Síndrome de secreción inadecuada de arginina-vasopresina (SIADH)

Definición y etiopatogeniaArriba

Últimamente denominado también síndrome de antidiuresis inadecuada (syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD). Es la causa más frecuente de hiponatremia hipotónica, producida por una secreción no osmótica de arginina-vasopresina (AVP; anteriormente conocida como hormona antidiurética, ADH). La acción de AVP sobre los receptores renales V2 favorece la retención de agua, por lo que la volemia es normal, mientras que los niveles de sodio permanecen reducidos. Se desarrolla un conjunto de manifestaciones causadas por niveles de AVP inapropiadamente elevados para la osmolalidad plasmática.

Causas: lesión cerebral (traumatismos, tumores, cirugía, inflamación, psicosis), enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis, empiema pleural, asma), neoplasias (cáncer de pulmón, del aparato digestivo, próstata, timoma, neoplasias neuroendocrinas [NEN] secretoras de serotonina), insuficiencia cardíaca derecha, fármacos (analgésicos, psicotrópicos, diuréticos, citostáticos), drogas. La patogenia del SIADH es muy compleja. Las neoplasias pueden producir AVP ectópica, mientras que las enfermedades no neoplásicas (p. ej. pulmonares) estimulan la secreción de AVP por medio de la hipoxia. Un exceso de AVP provoca retención de agua y eliminación de sodio por la orina, lo que produce hiponatremia, y osmolalidad urinaria excesiva en relación con la hipoosmolalidad del plasma.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Síntomas: la hiponatremia leve puede ser asintomática, a menudo se presenta cefalea, apatía y náuseas. Con la disminución de la natremia pueden aparecer vómitos, somnolencia excesiva, trastornos de la conciencia y en casos graves coma, convulsiones, apnea y muerte (una natremia ≤100 mmol/l constituye un peligro para la vida; en caso de hiponatremia de rápida instauración, se puede producir edema cerebral con riesgo vital ya con un nivel sérico de sodio ≤120 mmol/l). A pesar de la hiponatremia no se observan edemas periféricos (distribución uniforme del agua libre en todos los compartimentos acuosos) ni disminución de la presión arterial (el volumen circulante es normal).

DiagnósticoArriba

Procedimiento diagnóstico

Descartar hipovolemia (p. ej. deshidratación, uso de diuréticos) e hipervolemia (p. ej. insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal): la constatación de hiponatremia isovolémica es importante para establecer el diagnóstico.

Descartar la pseudohiponatremia (con osmolalidad plasmática elevada, p. ej. hiperglucemia, hipertrigliceridemia, uso de agentes osmóticos como manitol), así como los trastornos de la función suprarrenal y tiroidea.

Evaluar: natremia, natriuresis, osmolalidad del plasma y de la orina, y —para excluir insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo— niveles séricos de creatinina, cortisol matutino y TSH, y niveles séricos de AVP (si está disponible). Tras haber excluido un origen farmacológico, investigar causas orgánicas del SIADH (enfermedades pulmonares neoplásicas y no neoplásicas): se requieren pruebas de imagen del SNC, tórax y abdomen.

Criterios diagnósticos

Hiponatremia (<130 mmol/l), osmolalidad plasmática baja (<280 mOsm/kgH2O, lo que indica hiponatremia hipotónica; según los criterios diagnósticos de SIAD: <275 mOsm/kg H2O), osmolalidad de la orina >100 mOsm/kg H2O, natriuresis >40 mmol/l con una ingesta de sodio normal (según los criterios diagnósticos de SIAD: >30 mmol/l), función renal normal (sin diuréticos, sobre todo sin diuréticos tiacídicos), sin alteraciones de la función suprarrenal ni tiroidea (sobre todo sin insuficiencia suprarrenal ni hipotiroidismo), y con hidratación normal (la presencia de hipo- o hipervolemia no permite establecer el diagnóstico). El nivel de AVP en suero es inapropiadamente elevado.

La limitación del aporte de líquidos (→más adelante) en la mayoría de los casos corrige la hiponatremia, lo que es un indicador indirecto que permite diagnosticar SIADH; se deben realizar estudios complementarios para establecer su causa.

Diagnóstico diferencial

Hipovolemia crónica por diuréticos tiacídicos, diarrea o vómitos (una natriuresis alta sin signos de deshidratación sugiere SIADH), insuficiencia renal aguda y crónica, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, pseudohiponatremia (concentración sérica de sodio falsamente baja en el contexto de hiperlipidemia, hiperglucemia o hiperproteinemia graves); corrección de sodio en hiperglucemia →https://empendium.com/manualmibe/calculadoras/339083.

TratamientoArriba

Se aplican las reglas generales del tratamiento de la hiponatremia hipotónica, especialmente en cuanto a la velocidad de compensación de la hiponatremia →Hiponatremia. Si no se inicia el tratamiento eficaz en los casos graves, puede aparecer edema cerebral. Un aumento brusco de la natremia a consecuencia de un tratamiento agresivo puede provocar un síndrome de desmielinización osmótica →Hiponatremia.

1. Eliminar o tratar la causa de SIADH, si es posible.

2. Limitar la ingesta de líquidos hasta 500-1000 ml/24 h, teniendo en cuenta también los alimentos líquidos. El volumen de los líquidos ingeridos debe ser igual al volumen de orina en 24 h menos 500 ml. Se debe esperar que la limitación de la ingesta de líquidos sea de poca eficacia si la osmolalidad de orina es alta (>500 mOsm/kg H2O), si previamente se limitaron los líquidos a ≤1 l/d durante 48 h; si la suma de las concentraciones de Na+ y K+ en la orina es mayor que la concentración sérica de Na+; o si la diuresis diaria es <1500 ml o el aumento de la natremia es <2 mmol/l/d.

3. En caso de hiponatremia moderada o grave (→Hiponatremia) o cuando la limitación de la ingesta de líquidos sea ineficaz o inaceptable, aumentar la ingesta de sodio VO o iv. junto con un diurético de asa a dosis bajas (furosemida 20-40 mg/d), considerar el uso de urea 0,25-0,5 g/kg/d VO.

4. No usar rutinariamente inhibidores de los receptores V2 de vasopresina (vaptanes) en el tratamiento de la hiponatremia secundaria a SIADH, especialmente en caso de hiponatremia grave (según las recomendaciones europeas actuales). Otros expertos consideran que el SIADH con hiponatremia constituye una indicación para el uso de estos fármacos (más a menudo en régimen de hospitalización, p. ej. cuando es difícil mantener la natremia >120 mmol/l, y con precaución para evitar un aumento demasiado rápido del sodio). La evidencia reciente relativa a las opciones terapéuticas de segunda línea, cuando la limitación del aporte de líquidos resulta ineficaz, indica la posibilidad de usar tolvaptán, urea e inhibidores del SGLT2 (el tolvaptán puede asociarse a mayor riesgo de corrección excesiva).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En América Latina los vaptanes, si están disponibles, no son de uso rutinario y se utilizan en caso de hiponatremia grave o fracaso de todas las demás medidas. En Chile y en México no están disponibles.