Anafilaxia y shock anafiláctico

Definiciones y etiopatogeniaArriba

La anafilaxia es una grave reacción de hipersensibilidad (alérgica o no alérgica) de progresión rápida, generalizada o sistémica, que puede poner en riesgo la vida. La reacción de hipersensibilidad comprende síntomas y signos recurrentes desencadenados por la exposición a un determinado estímulo en una dosis tolerada por personas sanas. El shock anafiláctico es una grave reacción anafiláctica (anafilaxia), rápidamente progresiva, en la cual se produce una disminución de la presión arterial con riesgo para la vida.

Causas de la anafilaxia:

Las causas más frecuentes de anafilaxia en adultos son fármacos (34 %), alimentos (31 %) y venenos de insectos (20 %). En niños: alimentos (70 %), venenos de insectos (22 %) y fármacos (7 %). En ~30 % de los casos en adultos y en ~15 % de los casos en niños no se llega a establecer la causa (anafilaxia idiopática). A veces, para que se produzca la anafilaxia es necesaria la existencia de un vínculo temporal estrecho entre 2 o más factores (p. ej. alérgeno responsable de la alergia y esfuerzo físico).

Causas principales:

1) alérgicas dependientes de IgE:

a) medicamentos: con mayor frecuencia β-lactámicos, miorrelajantes, citostáticos, barbitúricos, fármacos biológicos

b) alimentos (en función de la región geográfica y hábitos alimentarios): en adultos cacahuetes (maníes), nueces, crustáceos, pescado, proteínas de la leche de vaca, trigo, apio nabo, proteínas de la carne de mamíferos (una anafilaxia tardía que aparece 3-6 h después de la ingesta de alimentos provenientes de la carne de mamíferos, p. ej. de vaca o de cerdo); en niños y adolescentes con mayor frecuencia cacahuetes, nueces, leche de vaca y pescado.

c) veneno de himenópteros (avispa, abeja, avispón, abejorro [trabajadores de invernaderos]) →Picadura de insectos

d) proteínas administradas parenteralmente: sangre, componentes y derivados sanguíneos, hormonas (p. ej. insulina), enzimas (p. ej. estreptocinasa), sueros (p. ej. antitetánico), preparados de alérgenos usados en el diagnóstico in vivo y en inmunoterapia

e) alérgenos inhalados, p. ej. pelo de caballo

f) látex

g) desinfectantes del grupo de biguanidas (p. ej. clorhexidina)

h) cannabinoides

2) alérgicas independientes de IgE (complejos inmunes, principalmente por activación del complemento): sangre, componentes y derivados sanguíneos, inmunoglobulinas, sueros animales y vacunas, membranas usadas en diálisis

3) no alérgicas:

a) mediadores directamente liberados de los mastocitos: opioides, miorrelajantes, soluciones coloidales (p. ej. dextrano, almidón hidroxietílico, solución de albúmina humana) o hipertónicas (p. ej. manitol), esfuerzo físico, temperaturas bajas

b) cambio en el metabolismo del ácido araquidónico: hipersensibilidad al AAS y otros antinflamatorios (AINE)

c) mediadores anafilácticos o sustancias similares en alimentos (histamina, tiramina), insuficiente actividad de las enzimas que descomponen los mediadores anafilácticos

d) otros agentes y mecanismos desconocidos: medios de contraste radiológicos, alimentos contaminados y conservantes.

