Esofagitis eosinofílica

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad que en adultos se caracteriza por disfagia y/o atascamiento de bocados de comida en el esófago (y en niños por dificultad para la alimentación, dolor abdominal y/o vómitos), y por la presencia en el estudio histológico de las muestras de esófago de ≥15 eosinófilos por campo de gran aumento (o ≥15 eosinófilos/0,3 mm2, o >60 eosinófilos/mm2), sin otras causas de eosinofilia esofágica. Se sospecha que el riesgo de EE aumenta con: uso de AINE, tabaquismo; en niños: antecedentes de tratamiento con antibióticos, IBP o bloqueadores H2. En el desarrollo de la EE son importantes los factores genéticos y ambientales, así como rasgos inmunológicos personales. En la mayoría de los enfermos coexisten enfermedades alérgicas (alergia alimentaria, asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica). Inicialmente se creía que las personas predispuestas a desarrollar una respuesta alérgica a antígenos ingeridos o inhalados, en caso de afectación de la barrera epitelial esofágica, desarrollaban una reacción inflamatoria crónica que ocasionaba fibrosis y trastornos de la motilidad. En la actualidad, se atribuye un papel cada vez más importante al ácido gástrico y a las alteraciones de la integridad epitelial al desarrollo del daño esofágico.

CUADRO CLÍNICOArriba

Los síntomas son inespecíficos y pueden cambiar con la edad. En niños pequeños predominan: dificultad para la alimentación, vómitos, dolor abdominal, rechazo al alimento, falta de crecimiento y de aumento de peso. En niños mayores y en adultos: disfagia y episodios de impactación alimentaria. Los enfermos suelen evitar los alimentos que les ocasionan problemas al tragar, prolongan el tiempo de masticación, y suelen tomar muchos líquidos durante las comidas. Puede presentarse dolor retroesternal y síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En muchos enfermos los síntomas aumentan en períodos de polinización.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: eosinofilia leve en un 5-50 % de los enfermos, aumento de IgE total en sangre y también de IgE específica para alérgenos aéreos (se da con mayor frecuencia en adultos, >90 %), y alimentarios (leche, huevos, soja, trigo, mariscos, frutos secos; con mayor frecuencia en niños, 75 %).

2. Pruebas cutáneas por punción: tienen una importancia reducida, ya que no identifican todos los alimentos responsables de inducir la respuesta inflamatoria. Una dieta basada en la eliminación de los alimentos identificados mediante este procedimiento no siempre causa mejoría.

3. Endoscopia: pliegues circulares, anillos mucosos (traquealización del esófago), surcos longitudinales, pápulas, placas blanquecinas, atenuación del patrón vascular, congestión y edema de la mucosa. En los casos más avanzados puede producirse estenosis esofágica. Una endoscopia normal de la mucosa esofágica (~10 % de los enfermos) no excluye la EE. Se deben tomar ≥6 muestras para estudio histológico: 2-4 del segmento proximal y 2-4 del segmento distal de esófago, sobre todo de las lesiones macroscópicas (las muestras también deben tomarse en pacientes con disfagia o atascamiento de bocados de comida, incluso si no hay lesiones en el esófago). También está indicado tomar muestras de estómago y duodeno, para detectar la gastroenteritis eosinofílica. Si el paciente recibe IBP, estos deben discontinuarse ≥3 semanas antes de la endoscopia.

4. Estudio histológico: se observan eosinófilos en el epitelio y en otras capas de la pared esofágica, agrupaciones de eosinófilos (microabscesos), dilatación de los espacios extracelulares, hipertrofia y elongación de las papilas de la lámina propia y fibrosis de la lámina propia de mucosa.

Criterios diagnósticos

Deben cumplirse todos los criterios enumerados:

1) manifestaciones de disfunción esofágica

2) ≥15 eosinófilos por campo de gran aumento en muestras de epitelio esofágico (~60 eosinófilos/mm2)

3) exclusión de otras causas de las manifestaciones y/o de eosinofilia esofágica.

Diagnóstico diferencial

1) ERGE →tabla 1, ambas enfermedades pueden coexistir

2) otras causas de disfagia →Disfagia y odinofagia

3) causas de eosinofilia esofágica distintas a la EE y la ERGE: gastritis, gastroenteritis o colitis eosinofílica con afectación de esófago, enfermedad de Crohn con afectación de esófago, síndrome hipereosinofílico, enfermedad celíaca, acalasia y otras alteraciones de la motilidad esofágica, conectivopatías, vasculitis y enfermedades autoinmunológicas, hipersensibilidad a los fármacos, infecciones fúngicas y bacterianas, enfermedad injerto contra el huésped, pénfigo, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan.

