Hipertensión: papel de la adherencia al tratamiento

El Dr. Giuseppe Mancia, expresidente de la International Society of Hypertension y la European Society of Hypertension, y editor jefe del Journal of Hypertension, habla con el Dr. Roman Jaeschke sobre el papel de la adherencia de los pacientes al tratamiento antihipertensivo

Roman Jaeschke (MD, MSc): Muchas gracias por compartir con nosotros sus reflexiones acerca de la guía sobre la hipertensión [véase: Hipertensión: aspectos importantes de las guías de la ISH de 2020]. Esperemos que les faciliten la vida a muchos médicos y se la mejoren a muchos pacientes.

Como dije anteriormente, nunca había conocido a alguien que haya publicado 1000 artículos, por no hablar de 1000 artículos sobre la hipertensión. Mi pregunta —espero que nuestros lectores la aprecien— es la siguiente: si hoy dirigiese unas palabras a personas de generaciones más jóvenes que se ocupan de la hipertensión, quizá incluso reflexionando sobre el pasado, ¿qué mensajes le gustaría transmitirles?

Giuseppe Mancia (MD, PhD) He trabajado en varias áreas: en investigación animal y, durante los últimos 30 años, casi exclusivamente en investigación en humanos. El ámbito en el que más recientemente he estado involucrado —y sigo con ello— es un análisis de enormes bases de datos de Lombardía y otras regiones italianas. La base de datos de Lombardía incluye a todos los ciudadanos de esta región, cerca de 11 millones de personas, y creo que supone un tesoro de información, de gran interés para la salud pública.

Nuestro artículo más reciente, sobre la hipertensión, se publicó hace 3 o 4 días y fue seleccionado por la American Heart Association (AHA) como un mensaje de la AHA [véase: heart.org]. Trata sobre pacientes frágiles de edad avanzada sometidos a tratamiento antihipertensivo. Consistía en observar a casi 300 000 pacientes. Se dividieron en 4 grupos en función de su estado clínico, de bueno a muy malo. Utilizamos una escala de comorbilidad que fue validada en varias regiones de Italia sobre 2 millones de personas. Es un marcador de alta sensibilidad del riesgo de mortalidad. En el grupo de estado clínico deficiente, el riesgo de muerte a los 7 años fue del 64 %. Examinamos qué ocurre al analizar la mortalidad en estas personas según su adherencia al tratamiento antihipertensivo.

Podemos medir la adherencia utilizando la mencionada base de datos, ya que en Italia los fármacos antihipertensivos —además de las estatinas y los antidiabéticos— son suministrados gratuitamente por el gobierno. Sin embargo, se necesita una receta médica. No disponer de receta durante el período de seguimiento —es decir, no renovarla para otros 3, 6 o 9 meses— significa no recibir tratamiento alguno. De esta manera, podemos medir la adherencia y determinar si una mejor adherencia se asocia con una reducción de hospitalizaciones por eventos cardiovasculares y de mortalidad.

La medición la realizamos en estos 4 grupos de diferentes estados clínicos. Encontramos que el aumento de la adherencia se asocia con una reducción de la mortalidad en todos los grupos, incluyendo al de personas frágiles de edad avanzada. Sin embargo, el beneficio —medido como la diferencia entre la buena y mala adherencia y la mortalidad— es menor en personas frágiles que en aquellas con un buen estado clínico. Basándose en estos datos, concluimos que el tratamiento antihipertensivo es beneficioso en pacientes frágiles —ya que la adherencia se asocia con una reducción de la mortalidad— pero este beneficio parece menor en comparación con las personas que presentan una buena condición clínica. Esto es bastante importante, ya que las personas tan mayores —la edad promedio en este grupo fue de 85 años— toman 8, 10 o 15 pastillas cada día y no hay evidencias de que la ingesta de tanta cantidad de medicamentos marque una diferencia en términos de supervivencia o enfermedad.

Se trata de un estudio observacional, con todas las limitaciones que ello supone, pero pienso que este es un ámbito de investigación fundamental para el futuro. La prevalencia de personas de edad avanzada va en aumento. Necesitamos saber más sobre el efecto protector de varios tratamientos en personas a esta edad y en individuos que presentan una mala condición clínica.