Entre los factores de riesgo de anafilaxia se encuentran: antecedente de anafilaxia y reexposición al factor desencadenante (antibióticos β-lactámicos, veneno de himenópteros, sueros, vacunas, medios de contraste radiológicos), edad (las reacciones tras la exposición a los factores mencionados se presentan con más frecuencia en adultos), sexo femenino (es más frecuente en mujeres y tiene un curso más grave), atopia, lugar de entrada del alérgeno al organismo (tras la administración de un antígeno por vía parenteral, sobre todo intravenosa, las reacciones son más frecuentes y presentan un curso más grave), mastocitosis, síndromes de activación de mastocitos, alfa triptasemia hereditaria, enfermedades crónicas (p. ej. enfermedades cardiovasculares, asma mal controlada), déficits enzimáticos (sobre todo de las enzimas que metabolizan los mediadores de anafilaxia), estrés emocional, exposición previa al alérgeno (el riesgo de anafilaxia grave es mayor en el caso de una exposición episódica que de la exposición constante, exposición simultánea al alérgeno administrado por vía parenteral y al presente en el entorno: p. ej. durante la inmunoterapia en el período de polinización), procedimientos médicos (p. ej. administración de medios diagnósticos, pruebas in vivo, pruebas provocativas, procedimientos quirúrgicos con anestesia local o general).

Se estima que en un ~ 30% de las anafilaxias los denominados cofactores, es decir, factores favorecedores, juegan un papel importante. Entre ellos se encuentran el esfuerzo físico, el consumo de alcohol, enfriamiento, algunos fármacos (AINE), infecciones agudas y estrés emocional.

Debido a que en las reacciones no alérgicas no participan los mecanismos inmunológicos, el shock puede presentarse tras la primera exposición a un agente determinado. La reacción inmunológica dependiente de IgE es el mecanismo anafiláctico más frecuente. Las reacciones inmunológicas independientes de IgE y las no inmunológicas se presentan con menor frecuencia. Su característica común es la desgranulación de mastocitos y basófilos. Los mediadores liberados y generados (histamina, triptasa y metabolitos del ácido araquidónico, factor activador de plaquetas, óxido nítrico, entre otros) contraen los músculos lisos en los bronquios y en el tracto digestivo, aumentan la permeabilidad, dilatan los vasos sanguíneos y estimulan las terminaciones de los nervios sensoriales. Además, activan las células inflamatorias, el sistema de complemento, el sistema de coagulación y fibrinólisis y actúan como quimiotácticos sobre los eosinófilos, lo cual refuerza y alarga la anafilaxia. La permeabilidad vascular aumentada y un rápido traslado de los fluidos hacia el espacio extravascular pueden causar la pérdida de hasta el 35 % del volumen efectivo de sangre circulante en ~10 min.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Se reporta una prevalencia mucho menor de la anafilaxia por reacción alérgica al cacahuete en comparación con la población de Estados Unidos y/o Europa. Los principales alergenos son el pescado y las frutas.

En México existe una incidencia de anafilaxia por medicamentos del 30 %, alimentos 22 % y veneno de himenópteros del 8 %.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Manifestaciones principales de la anafilaxia:

1) piel y tejido subcutáneo

a) signos mayores: urticaria en un lugar distinto al de la administración del fármaco, edema de la piel en un lugar distinto al de la administración del fármaco, eritema (enrojecimiento) generalizado (difuso) de la piel con prurito (50 %)

b) signos menores: enrojecimiento y prurito de las conjuntivas (bilateral, de nueva aparición), eritema generalizado de la piel sin prurito

2) sistema respiratorio

a) signos mayores: sibilancias espiratorias (documentadas por un profesional sanitario) estridor (documentado como más arriba), angioedema de las mucosas del tracto respiratorio superior (edema lingual, faríngeo, uvular y/o laríngeo), indicadores de insuficiencia respiratoria (taquipnea, cianosis, SaO2 <90 %, quejido espiratorio [en niños], uso evidente de los músculos respiratorios accesorios: documentado como más arriba)

b) signos menores: tos y/o estornudos, y/o rinorrea (repentinos, de nueva aparición)

3) sistema cardiovascular: hipotensión, pérdida de conciencia (corta, excepto la reacción vasovagal típica)

4) tracto digestivo: vómitos, diarrea (de nueva aparición)

5) reacción sistémica: hipotensión y otras manifestaciones del shock; pueden aparecer simultáneamente al resto de las manifestaciones de anafilaxia o poco tiempo después

6) menos frecuentes: mareos o cefalea, contracciones uterinas, sensación de peligro.

