Traumatismo craneoencefálico

Causas, mecanismo y consecuencias

El traumatismo craneoencefálico puede conducir a lesiones externas de los huesos del cráneo y lesiones cerebrales. La afectación del SNC se expresa mediante pérdida de conciencia de diverso grado y duración, cefalea, náuseas y vómitos. Causas de pérdida de conciencia: conmoción cerebral (pérdida de conciencia por lo general <1 h, máx. 6 h), hematoma intracraneal (epidural [entre el hueso y la duramadre, característicos dos episodios de pérdida de conciencia con el llamado intervalo lúcido intermedio], subdural [entre la duramadre y la aracnoides], subaracnoideo, mesencefálico), contusión cerebral, higroma subdural (acumulación del LCR entre la duramadre y la aracnoides); estados que cursan con presión endocraneal aumentada; alteraciones cerebrovasculares y de la ventilación. Otras consecuencias del traumatismo craneoencefálico: fracturas de la bóveda y base del cráneo que pueden provocar neumoencéfalo (presencia de aire dentro de la cavidad craneal), salida del LCR (a través de nariz, oído, herida o hacia la faringe), lesión de nervios craneales (alteraciones visuales, paresia del nervio facial), fístula carotideocavernosa (comunicación anómala entre la arteria carótida interna o su rama y el seno cavernoso). El traumatismo craneoencefálico a menudo coexiste con lesiones cervicales. Los traumatismos de la cabeza pueden pasar desapercibidos, p. ej. durante una intoxicación etílica. Por ello deben sospecharse ante toda pérdida de conciencia, especialmente prolongada. Una causa común de muerte rápida relacionada con estos traumatismos no son las lesiones del SNC, sino el colapso del paladar blando, la lengua y la epiglotis, efecto de la hipotonía muscular, que acompaña a una profunda pérdida de conciencia, lo que provoca una obstrucción casi completa del tracto respiratorio superior. En estos casos, el auxilio debe llegar en pocos minutos.

Primeros auxilios

1. Si la víctima está en decúbito prono → colocarla en decúbito dorsal. Para ello, se deben colocar sus extremidades superiores por encima de su cabeza, luego arrodillarse al lado de la víctima, poniendo un brazo (el próximo a su cabeza) debajo de su hombro más cercano, sujetándole la nuca con la mano para asegurar la columna cervical, colocando el otro brazo debajo del muslo más cercano poniendo la mano en el otro muslo del paciente, posteriormente girarlo →fig. 1.

2. Evaluar el estado del paciente según el esquema ABCD →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia.

3. Permeabilizar las vías respiratorias sin flexionar la cabeza (para proteger la columna cervical): arrodillarse detrás de la víctima, estabilizando su cabeza y cuello (p. ej. entre las rodillas) y desplazar la mandíbula hacia delante →fig. 2A o traccionar de la mandíbula por los dientes →fig. 2B; en caso de necesidad iniciar reanimación cardiopulmonar.

4. Llamar para pedir ayuda.

5. Proteger la columna cervical de los movimientos, estabilizando la cabeza del paciente entre las rodillas, o asegurándola con los brazos de manera continua. La estabilización manual puede interrumpirse solo tras haber asegurado por completo a la víctima en una tabla con cintas e inmovilizadores cervicales, empleando eventualmente un collarín rígido.

6. Controlar hemorragias →Herida y hemorragia postraumática.

7. Evaluar la conciencia mediante la escala de Glasgow →tabla 2 en Conciencia, alteraciones.

8. En caso de sospecha de otras lesiones, hay que realizar una rápida evaluación del traumatismo →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia. Si es posible, realizar la anamnesis según el esquema SAMPLE →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia.

