado), inflamatoria (enfermedad de Crohn, esprúe tropical, enteritis eosinofílica del intestino delgado).

TratamientoArriba

1. Dieta libre de gluten: consiste en la eliminación de todos los productos de centeno, trigo, triticale y cebada de por vida (dada la posibilidad de contaminación de la avena por otros granos, se recomienda eliminarla también, a menos que provenga de cultivos certificados). Está indicada la consulta con un dietista para formar adecuadamente al paciente.

Productos permitidos: lácteos (leche líquida y en polvo, quesos, requesones, crema de leche), huevos; todas las carnes y embutidos (atención: el pan molido y la farina se añaden a algunos productos cárnicos como salchichas, paté, paté alemán), vísceras (hígado, pulmones, riñones); pescados; todas las frutas y verduras, nueces; arroz, maíz, soja, tapioca, trigo sarraceno; todas las grasas; azúcar; miel; condimentos, sal, pimienta; café; té, cacao; pan, tortas y postres preparados con productos sin gluten; y todos los productos marcados con el símbolo de una espiga cruzada.

Productos prohibidos: preparados a base de trigo, centeno, cebada y avena; panecillos, pan común, pan integral, pan crujiente; pastas comunes; farina, sémola de cebada, sémola de avena; cebada perlada, copos de avena; tortas, galletas, dulces que contienen gluten (es imprescindible leer cuidadosamente las etiquetas; el gluten puede encontrarse p. ej. en embutidos, incluidas las salchichas, y en bebidas edulcoradas con malta de cebada). Suele indicarse (en caso de determinar la deficiencia) la administración de preparaciones de hierro, ácido fólico, calcio/vitamina D, y a veces también de vitamina B12.

2. Inmunosupresores (p. ej. glucocorticoides, azatioprina, ciclosporina): en la enfermedad celíaca resistente al tratamiento, es decir en caso de permanencia o recurrencia de los síntomas y signos (malabsorción) con atrofia de las vellosidades, a pesar de seguir una dieta estricta durante >12 meses).

VIGILANCIAArriba

La valoración periódica de la respuesta al tratamiento consiste en controlar la dieta y el estado nutricional, preferentemente en conjunto con nutricionista experto en el tema. Una evidencia indirecta del cumplimiento de una dieta libre de gluten es la ausencia de los anticuerpos presentes al inicio (anti-TG2, EMA o anti-DGP).

Tras diagnosticar una enfermedad celíaca se deben realizar las pruebas bioquímicas (hemograma, hierro, ferritina, calcio, vitaminas B12 y D, ácido fólico, hormonas tiroideas, enzimas hepáticas) y una densitometría.

Después de 6 meses de dieta repetir los exámenes serológicos, y repetir las pruebas de laboratorio inicialmente anormales. A los 12 meses: pruebas serológicas y de laboratorio como durante el diagnóstico de la enfermedad. En los siguientes controles anuales, repetir las pruebas que dieron resultados anormales durante la visita anterior.

En la enfermedad celíaca seronegativa, está indicado realizar una biopsia intestinal de control (pasados 12 meses desde la introducción de la dieta, o antes en casos graves): la mejoría clínica e histológica (está indicado comparar con las muestras iniciales) tras seguir la dieta sin gluten confirma el diagnóstico.

TABLASArriba

Tabla 4.13-1. Formas clínicas de la enfermedad celíaca

Forma

Manifestaciones clínicas

EMA/TGA/DGP

Imagen histológica de la mucosa del intestino delgado

Clásica

Predominan los síntomas digestivos

+

Atrofia de las vellosidades

Atípica

Predominan los síntomas extraintestinales. Los digestivos se manifiestan débilmente

+

Atrofia de las vellosidades

Subclínica

Curso asintomático

+

Atrofia de las vellosidades

Potencial

Curso asintomático

+

Mucosa normal con dieta con gluten; en el futuro puede desarrollarse enteropatía por gluten

DGP — péptidos deaminados de gliadina, EMA — autoanticuerpos antiendomisio, TGA — antitransglutaminasa tisular

Tabla 4.13-2. Diagnóstico diferencial de la enfermedad celíaca, alergia al trigo e hipersensibilidad al gluten no celíaca

 

Enfermedad celíaca

Alergia al trigo

Hipersensibilidad no celíaca al gluten

Patogenia

Autoinmune

Alérgico

No autoinmune, no alérgica

Prevalencia en la población

1 %

0,4-4 %

6 %

Manifestaciones clínicas

– Dolor abdominal, diarrea, falta de aumento de peso

– Anemia, hipoplasia del esmalte de los dientes permanentes, osteoporosis

– Posible evolución asintomática

– Dolor abdominal cólico, vómitos, náuseas

– Rinitis, urticaria, asma ("asma de panadero"), anafilaxia dependiente del trigo inducida por el ejercicio

– Manifestaciones similares a los de la enfermedad celíaca y/o la alergia al trigo

– Trastornos de conducta, fatiga crónica, artralgia, mialgia, entumecimiento de las extremidades inferiores

Anticuerpos (TG2, EMA, DGP)

+

a

Biopsia de duodeno

Atrofia de las vellosidades

Normal

Normala

Pruebas cutáneas, IgE alérgeno-específico

+

a

Tratamiento

Dieta estricta sin gluten

Eliminación del trigo

Dieta sin gluten; se pueden tolerar pequeñas cantidades de gluten

a No hay marcadores de la enfermedad. El diagnóstico se realiza por exclusión de la enfermedad celíaca y de la alergia al trigo.

DGP — péptidos deaminados de gliadina, EMA — anticuerpos antiendomisio, TG2 — anticuerpos contra la transglutaminasa 2 (tisular)