Las manifestaciones aparecen con mayor frecuencia en un lapso comprendido entre pocos y más de diez minutos (en algunas ocasiones hasta varias horas) después de la exposición al agente causal. Pueden presentarse simultáneamente o en secuencia, pero dentro de poco tiempo (durante 1 h) de la aparición de la primera manifestación. Cuanto más rápido se desarrollan, mayor el riesgo de una reacción anafiláctica grave que puede poner en riesgo la vida. Los síntomas inicialmente leves (p. ej. limitados a la piel y tejido subcutáneo) pueden progresar rápidamente y poner en peligro la vida si no se inicia inmediatamente un tratamiento adecuado.

Manifestaciones del shock anafiláctico (independientemente de la causa): piel fría, pálida y sudorosa (al principio como resultado de la anafilaxia puede estar enrojecida, tibia y seca), venas subcutáneas colapsadas, hipotensión, taquicardia, oliguria o anuria, defecación involuntaria y pérdida de la conciencia. Puede presentarse paro cardíaco. Prestar atención a los síntomas prodrómicos, que muchas veces preceden al shock: sabor metálico en la boca, prurito de manos y pies, acúfenos y sensación de edema del conducto auditivo externo.

Los casos especiales incluyen: anafilaxia bifásica (~5 %), anafilaxia refractaria (~1 %) y anafilaxia prolongada.

La anafilaxia bifásica es muy probable si se cumplen los 4 criterios:

1) manifestaciones nuevas/recidivantes y/o alteraciones detectadas en la exploración física que cumplen los criterios diagnósticos de la anafilaxia

2) las manifestaciones iniciales y/o alteraciones detectadas en la exploración física tienen que remitir por completo antes de la aparición de nuevas manifestaciones

3) no se ha producido una reexposición al alérgeno que causó las manifestaciones iniciales

4) las manifestaciones nuevas/recidivantes y/o alteraciones detectadas en la exploración física aparecen 1-48 h tras la remisión completa de las manifestaciones iniciales.

La anafilaxia refractaria es muy probable si se cumplen los 2 siguientes criterios:

1) manifestaciones de anafilaxia persistentes a pesar de la intervención pertinente: adrenalina a dosis adecuada, administrada de manera correcta y un manejo adaptado al cuadro clínico (fluidoterapia en caso de hipotensión)

2) las manifestaciones iniciales de la anafilaxia requirieron administrar ≥3 dosis IM de adrenalina o iniciar la terapia con infusión iv. de adrenalina.

La anafilaxia prolongada es muy probable si las manifestaciones y/o alteraciones detectadas en la exploración física cumplen los criterios diagnósticos de la anafilaxia y se mantienen durante ≥4 h.

DiagnósticoArriba

Se basa en los síntomas y signos típicos, así como en la estrecha relación temporal entre el factor desencadenante y el desarrollo de las manifestaciones.

Exploraciones complementarias

Pruebas de laboratorio (normalmente no son necesarias para establecer el diagnóstico):

1) Concentración de triptasa sérica (más frecuente y disponible en la práctica): aumento, valores máximos se presentan 60-90 min tras la aparición de las primeras manifestaciones, después de 6-12 h vuelve al valor inicial. Extraer una muestra de sangre a un tubo sin anticoagulante, idealmente 0,5-2 h desde el inicio de los síntomas. Comparar la concentración de triptasa durante el episodio de anafilaxia con el nivel basal (>24 h tras la desaparición de las manifestaciones).

2) Concentración de histamina en plasma: aumentada a los 5-10 min de la aparición de las primeras manifestaciones; vuelve al valor inicial después de 30-60 min.

3) Concentración de metilhistamina en la orina de 24 h: se mantiene elevada hasta 24 h. 

Las pruebas para determinar la causa deben realizarse no antes de 3-4 semanas tras el episodio de anafilaxia. Puede ser útil la determinación de IgE específica. Las pruebas de provocación alimentaria suelen realizarse después de 6-12 meses.

Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticos de la anafilaxia según la WAO →tabla 1.

Diagnóstico diferencial

En la práctica es importante diferenciar la anafilaxia de las reacciones vasovagales (síncopes), que son más frecuentes. En el síncope la piel suele estar fría y pálida, pero no hay urticaria, edema, prurito, obstrucción bronquial ni náuseas, y —en vez de la taquicardia— se observa la bradicardia. Además: angioedema hereditario o adquirido, ataque de asma grave, ansiedad grave (ataque de pánico o hiperventilación), síndrome coronario agudo, embolia de la arteria pulmonar, hipoglucemia, mastocitosis, síndromes de activación de mastocitos, aspiración de cuerpo extraño, intoxicación aguda, epilepsia, carcinoide, feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides.

TratamientoArriba

1. Detener la exposición a la sustancia sospechosa de provocar la reacción alérgica (p. ej. interrumpir la administración del medicamento, la transfusión del componente sanguíneo o del derivado de la sangre).

2. Solicitar ayuda.

3. Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias, la respiración, la circulación sanguínea y el estado de conciencia. En caso de necesidad, asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y en caso de parada respiratoria o circulatoria iniciar la resucitación →Paro cardíaco súbito. Si se presenta estridor o edema facial y de las vías respiratorias superiores grave (edema lingual, de la mucosa oral y de la faringe, ronquera) considerar la intubación endotraqueal inmediata →Intubación endotraqueal. La demora en la intubación puede dificultar su consecución y un intento fallido de intubación puede agravar el edema. En caso de edema que amenaza la permeabilidad de las vías respiratorias e imposibilidad de intubación endotraqueal, debe realizarse cricotirotomía →Cricotirotomía percutánea.

4. Administrar adrenalina

1) Las personas con una reacción anafiláctica en la anamnesis que llevan consigo una jeringa precargada con adrenalina o un autoinyector (lápiz, pen), en caso de reexposición al factor que previamente desencadenó la anafilaxia, deben inmediatamente inyectarse 1 dosis de adrenalina IM en la superficie anterolateral del muslo, incluso si los síntomas son únicamente leves (no hay contraindicaciones para la administración de adrenalina en esta situación, y cuanto más rápido se administre, mayor será la eficacia del tratamiento).

2) En pacientes adultos con circulación espontánea preservada inyectar IM 0,3-0,5 mg una sola vez (solución 1 mg/ml [0,1 %, 1:1000], autoinyector o jeringa precargada 0,3 mg) en la parte anterolateral del muslo.

3) En niños 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg), autoinyector 0,15 mg en niños de 7,5-25 kg, 0,3 mg (autoinyector o inyectadora) en niños de >25 kg.

4) La dosis puede repetirse cada ~5-15 min en caso de no presentarse mejoría o si la presión arterial sigue demasiado baja (en la mayoría de los enfermos la mejoría del estado general se alcanza después de administrar 1-2 dosis).

5) No administrar adrenalina VSc ni IM en el glúteo.

5. Colocar al enfermo en decúbito dorsal con las piernas levantadas, lo que ayuda en el control de la hipotensión (las personas con reacción anafiláctica no deben sentarse ni ponerse de pie de manera repentina), pero no se recomienda en enfermos con trastornos de la respiración (se recomienda la posición semisentada con las piernas elevadas), mujeres en embarazo avanzado (deben ser colocadas sobre su lado izquierdo) ni en personas que están vomitando.

6. Administrar oxígeno a través de mascarilla facial (en general 8-10 l/min); indicaciones: insuficiencia respiratoria, anafilaxia prolongada (que requiere la administración de ≥2 dosis de adrenalina), enfermedades crónicas de las vías respiratorias (asma, EPOC), enfermedades crónicas del sistema cardiovascular (p. ej. cardiopatía isquémica), manifestaciones de isquemia miocárdica reciente, enfermos que reciben agonistas β2 inhalados de acción corta.

