Litiasis de las vías biliares

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Los cálculos de las vías biliares pueden migrar espontáneamente hacia el duodeno, pero la mayoría sufre un bloqueo en el colédoco o en el esfínter de Oddi. Manifestaciones: dolor en la región subcostal derecha, que suele durar más tiempo que el cólico biliar, con frecuencia con ictericia, se acompaña de náuseas y vómitos. Una obstrucción persistente del colédoco causa ictericia progresiva, prurito de la piel, heces decoloradas (acólicas) y orina oscura. Puede ser asintomática.

DiagnósticoArriba

Se debe sospechar litiasis de las vías biliares sobre todo en pacientes con colelitiasis confirmada, que desarrollan ictericia y cólico biliar, y además en pacientes colecistectomizados con recurrencia del dolor o ictericia.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: elevación de la actividad sérica de ALT y AST en la fase temprana (<72 h desde la obstrucción de las vías biliares). En caso de persistir la obstrucción se observa un aumento gradual de la ALP, GGT y de la bilirrubina sérica (con predominio de la fracción conjugada).

2. Pruebas de imagen. Ecografía abdominal: estudio inicial. Puede evidenciar cálculos en las vías biliares, pero más frecuentemente solo la dilatación producida por la obstrucción y/o presencia de la litiasis de la vesícula. La falta de visualización de los cálculos en las vías biliares no descarta la litiasis de las vías biliares. Ecoendoscopia: método más preciso para la detección de cálculos <5 mm y localizados cerca de la ampolla de Vater. CPRM: sensibilidad y especificidad semejantes a la ecoendoscopia para detectar cálculos >5 mm de diámetro. TC: alta sensibilidad en la detección de la dilatación del colédoco. Es posible visualizar los cálculos calcificados. No es la técnica de elección para la litiasis de las vías biliares. Tiene importancia en el diagnóstico de otras causas del dolor en el epigastrio diferente a las litiasis, y de las complicaciones de la litiasis. CPRE: indicada solo en caso de gran probabilidad de litiasis de las vías biliares (para la extracción de los cálculos).

Criterios diagnósticos

Identificación del cálculo en las pruebas de imagen.

Procedimiento diagnóstico

Actuación en función de la probabilidad de litiasis de las vías biliares, establecida a partir del cuadro clínico, resultados de las pruebas de laboratorio (ALT, AST, ALP, GGT y bilirrubina) y de la ecografía abdominal:

1) probabilidad alta (signos de colangitis o coledocolitiasis confirmados por la ecografía) → en primer lugar CPRE o colecistectomía con revisión de las vías biliares

2) probabilidad intermedia (resultados anormales de las pruebas de laboratorio y/o colédoco dilatado en la ecografía) → ecoendoscopia o CPRM; si el resultado confirma el diagnóstico de litiasis de las vías biliares → CPRE o colecistectomía con revisión de la vía biliares, si no lo confirma → colecistectomía

3) probabilidad baja (resultado normal de las pruebas de laboratorio y sin dilatación del colédoco en la ecografía) → colecistectomía.

TratamientoArriba

El diagnóstico de la litiasis de las vías biliares, incluso asintomática, es indicación para tratamiento endoscópico o quirúrgico (se puede considerar su omisión únicamente en los casos en los que el riesgo de la intervención supera el riesgo de no tratar).

1. CPRE con esfinterotomía: técnica de elección con una tasa de curación de un 90 %. Los cálculos se expulsan al duodeno a través de la papila duodenal mayor con ayuda de un balón o cesta. Los cálculos más grandes deben ser fragmentados antes del procedimiento.

2. Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC): método auxiliar de fragmentación de los cálculos, cuando la litotricia mecánica mediante CPRE es ineficaz.

3. Colocación de prótesis en el colédoco: en caso de ineficacia de las técnicas anteriores.

4. Tratamiento quirúrgico: en todos los enfermos con colelitiasis está indicada la colecistectomía. La extracción quirúrgica de los cálculos de las vías biliares está indicada cuando no es posible hacerlo con técnicas endoscópicas.

5. Antibioticoterapia: necesaria en caso de colangitis aguda. La antibioticoterapia profiláctica debe considerarse en enfermos con litiasis de las vías biliares en los que se planifica LEOC o colangioscopia con litotricia.

ComplicacionesArriba

Colangitis obstructiva, pancreatitis aguda, poco frecuentes fístulas enterobiliares y cirrosis biliar secundaria (en caso de coledocolitiasis crónica).