Colecistitis aguda

Definición y etiopatogeniaArriba

La colecistitis aguda es un estado inflamatorio de la pared vesicular, que cursa con dolor en la región subcostal derecha, fiebre y leucocitosis, frecuentemente complicación de la litiasis de la vesícula biliar. Las alteraciones inflamatorias aparecen a consecuencia de la alteración del vaciamiento de la vesícula biliar, por obstrucción o por edema de la mucosa del conducto cístico. ~10 % de las colecistitis son alitiásicas, generalmente en el curso de enfermedades sistémicas graves.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Entre 2017 y 2019 en Cuba se diagnosticaron 232 pacientes con colecistitis por colelitiasis: el 41 % de >60 años, el 57,3 % de sexo femenino. En el 77,6 % de los casos (180) se realizó el tratamiento convencional, mientras que el resto requirió la hospitalización en la UCI.

Durante 2019, en las instituciones públicas de salud de México se registraron 937 casos de ingreso hospitalario de pacientes embarazadas y puérperas con colelitiasis y colecistitis. La edad media fue de 25,3 años y el diagnóstico más común fue la colecistitis aguda. De ellas, 516 (55 %) se encontraban embarazadas y 421 (45 %) en puerperio. El manejo médico, y con ello el retraso de la colecistectomía, se presentó como tratamiento predominante, en el 91,47 % de los casos.

Cuadro clínicoArriba

Síntomas y signos: cólico biliar que se mantiene >5 h, fiebre, vómitos, gran sensibilidad a la palpación abdominal en la región subcostal derecha, signo de Murphy positivo (dolor durante la inspiración profunda al palpar debajo del reborde costal derecho que hace interrumpir la inspiración); a veces puede palparse una vesícula dolorosa, signos peritoneales (en algunos enfermos), pulso y respiración acelerados.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda, elevación sérica de la proteína C-reactiva; puede haber aumento de AST, ALT, ALP y amilasa en el suero, hiperbilirrubinemia (no son típicos de colecistitis aguda: indican una litiasis de las vías biliares o una colangitis).

2. Pruebas de imagen. Ecografía (prueba de elección). Signos mayores: presencia de cálculos, edema de la pared vesicular, gas en la pared (inflamación gangrenosa), signo de Murphy ecográfico positivo (al comprimir con el transductor). Signos menores: aumento del tamaño, engrosamiento de la pared, y cambios en la luz de la vesícula (p. ej. barro biliar); colecciones perivesiculares. Si la imagen ecográfica se corresponde con el cuadro clínico, no se requieren otras pruebas de imagen. TC: útil para precisar el diagnóstico en enfermos con colecistitis aguda no litiásica y para detectar las complicaciones. RMN/CPRM: indicados si se sospecha litiasis de las vías biliares (elevación sérica de enzimas hepáticas y de bilirrubina, dilatación del colédoco en la ecografía).

Criterios diagnósticos

Síntomas y signos, además de los hallazgos ecográficos.

TratamientoArriba

1. Ayuno.

2. Hidratación: infusión iv. de NaCl al 0,9 %.

3. Analgésicos y espasmolíticos: igual que en el cólico biliar →Litiasis de la vesícula biliar.

4. Tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, p. ej. cefalosporina de III generación (ceftriaxona, cefoperazona), ciprofloxacina. Si se sospecha infección por anaerobios añadir metronidazol o amoxicilina con ácido clavulánico. El tratamiento de un posoperatorio no complicado puede durar 5-7 días.

5. Colecistectomía (de preferencia laparoscópica): en todos los casos de colecistitis aguda a la mayor brevedad posible, en los 7 días posteriores al ingreso y los 10 días desde el inicio de los síntomas (si el enfermo no puede ser intervenido en este plazo, la cirugía debe aplazarse ≥6 semanas).

ComplicacionesArriba

Empiema, necrosis o perforación (limitada o con peritonitis biliar difusa) de la vesícula biliar (requiere intervención quirúrgica urgente), hidrocele de la vesícula biliar, absceso hepático, fístula bilioentérica (el paso de grandes cálculos hacia el intestino puede provocar obstrucción biliar intestinal), síndrome de Mirizzi (el bloqueo litiásico a nivel del cuello de la vesícula o en el conducto cístico —en el lugar de su unión con el conducto hepático común— causa síntomas de compresión del colédoco).

Situaciones especialesArriba

Embarazo

A la hora de interpretar los resultados de las exploraciones complementarias en caso de sospecha de colecistitis aguda, se debe tener en cuenta que durante el embarazo aumenta el recuento de leucocitos en la sangre periférica, y que el signo de Murphy es difícil de evaluar al final del 3.er trimestre de embarazo. Es mejor realizar la colecistectomía laparoscópica en el 2.º o al inicio del 3.er trimestre (en el 1.er trimestre aumenta el riesgo de aborto espontáneo y de la toxicidad de los fármacos utilizados en la anestesia general).