7. Asegurar el acceso a venas periféricas con 2 cánulas de gran diámetro (óptimamente ≥1,8 mm [≤ 16 G]) y utilizar kits para perfusiones rápidas. En caso de presentarse dificultades, colocar acceso intraóseo.

8. Perfundir fluidos iv.: a enfermos con importante disminución de la presión arterial y falta de respuesta a la administración de adrenalina IM perfundir 1-2 l de NaCl al 0,9 % lo más rápidamente posible (5-10 ml/kg durante los primeros 5-10 min en adultos y 10-20 ml/kg en niños). Una parte de los enfermos requiere una transfusión de grandes volúmenes de líquidos (p. ej. 4-8 l), y en estos casos se utilizan cristaloides equilibrados. No utilizar las soluciones de glucosa ni las soluciones de hidroxietil almidón (HES).

9. Vigilar la presión arterial y, dependiendo del estado del paciente, el ECG, la pulsioximetría o la gasometría arterial.

10. En un enfermo con edema grave de las vías respiratorias, broncoespasmo o disminución de la presión arterial sin respuesta a varias inyecciones de adrenalina IM y perfusión de fluidos iv. → considerar el uso de adrenalina en infusión continua iv., empezando por 1 μg/min en adultos (solución 1 μg/ml, preparada al añadir 1 mg de adrenalina a 1000 ml de NaCl al 0,9 %). Dependiendo de la respuesta clínica, se puede aumentar la dosis hasta 10 µg/min. Excepto casos de paro cardíaco, no administrar adrenalina en bolo debido al riesgo de isquemia miocárdica y arritmias ventriculares graves. Monitorizar el ECG porque la administración de adrenalina iv. conlleva un gran riesgo de arritmias. En enfermos que reciben β-bloqueantes la adrenalina suele ser ineficaz, en cuyo caso lo principal es administrar fluidos iv. (máx. 50 ml/kg durante los primeros 30 min) y considerar la administración de glucagón iv. (→más adelante).

11. Intervenciones adicionales

1) Fármacos antihistamínicos: no utilizarlos en lugar de adrenalina, ya que no se ha demostrado que tengan influencia significativa en el curso de la obstrucción de las vías respiratorias, disminución de la presión arterial ni aparición del shock anafiláctico. Utilizar VO como tratamiento complementario, normalmente a doble dosis, en caso de: prurito cutáneo aislado, ampollas de urticaria, intensificación de angioedema o síntomas nasales y oculares aislados.

2) Administrar un broncodilatador si el broncoespasmo no cede después de la administración de la adrenalina: β-mimético de corta duración en nebulización (p. ej. salbutamol 2,5-5 mg) o 6-10 dosis (2-6 en niños) en inhalador pMDI. En caso de necesidad, las inhalaciones se pueden repetir. No utilizar los β-miméticos inhalados en lugar de la adrenalina, ya que no previenen ni reducen la obstrucción de las vías respiratorias superiores (p. ej. edema de la laringe).

3) En enfermos con presión arterial sistólica <90 mm Hg a pesar de administrar adrenalina IM y de perfundir fluidos a dosis alta (hasta 50 ml/kg en los primeros 30 min) → considerar el uso de un medicamento vasoconstrictor en infusión continua iv. (dosis →Shock)

4) En enfermos que reciben β-bloqueantes y no responden al tratamiento con adrenalina (también en embarazadas) → considerar la administración de glucagón en infusión lenta iv. 1-2 mg a lo largo de ~5 min (en niños 0,02 mg/kg por cada dosis, máx. 1 mg) y, posteriormente, en infusión continua iv. 5-15 μg/min, dependiendo de la respuesta clínica. Los efectos secundarios frecuentes son náuseas, vómitos e hiperglucemia.

