Enfermedad por reflujo gastroesofágico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección en la que se produce un reflujo patológico del contenido del estómago hacia el esófago, lo que provoca síntomas o deriva en complicaciones. La definición de ERGE incluye la presencia de lesiones características en la mucosa del esófago (erosiones o ulceraciones visibles durante la endoscopia) y/o exposición anormal del esófago al ácido (lo que puede demostrarse en las pruebas que vigilan el reflujo). La etiología es multifactorial. Posibles causas: trastornos funcionales del esfínter esofágico inferior (EII), trastornos de la motilidad esofágica, aclaramiento esofágico alterado, disrupción de la integridad de la mucosa esofágica, hernia de hiato, hipersensibilidad de esófago, vaciamiento enlentecido, obesidad, embarazo. En la patogenia de ERGE es esencial la alteración de la barrera antirreflujo (que se compone de: EEI, diafragma crural, ligamento frenoesofágico y ángulo de His), lo que incrementa el número de veces que se producen relajaciones pasajeras del esfínter esofágico inferior y episodios de reflujo gastroesofágico.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La ERGE puede cursar de manera asintomática. En estos casos la esofagitis por reflujo se identifica de forma accidental durante una endoscopia. La ERGE cursa con períodos de actividad y remisión. La ERGE grave y no tratada puede conducir a complicaciones de mayor gravedad →más adelante.

1. Síntomas típicos (esofágicos): pirosis (sensación de ardor retroesternal), regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago. Suelen agravarse con el decúbito supino y al agacharse, especialmente después de una comida copiosa o grasa.

2. Síntomas atípicos (extraesofágicos): ronquera (especialmente por la mañana, a consecuencia de la irritación de las cuerdas vocales por el contacto con el contenido gástrico), tos seca o sibilancias (síntomas de asma provocados por aspiración del contenido gástrico al árbol bronquial o por broncoespasmo desencadenado por la irritación de la parte inferior del esófago, vía nervio vago), dolor torácico (la ERGE es la causa más frecuente, ~50%, de dolor retroesternal no cardíaco). Estas manifestaciones pueden aparecer sin la presencia de los síntomas típicos de la ERGE, pero en este caso la probabilidad de que estén en relación con la ERGE es bajo.

3. Manifestaciones de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso no intencionada, dolor abdominal nocturno (que despierta al paciente), vómitos persistentes, hemorragia digestiva alta (clínica u oculta), anemia, tumor epigástrico. Requieren un diagnóstico endoscópico urgente.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. La endoscopia permite detectar las lesiones de la mucosa debidas al reflujo. No es necesaria para establecer el diagnóstico en personas con manifestaciones típicas de ERGE, pero sí se requiere en pacientes con manifestaciones de alarma. Si los síntomas típicos de ERGE persisten a pesar de un tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) durante 8 semanas, está indicada la realización de gastroscopia tras la interrupción de los IBP durante 2-4 semanas. Si se observa esofagitis, la gravedad de las lesiones se evalúa según la clasificación de Los Ángeles →tabla 1 (se confirma ERGE ante la presencia de lesiones de grado B-D; el grado A es poco específico de ERGE). Si no hay lesiones macroscópicas en el esófago, y se ha producido una mejoría clínica durante el tratamiento con IBP → diagnosticar la forma no erosiva de ERGE (NERD). No se recomienda la toma rutinaria de muestras para estudio histológico para el diagnóstico de ERGE; la evaluación histológica es importante para establecer el diagnóstico/descarte de la esofagitis eosinofílica y para la determinación de la etiología de la pirosis funcional (pirosis persistente a pesar de tratamiento antisecretor eficaz, resultado normal de vigilancia esofágica, sin características de esofagitis eosinofílica ni trastornos de la motilidad esofágica) y del esófago hipersensible al reflujo, según los criterios de Roma IV. La endoscopia con biopsia de mucosa es el método de elección para el diagnóstico de las complicaciones de la ERGE (→más adelante) y también permite el diagnóstico de la hernia de hiato o incompetencia visible del cardias.