Roman Jaeschke: Déjeme preguntarle, a ver si he entendido bien. Sus hallazgos probablemente apoyan la idea de aplicar en ancianos, y principalmente en ancianos frágiles, un umbral de hipertensión ligeramente más alto, e insistir menos en reducir su presión arterial y mejorar la adherencia al tratamiento, o añadir medicamentos para alcanzar una mayor reducción, en comparación con personas más jóvenes, sanas y menos frágiles. La intensidad del tratamiento debe ser mayor en personas más jóvenes, sanas y de buen funcionamiento que en los individuos frágiles y bastante mayores. ¿Correcto?

Giuseppe Mancia: Esto es completamente cierto, pero en nuestro estudio no disponíamos de valores de presión arterial, por lo que no podemos realmente decir nada sobre las estrategias adecuadas. Simplemente tenemos datos provenientes de un enorme número de personas de diferentes edades y condiciones clínicas que utilizan fármacos antihipertensivos, y cuya adherencia al tratamiento con dichos fármacos varía.

El uso de fármacos antihipertensivos en personas que cumplen con el tratamiento se asoció con una reducción de la mortalidad. Y este fue el mensaje del presente artículo. Nos gustaría disponer de una mayor cantidad de datos clínicos en la base de datos, pero desgraciadamente no están disponibles.

Roman Jaeschke: Esto me recuerda una situación de un ensayo controlado aleatorizado en el que se observaba el comportamiento de pacientes que recibieron placebo y se medía su cumplimiento. Los participantes más cumplidores tuvieron mejores resultados que los no cumplidores, a pesar de que todos recibieron placebo.

Giuseppe Mancia: De hecho, esto constituyó una dificultad a la hora de interpretar los datos. Una de las cuestiones que abordamos en el artículo fue: “¿Cómo sabemos que una mayor adherencia al tratamiento antihipertensivo es el responsable de una mejor protección?” Tal vez se trate de personas que cuidan de su salud y tienen menos factores de riesgo, hacen más ejercicio, etc.

La adherencia al tratamiento antihipertensivo no es un factor decisivo. Es una objeción muy razonable, pero podríamos ir por ahí, al menos en parte, ya que también examinamos el efecto de la adherencia al tratamiento antihipertensivo para un número de eventos no relacionados con la hipertensión. No hubo diferencia en este caso, aunque se podría pensar que si estas personas presentaban comportamientos favorables para la salud, en cierto sentido obtendrían mejores resultados para cualquier tipo de enfermedad, porque acuden al médico con más frecuencia, etc.

Por consiguiente, sí que aportamos argumentos para defender nuestra posición, aunque en el caso de los estudios observacionales nunca pueden eliminarse por completo los factores de confusión.

Roman Jaeschke: Profesor Mancia, las conclusiones que emergen de las 3 partes de nuestra entrevista son las siguientes: Primero, una considerable reafirmación de que es apropiado recibir inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina (ARA) en la era de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) [véase: Hipertensión en la era de la COVID-19]. Segundo, que no tiene sentido agobiarse por si los valores objetivo de presión arterial deben ser de 125, 130 o 135 mm Hg, mientras obtengamos el mayor beneficio con la reducción por debajo de 140 mm Hg [véase: Hipertensión: Aspectos destacables de las guías de la ISH de 2020]. Tercero, que por lo visto —incluyendo todo aquello que está ocurriendo con la COVID-19— parece que se presta mucha atención a los estudios observacionales, y quizá también esto constituye un nuevo fenómeno.

Realmente he disfrutado de hablar con usted. He aprendido algo y espero que nuestros lectores también. Muchas gracias por estar con nosotros.

Giuseppe Mancia: Muchas gracias, Roman, y dé saludos de mi parte a mi buen amigo Salim Yusuf cuando lo vea.

Roman Jaeschke: Haré uso para ello de mis contactos en Canadá. Muchas gracias. Espero verle en Cracovia. Hasta luego.

Giuseppe Mancia: Yo también lo espero.