5) No utilizar glucocorticoides en lugar de la adrenalina ni como fármaco de primera línea. Indicaciones: edema de laringe, lengua, úvula, faringe, obstrucción bronquial. Administrar por máx. 3 días VO o iv., p. ej. metilprednisolona 1-2 mg/kg cada 6 h (primera dosis en niños 1 mg/kg, máx. 50 mg) o hidrocortisona 200-400 mg iv., luego 100 mg cada 6 h (primera dosis en niños 5 mg/kg, máx. 200 mg).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Se aplican las recomendaciones de las guías españolas de la SEICAP 2019, según las cuales las dosis en niños deben ser de: metilprednisolona 1-2 mg/kg iv. (máx. 60 mg), hidrocortisona 10-15 mg/kg iv. (máx. 500 mg).

6) En caso de edema laringotraqueal administrar adrenalina en nebulización con oxígeno. Dosis única: 1 mg en 4 ml de NaCl al 0,9 %. En caso de necesidad, repetir la dosis.

12. Vigilancia tras la remisión de los síntomas de anafilaxia

Tiempo de vigilancia tras la remisión de los síntomas:

1) ≥2 h si la respuesta a una dosis única de adrenalina administrada hasta los 30 min del inicio de las manifestaciones es buena (en 5-10 min), las manifestaciones remiten por completo, el enfermo está instruido, dispone de adrenalina y va a ser cuidado en casa después del alta.

2) ≥6 h si el enfermo requirió 2 dosis de adrenalina o tuvo una reacción bifásica.

3) ≥12 h en los siguientes casos:

a) reacción grave que requirió >3 dosis de adrenalina

b) enfermo con asma grave o manifestaciones respiratorias graves

c) posibilidad de continuación de la exposición al factor desencadenante de la anafilaxia (p. ej. fármaco de liberación prolongada, alimento consumido)

d) el paciente se presenta a altas horas de la noche o vive en un lugar con poco acceso a centros médicos.

Advertir a los enfermos dados de alta sobre la posibilidad de reaparición de síntomas e instruirlos sobre las maneras de actuar en tales casos. Prescribir jeringa precargada con adrenalina o autoinyector, que tienen que ser llevados todo el tiempo por los enfermos. Tanto los enfermos como sus familiares deben recibir capacitación sobre su uso. También se puede prescribir un antihistamínico no sedante con la indicación de su uso después de la inyección de adrenalina, sobre todo si en el curso de la anafilaxia se presentaron lesiones cutáneas y el enfermo puede entonces recibir medicamentos orales.

Dirigir al paciente a la consulta de alergología con el fin de establecer la causa de la anafilaxia, los métodos de prevención y el plan del manejo posterior (→más arriba). En caso de reacciones a picaduras de avispa o abeja, tras confirmar la alergia al veneno de estos insectos hay que calificar al paciente para la inmunoterapia específica.

PrevenciónArriba

En enfermos con sospecha de anafilaxia o con un episodio de anafilaxia confirmado en la anamnesis, establecer si realmente se trató de una reacción anafiláctica y cuál fue su causa. Las pruebas se deben realizar no antes de 4 semanas después del episodio de anafilaxia.

Prevención primaria

1. Precauciones para disminuir el riesgo de aparición del shock anafiláctico

1) En la administración de medicamentos: si es posible, administrar medicamentos VO y no por vía parenteral. En la anamnesis siempre interrogar sobre alergias, especialmente antes de administrar medicamentos iv. No subestimar las notas de otros médicos ni la opinión del paciente acerca de la hipersensibilidad a un medicamento. Utilizar la forma recomendada de probar y administrar un medicamento capaz de provocar una reacción anafiláctica. En las inyecciones IM o VSc, asegurarse de que la aguja no está en un vaso sanguíneo. Observar al paciente por 30-60 min después de administrar el medicamento que pueda producir anafilaxia.