2. Vigilancia ambulatoria del pH en el esófago de 24 h: la pH-metría esofágica, sobre todo con medición simultánea de la impedancia, es el mejor método para registrar el reflujo gastroesofágico. La evaluación de la impedancia permite detectar el reflujo y determinar su alcance, mientras que el registro del pH posibilita establecer si los episodios de reflujo tienen carácter ácido o no ácido. Además, permite valorar la relación entre los síntomas y los episodios de caída del pH.

Se debe evaluar la realización de la prueba en los enfermos: que notifican síntomas atípicos de ERGE, con ERGE refractaria al tratamiento con IBP o clasificados para el tratamiento quirúrgico de ERGE. Si la probabilidad de ERGE es alta (en el pasado se detectaron lesiones en el estudio endoscópico o se confirmó reflujo patológico en la vigilancia de pH o de pH con medición de la impedancia), la vigilancia (de preferencia de pH con medición de la impedancia) debe realizarse durante el uso de IBP. Si la probabilidad de ERGE es baja (endoscopia normal, síntomas atípicos), es mejor realizar la vigilancia de pH o de pH con medición de la impedancia después de la interrupción de los IBP.

3. Esofagograma baritado: no debe utilizarse para el diagnóstico de ERGE. Puede ser útil para el diagnóstico de la hernia hiatal o la estenosis del esófago.

4. Manometría esofágica: no sirve para el diagnóstico de la ERGE, pero permite la evaluación de la localización del EEI (útil para colocar la sonda de pH y de la impedancia a nivel adecuado), la función motora del esófago y EII (debe realizarse antes de la cirugía antirreflujo). Considerar la manometría de alta resolución en pacientes con síntomas que persisten a pesar del tratamiento con IBP, sobre todo con dolor torácico extracardíaco.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El Consenso Latinoamericano sobre el diagnóstico de la ERGE aborda específicamente la pregunta sobre la recomendación de la prueba terapéutica empírica con IBP en pacientes que presentan pirosis como síntoma predominante. La calidad de la evidencia se clasifica como baja y la fuerza de la recomendación es débil en contra de la práctica​​.

Los IBP no reducen la cantidad de eventos de reflujo; simplemente alteran el pH del contenido refluido a un rango débilmente ácido o alcalino​​.

El uso de la prueba terapéutica con IBP tiene un valor limitado para el diagnóstico preciso de ERGE​​.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base del cuadro clínico (en caso de manifestaciones típicas es posible diagnosticar ERGE sin realizar exploraciones complementarias), los resultados de la endoscopia, la vigilancia de reflujo (pH-metría o pH-metría con medición de la impedancia) y la evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico.

Algoritmo de diagnóstico →fig. 1.

Diagnóstico diferencial

Otras esofagitis (fúngicas, víricas, inducidas por fármacos, eosinofílicas), enfermedades gastroduodenales, trastornos de la motilidad esofágica (incluida la acalasia), cáncer de esófago, enfermedades funcionales de esófago y de estómago (p. ej. esófago hipersensible al reflujo, pirosis funcional, cardiopatía isquémica, esofagitis, cáncer de esófago, asma.

TRATAMIENTOArriba

La ERGE es una enfermedad crónica, por lo que el tratamiento debe ser continuo (frecuentemente de por vida) con el objetivo de controlar los síntomas y prevenir el desarrollo de complicaciones.

Recomendaciones generales

1. Comer a más tardar 2-3 h antes de acostarse.

2. Levantar la cabecera de la cama.

3. Pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad.

4. No hay datos suficientes que permitan establecer una recomendación rutinaria de abandonar el tabaquismo, abstenerse de alcohol, evitar ciertos alimentos y bebidas (chocolate, cafeína, café, menta, cítricos, especias picantes y bebidas gaseosas), pero tal actuación puede resultar beneficiosa. También puede resultar beneficioso reducir el volumen de las comidas y evitar: realizar ejercicio físico intenso, flexionar el cuerpo, llevar ropa ajustada en la cintura, tumbarse inmediatamente después de la comida y tomar de algunos fármacos (metilxantinas, nitratos, calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, estrógenos).