TratamientoArriba

Administrar un IBP, dieta de eliminación o glucocorticoide de acción local. Pasadas 6-12 semanas del tratamiento, se debe valorar la eficacia de la terapia elegida mediante una endoscopia de control con examen histológico. Se recomienda iniciar tratamiento con IBP, y —en caso de ineficacia— introducir una dieta de eliminación o glucocorticoides locales. En casos refractarios se emplean fármacos biológicos e intervenciones endoscópicas.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La explosión epidemiológica que ha experimentado la EE en América Latina, con un crecimiento continuo en el número de casos (sobre todo en la última década), su amplia distribución, carácter crónico y las limitaciones en la eficacia de muchas alternativas terapéuticas han abierto un mercado potencial para nuevos fármacos, aunque el costo del tratamiento de la EE triplicaría el de los controles de la misma edad.

Cendakimab (anti-IL13) ha demostrado ser eficaz para reducir el infiltrado inflamatorio eosinofílico <15 eos/cga (umbral de diagnóstico) en la mitad de los pacientes tratados.

Tratamiento dietético

Dietas de eliminación

1) dieta hipoalergénica empírica: consiste en retirar de la dieta los 6 productos con mayor potencial alergénico: leche, huevos, pescado/mariscos, frutos secos/cacahuetes, soja y trigo (se han descrito casos de eficacia de dietas menos restrictivas: con exclusión de 4, o incluso solo 2 productos [leche y soja])

2) dieta de eliminación dirigida, diseñada de manera individual según la anamnesis y los resultados de pruebas cutáneas de alergia, así como las pruebas de eliminación y provocación (la menos eficaz)

3) dieta elemental: es una dieta específica; bien equilibrada, sin alérgenos, pero puede ser mal tolerada por su sabor; pasadas 4-6 semanas y tras obtener remisión, gradualmente se introducen productos de forma aislada; está recomendada solamente en caso de ineficacia de otras dietas y del tratamiento farmacológico.

En adultos suele estar indicada también la farmacoterapia.

Tratamiento farmacológico

1. IBP: omeprazol 20 mg 2 × d u otro IBP a dosis equivalente (→Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Tratamiento farmacológico) durante 8 semanas conduce a la remisión clínica en el 60 %, y a la remisión histológica (<15 eosinófilos por campo) en el 50 % de los pacientes. El tratamiento de mantenimiento durante ≥1 año preserva la remisión de la enfermedad en un 75 % de los enfermos que han respondido al tratamiento. En caso de recaída puede ser útil aumentar la dosis del IBP.

2. Glucocorticoides tópicos: budesonida en forma de comprimidos de disolución oral (0,5-1 mg 2 × d); se utilizan preparaciones VO de glucocorticoides inhalados: budesonida (inicialmente 2-4 mg/d, en el tratamiento de mantenimiento 1-2 mg/d, en general en dosis divididas; la solución se prepara mezclando la suspensión para nebulizar [0,5 mg/ml] con 5 mg de sucralosa para aumentar la viscosidad del fármaco VO) o fluticasona propionato (inicialmente 1760 µg/d, en el tratamiento de mantenimiento 880-1760 µg/d en dosis divididas, de inhalador a presión; se debe instruir al paciente que debe suspender la respiración durante la aplicación del fármaco por vía oral y después tragarlo, lo que permite disminuir la cantidad del fármaco que llega a los pulmones). Tras la administración del fármaco no se debe comer ni beber durante ≥30-60 min. Un efecto no deseado puede ser la candidiasis esofágica.

No se deben administrar glucocorticoides sistémicos.

3. Dupilumab: anticuerpo monoclonal que inhibe los receptores de la IL-4 e IL-13, registrado para el tratamiento de adultos y adolescentes de ≥12 años y con peso de ≥40 kg, en los cuales el tratamiento estándar no permite controlar la enfermedad, no está tolerado, o cuando el paciente no es apto de tratamiento estándar.

Tratamiento endoscópico

Si la EE cursa con una estenosis esofágica que impide la correcta deglución y las manifestaciones no responden al tratamiento estándar, se recomienda realizar dilataciones esofágicas endoscópicas.

VIGILANCIAArriba

La endoscopia con toma de muestras para estudio histológico está indicada tras iniciar el tratamiento (evaluación de la respuesta al tratamiento; la remisión histológica significa la presencia de <15 eosinófilos/0,3 mm2) y en caso de recidiva durante el tratamiento.

COMPLICACIONESArriba

Puede producirse estenosis o perforación de esófago. El tratamiento con glucocorticoides puede complicarse con candidiasis esofágica.

PRONÓSTICOArriba

La EE es una enfermedad crónica. Es posible que los síntomas remitan por completo, pero en muchos casos persisten atenuados. Después de abandonar el tratamiento puede haber recaídas, por lo que es imprescindible una terapia de mantenimiento (no existen protocolos de actuación).

TABLAS