2) En caso de vacunas y administración de sueros

a) vacunas antivirales: anamnesis acerca de la hipersensibilidad a proteínas del huevo de gallina (gripe, fiebre amarilla) u otros ingredientes de vacunas (polietilenglicol [PEG], presente en vacunas contra COVID-19, gripe, hepatitis B, en laxantes, gotas oftálmicas, interferones pegilados)

b) antitoxinas (p. ej. antitetánica, antidiftérica, antibotulínica, contra el veneno de víbora): administrar sueros humanos; si no es posible y existen sospechas de alergia, administrar suero animal tras la aplicación de antihistamínicos y glucocorticoides VO o iv.

3) En el diagnóstico alergológico:

a) seguir las reglas de realización de pruebas de raspado e intradérmicas (realizar las últimas solo para el diagnóstico de alergias a fármacos y al veneno de himenópteros)

b) tener precaución al realizar pruebas cutáneas en temporadas de polen en enfermos con alergia al mismo

c) se deben realizar en medio hospitalario: las pruebas de provocación con medicamentos orales, iv. o inhalados, las pruebas de provocación con alimentos o la picadura controlada durante la inmunoterapia con veneno

d) en enfermos con antecedentes de anafilaxia, iniciar el diagnóstico con determinación de IgE específicas en suero en vez de realizar pruebas cutáneas. 

4) En la inmunoterapia con alérgenos.

2. Tomar precauciones ante procedimientos médicos relacionados con mayor riesgo de anafilaxia (p. ej. inmunoterapia específica, sobre todo a venenos de insectos, administración de medicamentos biológicos iv., exámenes radiológicos con medios de contraste, pruebas de provocación con medicamentos y alimentos).

1) Equipo y medicamentos: fonendoscopio y tensiómetro; torniquete, jeringas, agujas, cánulas vasculares de ≥1,8 mm de diámetro (≤16 G); aguja para la inyección de adrenalina IM de 25 mm (22-25 G) en cada grupo etario, 38 mm (22-25 G) en enfermos con obesidad grave; adrenalina para inyecciones (1 mg/ml); equipo de oxigenoterapia →Oxigenoterapia; tubo orofaríngeo y balón de ventilación con mascarilla facial; NaCl al 0,9 % (500 ml en botellas o bolsas) y equipos de perfusión de fluidos iv.; medicamento antihistamínico no sedante de inicio rápido (<1 h) de acción (cetirizina, levocetirizina, rupatadina, bilastina); glucocorticoides para administración iv. (p. ej. metilprednisolona, hidrocortisona); nebulizador y β-mimético de acción corta para nebulización (p. ej. salbutamol), teléfono con función de manos libres.

2) El riesgo relacionado con la administración del alérgeno, medicamento o medio diagnóstico se puede minimizar (los datos que confirman su eficacia son limitados) al administrar previamente un antihistamínico y/o un glucocorticoide (p. ej. 50 mg de prednisona VO 12, 7 y 1 h antes de inyectar el medicamento o el medio diagnóstico que pueda inducir la anafilaxia, o prednisolona VO 30 mg [eventualmente metilprednisolona 32 mg] 12 y 2 h antes de administrar el medio de contraste y un antihistamínico VO [p. ej. cetirizina 10 mg] 1 h antes del examen).

Prevención secundaria

Actuación preventiva en personas con antecedentes de shock anafiláctico. El uso de estos métodos requiere una adecuada educación de los pacientes.

1. Si están identificados, eliminar el consumo de los factores desencadenantes (fármacos, alimentos) y evitar los comportamientos que supongan tal riesgo (insectos).

2. Realizar desensibilización si es posible (p. ej. inmunoterapia específica en personas con alergia a veneno de himenópteros o desensibilización específica a fármacos) o desarrollar tolerancia (en caso de hipersensibilidad a fármacos, p. ej. AAS, quimioterapéuticos, anticuerpos monoclonales, antibióticos).

3. Realizar inmunoterapia oral con cacahuetes en polvo desgrasado (en alergia a cacahuetes) o administración de leche o huevos procesados a altas temperaturas y luego ampliación de la dieta (la llamada escalera de la leche o de huevos); métodos no estandarizados.