Tratamiento farmacológico

1. Fármacos inhibidores de la secreción del ácido clorhídrico: tratamiento de base (preparados →Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal). Los IBP son los más eficaces, típicamente 1 × d 30-60 min antes del desayuno (solo dexlansoprazol sin tener en cuenta la comida) a dosis estándar (20 mg de omeprazol, esomeprazol o rabeprazol, 30 mg de lanzoprazol, 40 mg de pantoprazol, 60 mg de dexlansoprazol) durante 8 semanas; si no surten efecto → utilizar IBP 2 × d (30-60 min antes del desayuno y de la cena) o eventualmente cambiar por otro IBP. Los IBP deben utilizarse de manera crónica en caso de esofagitis grado C o D según la clasificación de Los Ángeles o ante las complicaciones de ERGE (esófago de Barrett), utilizando la dosis eficaz más baja. En los demás enfermos discontinuar gradualmente los IBP tras la resolución de los síntomas (p. ej. 1 comprimido cada 2 días durante 2 semanas, luego 2 × semana durante 2 semanas y luego dejar de utilizarlo). A continuación, en enfermos con esofagitis grado A o B, pacientes jóvenes y sin comorbilidades, en los cuales se han eliminado los factores que agravan el reflujo, así como en pacientes con ERGE no erosiva puede considerarse una terapia con IBP intermitente o "a demanda" (es decir, cuando se presenten síntomas). En el tratamiento de mantenimiento de la ERGE leve también son efectivos los bloqueadores H2 (famotidina 20-40 mg 2 × d, ranitidina 150 mg 2 × d [después de 2-4 semanas de uso se desarrolla la taquifilaxia]; preparados →Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal).

2. Fármacos neutralizantes del ácido clorhídrico: dihidroxialuminio carbonato sódico (tabletas para masticar, suspensión), fosfato de aluminio + aceite de menta, hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio (comprimidos, suspensión en botella), óxido de aluminio + hidróxido de magnesio (suspensión en sobres), hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio + simeticona, carbonato de calcio + carbonato de magnesio, mezcla de sales de sodio y potasio; protectores de la mucosa gástrica: ácido algínico + carbonato de calcio + bicarbonato de sodio (comprimidos, suspensión), ácido algínico + carbonato de calcio + alginato de sodio + bicarbonato de sodio (pastillas para chupar), alginato de sodio + carbonato de calcio + bicarbonato de potasio, alginato de sodio + carbonato de calcio + extracto de hierbas de hojas de nopal y de hojas de aceituna europea (comprimidos y suspensión), ácido algínico + ácido hialurónico (jarabe), ácido condroitín sulfúrico + ácido algínico (jarabe); pueden utilizarse a demanda (si los síntomas de ERGE son esporádicos) o como complemento del tratamiento neutralizante del ácido clorhídrico.

3. Fármacos procinéticos: no se deben utilizar de forma rutinaria en ERGE. La asociación de itoprida a dosis de 50 mg 3 × d antes de la comida durante 8 semanas para mejorar el vaciamiento gástrico puede ser beneficiosa en pacientes con síntomas de dispepsia. La cisaparida y metoclopramida no están registradas para el tratamiento de ERGE debido a sus efectos adversos.

PERSPECTIVA CHILENA

El dexlansoprazol y la cisaprida no están disponibles en Chile.

Tratamiento quirúrgico

Puede considerarse en enfermos:

1) que presentan buena respuesta clínica a los IBP, pero quieren evitar una farmacoterapia prolongada

2) que no toleran el tratamiento farmacológico

3) con hernia de hiato de gran tamaño

4) con ERGE refractaria al tratamiento farmacológico, siempre y cuando se establezca el diagnóstico objetivo de la ERGE y se descarte la presencia de las enfermedades funcionales del esófago.

No se debe utilizar el tratamiento quirúrgico para controlar los síntomas extraesofágicos.

El procedimiento más utilizado es la funduplicatura de Nissen (consiste en crear un "collar" alrededor del esófago distal con el fondo gástrico). Puede realizarse mediante cirugía abierta o laparoscopia. Tras un período de tiempo variable, un 50 % de los enfermos intervenidos requiere tratamiento farmacológico. En enfermos con obesidad y ERGE se puede considerar la cirugía bariátrica.

