La fisura anal es una solución de continuidad longitudinal en el anoderma del canal anal, en cuyo fondo se objetivan fibras musculares del esfínter interno. Se distinguen: fisuras agudas (≤8 semanas) y crónicas (>8 semanas). Factores de riesgo: estreñimiento, diarrea crónica, parto natural, relaciones sexuales anales. Causas: traumatismo mecánico al evacuar heces duras, alteraciones del reflejo rectoanal inhibitorio (la continencia de gases y heces puede llevar a una contracción paradójica del esfínter, favoreciendo el traumatismo), así como alteraciones del flujo sanguíneo de la pared anterior y posterior del canal anal. La fisura se localiza con mayor frecuencia en la pared posterior, también a nivel anterior (en esta localización sobre todo después del parto), o en la parte lateral del ano (en enfermedades inflamatorias o en caso de cáncer). La fisura secundaria puede presentarse en el curso de otras enfermedades: enfermedades inflamatorias intestinales, tuberculosis extrapulmonar, sarcoidosis, sífilis, infección por VIH, clamidiosis, leucemia, cáncer anal.
Síntomas. Fisura aguda: dolor anal intenso que se agrava durante la defecación; fisura crónica: prurito y ardor, y dolor de menor intensidad. El aumento de la tensión del esfínter anal dificulta o imposibilita el tacto rectal, que resulta doloroso.
Diagnóstico diferencial: absceso, fístula, cáncer anal. La fisura puede ser también una manifestación de enfermedad de Crohn.
Tratamiento conservador
1) tratamiento del estreñimiento: dieta (→Estreñimiento), laxantes osmóticos o que ablandan las heces (→tabla 1.19-1)
2) baños de asiento con agua tibia (relajación del músculo esfínter interno)
3) analgésicos locales (solución de lidocaína al 2 % en gel)
4) supositorios antinflamatorios (con glucocorticoide)
5) calcioantagonista tópico (diltiazem en pomada al 2 %)
6) fármaco tópico que mejora el flujo sanguíneo del canal anal (nitroglicerina en pomada al 0,2 %)
7) entrenamiento de la defecación con técnica de biorretroalimentación.
Fisura secundaria → tratamiento de la enfermedad de base.
Tratamiento invasivo (en caso de ineficacia del tratamiento conservador): inyecciones de toxina botulínica en el área de fisura, dilatación neumática de esfínteres (con balón), extirpación de la fisura (cuando la lesión hace sospechar una neoplasia o coexiste fístula), o esfinterotomía.
TABLASArriba
Tabla 1.19-1. Laxantes utilizados en la terapia de estreñimiento
Fármacos y preparados |
Dosis |
Efectos adversos |
Hidrófilos y que aumentan el volumen de las hecesa |
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Semillas de llantén de arena (Psyllium) o de llantén de la India (Plantago ovata)b |
10 g/d |
Meteorismo, flatulencia, alteración de la absorción de algunos fármacos
Ataques de asma, anafilaxia y otras reacciones alérgicas |
Fármacos osmóticosa |
Deshidratación |
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Macrogoles (solución VO) |
8-25 g/d |
Náuseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico |
Lactulosa (jarabe) |
15-45 ml/d |
Meteorismo, flatulencia |
Glicerol |
3 g |
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Fosfatos (enemas VR) |
120-150 ml |
Hiperfosfatemia e hipocalcemia |
Fármacos estimulantesa |
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Antranoides (glucósidos antraquinónicos de origen vegetal) |
170-340 mg/d |
Dolor abdominal tipo cólico, pérdida excesiva de electrólitos |
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Bisacodilo (comprimidos o supositorios) |
5-10 mg |
Dolor abdominal tipo cólico, dependencia a consecuencia de un uso prolongado |
Fármacos que ablandan las heces y lubricantes |
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Docusato sódico |
50-200 mg/d o 1 supositorio 2 × d |
Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, sabor amargo en la boca |
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Parafina líquida |
15-45 g (por la noche o antes del desayuno) |
Escurrimiento anal de parafina |
a El enfermo debería ingerir una cantidad abundante de líquidos.
b Empezar el tratamiento con dosis de 10 g/d, luego se puede aumentar o disminuir gradualmente dependiendo del efecto clínico (no tomar con una frecuencia superior que la de 1 × semana, efecto solo después de un tiempo). Se debe tomar el fármaco justo antes de comer porque puede retrasar el vaciado gástrico y disminuir el apetito. |