9. Si se dispone de equipo necesario:

1) al colocar el collarín rígido (→fig. 3) hay que recordar que si se aprieta demasiado en el cuello puede dificultar el retorno venoso cerebral y aumentar el edema

2) administrar oxigenoterapia, si está indicada (a través de mascarilla con flujo de 15 l/min)

3) en caso de presentar síntomas de shock hipovolémico que puedan ser secundarios a una hemorragia interna, la medida prioritaria es el traslado rápido al hospital para la instauración de un tratamiento causal; durante la fluidoterapia es necesario vigilar el estado del paciente para asegurarle un transporte seguro al hospital; la perfusión de un volumen excesivo de líquidos puede agravar la hemorragia y dificultar el posterior tratamiento quirúrgico

4) en caso de obstrucción de las vías respiratorias o de una puntuación en la escala de Glasgow ≤8 ptos. → realizar intubación endotraqueal

5) antes del traslado hay que colocar al paciente de forma plana sobre una tabla (camilla rígida) levantando un poco la cabeza (máx. 30°), inmovilizarlo sobre la camilla con arnés, con el cuello en posición neutra.

Actuación en ambulancia y en hospital

1. Al colocar el collarín rígido (→fig. 3) hay que recordar que si se aprieta demasiado en el cuello puede dificultar el retorno venoso cerebral y aumentar el edema cerebral.

2. Suministrar oxigenoterapia, si está indicada (a través de mascarilla con flujo de 15 l/min).

3. En caso de presentar síntomas de shock hipovolémico que puedan ser secundarios a una hemorragia interna, la medida prioritaria es el traslado rápido al hospital para la instauración de un tratamiento causal; durante la fluidoterapia es necesario vigilar el estado del paciente para asegurarle un transporte seguro al hospital; la perfusión de un volumen excesivo de líquidos puede agravar la hemorragia y dificultar el posterior tratamiento quirúrgico.

4. Repetir la evaluación del estado del paciente, mantener permeabilidad de las vías respiratorias (si la puntuación en la escala de Glasgow ≤8 ptos. → intubar, si no se ha hecho previamente), mantener asegurada la columna cervical, continuar la oxigenoterapia y la fluidoterapia, si están indicadas.

5. Vigilar la función respiratoria y cardíaca (la bradicardia y la bradipnea son síntomas de una presión endocraneal aumentada). En el coma monitorizar, preferiblemente de modo continuo, el ECG y la SaO2 (pulsioximetría). Verificar la glucemia con un glucómetro.

6. Antes del traslado colocar al paciente de forma plana sobre una tabla (camilla rígida) levantando un poco la cabeza (máx. 30°), inmovilizarlo sobre la camilla con arnés, con el cuello en posición neutra.

7. Mantener la función de los órganos vitales.

8. Realizar exploración neurológica. Prestar atención a los eventuales hematomas periorbitarios o sobre las apófisis mastoideas, así como a la salida del líquido a través de la nariz o los oídos.

9. Asegurar la valoración quirúrgica o contactar con un centro neuroquirúrgico.

10. Exploraciones complementarias

1) Pruebas de imagen: TC de la cabeza sin contraste o RMN, eventualmente ampliando la exploración a la columna vertebral. Realizar otras pruebas dependiendo de las lesiones concomitantes.

2) Pruebas de laboratorio: hemograma de sangre periférica, concentración de electrólitos y de glucosa en suero, coagulación y gasometría arterial.

11. En caso de presión endocraneal aumentada administrar un tratamiento adecuado →Accidente cerebrovascular.

12. En caso de indicación (lesión del cráneo, lesión cerebral, hematoma intracraneal) → referir al paciente al neurocirujano (si el servicio de neurocirugía está alejado del sitio del suceso, considerar transporte en helicóptero).

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 26.8-1. Transferencia de la víctima de accidente de prono a supino (descripción →texto)

Fig. 26.8-2. Permeabilización de las vías respiratorias. A: desplazamiento de la mandíbula hacia delante, B: tracción de la mandíbula hacia delante por medio de los dientes (elevación de la mandíbula)

Fig. 26.8-3. Colocación de collarín rígido para inmovilizar la cabeza y el cuello