VIGILANCIAArriba

El control endoscópico tras la curación se suele realizar en pacientes con formas graves de esofagitis por reflujo en la primera endoscopia (grado C o D conforme de la clasificación de Los Ángeles) o ante la existencia de complicaciones de la ERGE.

COMPLICACIONESArriba

1. Esófago de Barrett: aparición de epitelio glandular con metaplasia intestinal en la porción distal del esófago, en el segmento ≥1 cm proximal al borde superior de los pliegues gástricos. Factores de riesgo: ERGE de larga duración (>5 años; también asintomática), sexo masculino, edad >50 años, raza blanca, hernia hiatal, obesidad, y esófago de Barrett y/o adenocarcinoma de esófago en un familiar de 1.er grado. Es asintomático, por lo que puede diagnosticarse solo mediante endoscopia con biopsia de la mucosa (se deben tomar numerosas muestras del tejido). No se recomienda la realización de endoscopia rutinaria del segmento superior del tracto digestivo en todos los enfermos con síntomas de ERGE como tamizaje para la detección del esófago de Barrett; esta prueba debe realizarse en los pacientes con numerosos (≥3) factores de riesgo. Para evaluar la extensión de las lesiones endoscópicas, se utiliza la clasificación C&M de Praga (C — alcance circular; M — alcance máximo [proximal]).

Tratamiento: IBP a dosis estándar 1 × d.

Se considera una lesión precancerosa (incrementa el riesgo promedio anual de padecer un adenocarcinoma esofágico un 0,5 %), por lo que obliga a realizar la vigilancia (estudio anatomopatológico de las muestras obtenidas mediante endoscopia) con una frecuencia que depende del grado de displasia.

1) Sin displasia → en función de la longitud del segmento metaplásico: 1-3 cm (segmento corto) — cada 5 años; 3-10 cm (segmento largo) — cada 3 años; ≥10 cm — derivar al paciente para seguimiento y tratamiento en un centro especializado (en este grupo de enfermos el riesgo de desarrollar cáncer es similar al de los pacientes con displasia); la vigilancia puede concluirse en pacientes sin displasia, en los cuales la endoscopia de control se realizó a edad de 75-80 años.

2) Displasia indeterminada → endoscopia de control después de 6 meses; si no se observa displasia → vigilancia posterior como en el esófago de Barrett sin displasia.

3) Displasia de grado bajo → endoscopia de control después de 6 meses; si no se observa displasia → otro estudio a los 12 meses; si la displasia no se presenta → vigilancia posterior como en el esófago de Barrett sin displasia.

4) Displasia de grado alto → se recomienda realizar una endoscopia de alta resolución a las 6-8 semanas y establecer las indicaciones de tratamiento endoscópico.

5) Displasia de grado bajo o alto observada en 2 pruebas consecutivas → tratamiento con ablación.

La displasia, especialmente de bajo grado, puede regresar espontáneamente. En enfermos con displasia de alto grado se prefiere la resección de la mucosa por vía endoscópica o su destrucción (técnicas ablativas, p. ej. con ondas de radiofrecuencia o terapia fotodinámica). La ablación combinada con una potente inhibición farmacológica de la secreción de ácido clorhídrico lleva a un reemplazo parcial o total del epitelio columnar metaplásico por epitelio escamoso. En la displasia de alto grado puede considerarse la esofagectomía total. Hasta ahora no se ha demostrado que alguno de estos métodos prolongue la supervivencia.

2. Estenosis del esófago a consecuencia de la cicatrización. Es más frecuente en la ERGE avanzada (grado D). El diagnóstico se basa en la anamnesis (disfagia) y en el estudio endoscópico (con estudio histológico para descartar cáncer del esófago). El tratamiento consiste en la eventual dilatación endoscópica del esófago y el uso de IBP en caso de coexistir ulceración.

3. Hemorragia digestiva →Hemorragia digestiva.

4. Adenocarcinoma del esófago →Cáncer de esófago.

PRONÓSTICOArriba

En grados A y B de la clasificación de Los Ángeles, el pronóstico es bueno. Los grados C y D con mayor frecuencia pueden derivar en complicaciones: estenosis del esófago y hemorragia digestiva.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 4.2-1. Algoritmo de manejo en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sin manifestaciones de alarma (A) y con manifestaciones de alarma (B)