Litiasis de la vesícula biliar

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas: dolor abdominal agudo y paroxístico (cólico biliar; el principal síntoma clínico, aparece con frecuencia después de ingerir alimentos grasos, lo que aumenta la presión en la vesícula biliar obstruida por el cálculo a nivel del conducto cístico; el dolor se localiza en el hipocondrio derecho o en el epigastrio medio, puede irradiarse por debajo de la escápula derecha, suele durar >30 min, pero <5 h y cede gradualmente), náuseas, vómitos (pueden acompañar al dolor), pirosis, molestias en el epigastrio con las comidas grasas, y distensión abdominal. Un dolor que se mantiene >5 h, asociado a fiebre y escalofríos, puede indicar colecistitis con colangitis, o pancreatitis de origen biliar.

2. Signos: durante la crisis del cólico biliar con frecuencia se observa dolor a palpación en la región subcostal derecha, puede presentarse el signo de Chelmonski (dolor al percutir la región subcostal derecha), y/o el signo de Murphy (este es más característico en caso de colecistitis).

PERSPECTIVA MEXICANA

En México no se utiliza el signo de Chelmonski.

3. Historia natural: en ~80 % de los enfermos cursa de forma asintomática. En el resto, el dolor cólico reaparece en días, semanas o hasta meses.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de imagen. Ecografía: efectividad diagnóstica >95 %; muestra cálculos (imágenes de tamaño diverso que dejan sombra acústica y que cambian de posición en la vesícula biliar al movilizar al paciente). Permite evaluar el aumento de tamaño de la vesícula biliar, el diámetro de la vía biliar intra- y extrahepática, además de los órganos vecinos. El cálculo puede confundirse con un pólipo (el pólipo no es móvil y no produce sombra acústica) y con barro biliar (arena biliar, es decir, cristales de colesterol; no deja sombra acústica, pero cambia de posición al movilizar al paciente). Ecoendoscopia y/o RMN: pueden realizarse cuando se presentan síntomas típicos y la ecografía no muestra litiasis. La radiografía simple de abdomen no se realiza en casos de sospecha de litiasis, sino por otras indicaciones; se pueden evidenciar cálculos calcificados (<20 % de los enfermos).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina y en México no se utiliza la ecoendoscopia para este diagnóstico.

2. Pruebas de laboratorio: en la colelitiasis no complicada no se observan anormalidades.

Criterios diagnósticos

Imagen típica de cálculos vesiculares en la ecografía.

En enfermos con litiasis de la vesícula biliar sintomática candidatos a tratamiento quirúrgico y bajo riesgo de litiasis de las vías biliares, no se requieren pruebas diagnósticas adicionales. En enfermos >55 años, o con dilatación de conducto biliar confirmada por ecografía o elevación de ALT, AST y ALP, está indicado realizar ecoendoscopia o CPRM antes de la intervención quirúrgica (si se confirma la presencia de litiasis de las vías biliares, se debe realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE] con extracción de los cálculos antes de una intervención quirúrgica planificada) o bien realizar una colangiografía intraoperatoria.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor epigástrico agudo: infarto agudo de miocardio, aneurisma disecante de la aorta abdominal, pleuritis, pericarditis, enfermedad ulcerosa gástrica, perforación de úlcera gástrica o duodenal, pancreatitis aguda y crónica, apendicitis aguda. Imagen ecográfica: pólipo de la vesícula biliar y barro biliar (→más arriba).

TratamientoArriba

Tratamiento del cólico biliar

1. Analgésicos: AINE a dosis habituales, p. ej. diclofenaco 50-75 mg IM o ketoprofeno 200 mg IM (pueden reducir el riesgo de desarrollar colecistitis aguda), paracetamol (habitualmente en caso de contraindicación de los AINE); en caso de dolor de mayor intensidad opioides como petidina 50-100 mg IM o VSc, pentazocina 30-60 mg IM o VSc, o buprenorfina a dosis de 0,3 mg IM o 0,4 mg VSl (no administrar morfina, ya que produce espasmo del esfínter de Oddi).

2. Espasmolíticos:

1) drotaverina 40-80 mg VO, VSc, IM o iv.

2) escopolamina 20 mg VO, VR, IM o iv., también preparados compuestos con paracetamol o metamizol

3) papaverina VSc o IM 40-120 mg.

En caso de necesidad se puede repetir las dosis transcurridas 3 h.

Tratamiento definitivo

Tratamiento quirúrgico

Indicado en la litiasis sintomática de la vesícula biliar y en sus complicaciones.

En enfermos asintomáticos, la colecistectomía está indicada en casos de aumento del riesgo de cáncer de vesícula biliar:

1) vesícula en porcelana (sobre todo cuando la calcificación de las paredes es irregular)

2) pólipos de la vesícula biliar: de >1 cm, o de 6-10 mm, si están aumentando de tamaño y la vesícula contiene cálculos; o independientemente del tamaño en enfermos con colangitis esclerosante primaria

3) cálculos >3 cm.

1. Colecistectomía laparoscópica: técnica de elección. Contraindicaciones: múltiples cicatrices de cirugías previas, peritonitis difusa. ~5 % de los enfermos intervenidos mediante laparoscopia precisa conversión a laparotomía (exploración quirúrgica). En enfermos con litiasis de la vesícula biliar y de vías biliares se debe realizar CPRE con esfinterotomía endoscópica y extracción de los cálculos de las vías biliares antes de la cirugía laparoscópica planificada.

2. Colecistectomía abierta: indicada en enfermos con contraindicaciones para el procedimiento laparoscópico.

Tratamiento farmacológico

El ácido ursodesoxicólico administrado VO puede disolver los cálculos biliares de colesterol (los mejores resultados se dan en enfermos con cálculos pequeños [5-10 mm] y no calcificados). No se recomienda el ácido ursodesoxicólico en el tratamiento de la colelitiasis, debido a la alta frecuencia de recurrencias. No obstante, puede utilizarse en algunos casos de manera profiláctica (en casos de una rápida pérdida de peso, p. ej. después de una cirugía bariátrica, hasta llegar a la estabilización del peso corporal).

ComplicacionesArriba

1. Colecistitis aguda →Colecistitis aguda.

2. La colecistitis crónica es un término morfológico utilizado para referirse a una vesícula biliar de pared engrosada, fibrosa y deforme. Es consecuencia de la irritación mecánica producida por los cálculos biliares o por cólicos biliares recurrentes. Manifestaciones: predomina dolor de diferente intensidad, en la región subcostal derecha y epigastrio central, irradiado a la región escapular derecha y columna vertebral. En relación con la litiasis se pueden presentar cólicos biliares recurrentes, episodios de pancreatitis aguda recurrente, de litiasis de las vías biliares y colangitis. Diagnóstico basado en la ecografía: cálculos en la vesícula biliar y pared vesicular engrosada. Tratamiento: si se presentan síntomas → colecistectomía por métodos laparoscópicos o clásicos.

3. Litiasis de las vías biliares.