4. Siempre llevar consigo una jeringa precargada o un autoinyector con adrenalina (están disponibles kits con 2 autoinyectores con dosis estándar de adrenalina [0,15 mg, 0,3 mg]) para autoadministración IM, antihistamínico VO y glucocorticoides VO →más arriba.

Indicaciones absolutas para la prescripción de adrenalina para autoadministración (jeringa precargada o autoinyector):

1) anafilaxia previa a un alimento, venenos de insectos himenópteros (también durante la inmunoterapia), látex, alérgenos aerotransportados, inducida por el ejercicio o idiopática

2) coexistencia de alergia alimentaria y asma mal controlada o asma moderada/grave

3) mastocitosis, síndromes de activación de mastocitos y basófilos secundarios y enfermedades que cursan con elevación de la concentración de triptasa.

Indicaciones relativas:

1) reacciones leves o moderadas a cacahuetes o nueces (excepto síndrome de alergia oral [SAO])

2) alergia alimentaria en niños (excepto SAO)

3) distancia importante entre la vivienda y el punto de atención médica, y reacción previa leve o moderada a alimentos, veneno de insectos, látex

4) reacción leve o moderada a cantidades muy pequeñas de alimento (excepto SAO).

5. Llevar la pertinente información médica en una hoja de papel junto con el documento de identidad o en una pulsera.

6. Profilaxis farmacológica: administración continua de medicamentos antihistamínicos en enfermos con episodios frecuentes de anafilaxia idiopática o administración puntual de un glucocorticoide (VO o iv.) y un antihistamínico antes del contacto con el factor desencadenante (p. ej. antes de un examen radiológico con contraste →más arriba). Es ineficaz en la anafilaxia posterior a ejercicio físico.

Recordar que el uso de los métodos mencionados más arriba requiere una adecuada instrucción a los pacientes.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En México no se encuentran disponibles comercialmente los autoinyetcores con adrenalina. En clínicas o centros especializados de alergia, se les ofrece a los pacientes un kit de anafilaxia que contiene un par de ampolletas de adrenalina (1 mg/ml) con todo el material y un plan de acción por escrito para que pueda ser utilizado inmediatamente tras reconocer la anafilaxia. Se insiste en implementar estrategias de educación y entrenamiento para poder reconocer la anafilaxia y emplear el tratamiento oportuno, independientemente del factor desencadenante o mecanismo patogénico.

En Chile la disponibilidad de autoinyector de adrenalina es intermitente. Algunas empresas comerciales importan los autoinyectores a solicitud de la indicación médica. Es importante tener en cuenta que el fármaco tiene fecha de expiración.

TABLAS

Criterios diagnósticos de la anafilaxia según la WAO (2020)

La probabilidad de anafilaxia es elevada si se cumple ≥1 de los siguientes criterios: 1) aparición súbita de los síntomas (en minutos u horas tras la exposición a un probable factor desencadenante) en la piel y/o mucosa (p. ej. urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento, edema labial, lingual y de la úvula) y además ≥1 de los siguientes: a) trastornos respiratorios (p. ej. disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, disminución del PEF, hipoxemia) b) disminución de la presión sanguíneaa o síntomas indicativos de insuficiencia de órganos (p. ej. hipotensión, síncope, micción/evacuación incontrolada) c) síntomas digestivos graves (dolor abdominal cólico, vómitos múltiples), sobre todo tras exposición a alérgenos distintos a alimentarios. 2) disminución de la presión sanguínea repentina e importante para el pacientea, obstrucción bronquial o estridor tras la exposición a un alérgeno conocido o probableb (en minutos u horas), incluso sin lesiones cutáneas típicas.

a Reducción de la presión arterial sistólica en >30 % en comparación con el valor inicial; o <70 mg Hg + (2 × edad en años) en lactantes y niños <10 años, y <90 mm Hg en niños ≥10 años y en adultos. b U otro factor, p. ej. activación de los mastocitos inmunológica IgE independiente o no inmunológica (directa).