Mordedura por víbora

Mecanismo y consecuencias

El veneno contiene, entre otros, fosfatidasa (liberadora de histamina) e hialuronidasa. También tiene un efecto hemolítico, pudiendo provocar lesión renal y diátesis hemorrágica. En 1/4 de las personas mordidas no se presentan manifestaciones de intoxicación, y la mortalidad es <1 %. Las manifestaciones pueden ser más graves en niños y personas mayores. Síntomas y signos: una pequeña herida de dos puntos en el lugar de mordedura (con un espacio entre los dos agujeros ≤8 mm), exudativa y dolorosa, con edema del tejido subcutáneo circundante. En intoxicaciones más graves se produce un rápido aumento del edema que afecta a toda la extremidad mordida, e incluso toda la superficie corporal. Síntomas y signos generales (raros): dolor abdominal, vómitos, gingivorragia, hematuria, petequias en la piel, fiebre, disnea por broncoespasmo o edema pulmonar. Es posible que el shock anafilactoide o anafiláctico se presenten incluso unos minutos después de la mordedura.

Primeros auxilios

1. Calmar a la víctima, colocarla en decúbito y prohibirle moverse por su propia cuenta. Pedir que se quite anillos, reloj u otros objetos de las manos que puedan resultar difíciles de retirar en caso de edema progresivo.

2. Lavar suavemente la herida, cubriéndola posteriormente con gasa estéril, inmovilizar la extremidad y mantenerla alrededor de la altura de corazón. La succión, incisión o cualquier otra manipulación en el área de la herida resulta perjudicial.

3. No se recomienda la colocación de un vendaje compresivo con venda elástica ni la aplicación de cualquier tipo de compresión en el área de la mordedura. Esto no previene el paso del veneno a la circulación sistémica, en cambio puede agravar el edema, el dolor y la rabdomiólisis.

Actuación en la ambulancia y en el hospital

1. Si el edema de la extremidad se propaga rápidamente o se presentan síntomas y signos generales, sobre todo shock o trastornos respiratorios → mantener la función de los órganos vitales.

2. Administrar suero antiveneno (antitoxina para el veneno de víbora). Indicaciones:

1) reacción anafiláctica o anafilactoide al veneno de víbora

2) edema local rápidamente progresivo (en horas)

3) edema que progresa en 48 h y afecta a más de la mitad de la extremidad mordida

4) mordedura en el cuello, cara o lengua (cuando el edema progresivo puede provocar trastornos respiratorios)

5) hipotonía, hemólisis, trastornos de la coagulación, leucocitosis >20 000/µl, aumento rápidamente progresivo de la concentración de creatina-cinasa en el suero, arritmias, dolor abdominal con vómitos.

El suero antiveneno debe administrarse cuanto antes, según las indicaciones del fabricante (p. ej. una inyección IM única en la proximidad de la mordedura). Antes de administrarlo, se debe realizar una prueba de hipersensibilidad: inyectar iv. 0,1 ml de la antitoxina diluida en solución de NaCl al 0,9 % en proporción 1:10. Si en 10-20 min en el lugar de inyección aparece enrojecimiento y un habón (indica una hipersensibilidad a la proteína equina), inyectar la antitoxina según el método de desensibilización (siguiendo las indicaciones de la ficha técnica). Si esta reacción no aparece, se puede inyectar la dosis entera (1 ampolla). En caso de falta de tiempo para la realización de la prueba de hipersensibilidad cutánea → inyectar IM 0,5 mg de adrenalina al 0,1 % a modo de protección. Si no se dispone de suero antiveneno → considerar la misma actuación que en caso de anafilaxia, sobre todo la inyección de adrenalina →Anafilaxia y shock anafiláctico.

3. Extraer sangre para hemograma, gasometría y determinación de electrólitos, creatina-cinasa, urea y creatinina en el suero, así como de INR, indicar análisis de orina y ECG.

PERSPECTIVA COLOMBIANA

Por la gran biodiversidad del país, el cuadro clínico tras una mordedura por serpientes puede ser variable, dependiendo del tipo de serpiente involucrada (inclusive hay algunas que no son venenosas). La mayoría de los casos se debe al género Bothrops (85 %), cuyas manifestaciones pueden ir desde signos inflamatorios locales en casos leves hasta la coagulopatía y el shock hemorrágico en casos graves. Cada caso de mordedura debe considerarse siempre como potencialmente grave, debido al riesgo de neurotoxicidad e insuficiencia respiratoria aguda en mordeduras por el género micrúrico (casos muy raros, 0,5 %). Los pacientes con mayor riesgo de exposición a los accidentes ofídicos suelen proceder de zonas rurales, sin acceso inmediato a atención médica adecuada. La atención hospitalaria suele coordinarse en conjunto con los institutos de toxicología locales/nacionales para asegurar la administración del tipo de suero antiofídico que el caso amerite.