Fracturas de las extremidades

Causas, mecanismo y consecuencias

Las lesiones del aparato locomotor son en su mayoría consecuencia de un traumatismo mecánico y con menor frecuencia se deben a enfermedades óseas (fracturas patológicas). Las fracturas siempre conllevan un sangrado a los tejidos adyacentes. Pérdida de sangre en diferentes tipos de fracturas: costilla ≥100 ml, fémur ≤1-1,5 l, pelvis ≤2-2,5 l (~500 ml por cada zona de fractura). Puede producir una hipovolemia y evolucionar a un shock. La hemorragia puede ser mayor en fracturas abiertas, las cuales presentan una herida concomitante de la piel. El hueso fracturado no siempre es visible en la herida. Otras consecuencias de las fracturas: daño arterial e isquemia de la parte distal de la extremidad, sección del nervio (paresias y parestesias).

Primeros auxilios

1. Si es necesario, solicitar ayuda, evaluar el estado del paciente según el esquema ABCD →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia y mantener la función de los órganos vitales.

2. Realizar una rápida evaluación del trauma →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia y —solo tras asegurarse de que no existe un riesgo vital— explorar la extremidad a fondo, cortar con cuidado (idealmente con tijera punta roma) las prendas para exponer la zona afectada. Se sospecha una fractura si se presentan: dolor, pérdida de la función o cambio del contorno y edema del miembro. Se diagnostica fractura con certeza solo en caso de una pérdida visible de la alineación del hueso o de una fractura abierta. En otras ocasiones no se puede diferenciar la fractura de la luxación sin radiografía, pero siempre se debe sospechar la peor opción. Las luxaciones, es decir, el desplazamiento de las superficies articulares entre sí, resultan en una posición incorrecta de la articulación lesionada, se acompañan de dolor y resistencia elástica al intentar la movilización. No se puede excluir una fractura concomitante sin radiografía. Hay que evaluar la sensibilidad periférica y la vascularización de la extremidad.

3. En fracturas abiertas detener la hemorragia →Herida y hemorragia postraumática antes de inmovilizar el miembro.

4. Inmovilizar la extremidad: en caso de fractura (o su sospecha) de la diáfisis inmovilizar también dos articulaciones vecinas, y si la fractura se encuentra cerca de una articulación, inmovilizar los 2 huesos que formen parte de la misma. Considerar alinear el miembro antes de realizar la inmovilización, especialmente en caso de compromiso vascular (palidez, frialdad, ausencia de pulso). Tener en cuenta que este puede ser un procedimiento extremadamente doloroso que requiere una analgesia adecuada. Evaluar el estado neurovascular distal antes y después de la alineación. Al proporcionar los primeros auxilios sin el equipo necesario, hay que aprovechar los materiales fácilmente disponibles. Es posible inmovilizar el brazo fracturado vendando o atándolo al tronco y simultáneamente suspendiendo el antebrazo en un cabestrillo para evitar el movimiento de torsión. Se puede colocar un periódico doblado varias veces o el otro antebrazo debajo del antebrazo fracturado (aunque en el segundo caso el paciente está privado de ambos brazos). La extremidad inferior se puede inmovilizar junto con la otra, colocando una prenda o una manta doblada entre ellas; luego hay que unir y envolver los pies para evitar los movimientos de torsión del hueso fracturado. Utilizar las férulas para inmovilizar si están disponibles. Hay que asegurarse de que estén acolchadas y no causen presión local. En caso de fractura en la extremidad inferior, colocar la férula del lado exterior flexionando el extremo de la férula alrededor del pie. En el caso de que se sospeche una fractura en el fémur, la férula debe llegar al tronco. La inmovilización de la fractura alivia el dolor y previene el daño adicional al tejido circundante, por lo que disminuye la pérdida de sangre.

Actuación en ambulancia y en hospital

1. Evaluar la seguridad de la escena y la cinemática del trauma.  

2. Proceder a la reevaluación sistemática (ABCDE) completa y constante del paciente. Mantener la función de los órganos vitales.

3. Si la inmovilización no consigue aliviar el dolor → administrar (de preferencia iv.) un analgésico (en caso de dolor fuerte un opioide, si es más leve, paracetamol; se prefiere inicialmente evitar AINE por su impacto sobre la coagulación y la cicatrización).

4. En caso de necesidad corregir la hipovolemia (tratar el shock), transfundiendo hemoderivados y/o administrando líquidos (se recomiendan cristaloides) iv. No cateterizar un vaso en la extremidad en la que se sospecha la fractura.

5. Trasladar al paciente a un centro con disponibilidad de servicio de ortopedia y trauma. Notificar al centro receptor.

6. En caso de fracturas expuestas considerar el tratamiento antibiótico (es posible auxiliarse con escalas como la clasificación de Gustilo y Anderson o de la Orthopaedic Trauma Association).