Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: una década de progreso

La Dra. Harriette Van Spall, profesora asociada de la División de Cardiología de la McMaster University, investigadora del Population Health Research Institute y cardióloga de la Hamilton Health Sciences, se ha reunido con el Dr. Roman Jaeschke para poner en contexto algunos de los ensayos clínicos de más impacto en los últimos años sobre la insuficiencia cardíaca.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. En este episodio trataremos de recabar los conocimientos sobre la revolución en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El impulso inicial lo dio un artículo publicado en The Lancet que proporcionó unos resultados bastante impresionantes, basados en algunos modelos predictivos, a decir verdad. La profesora Van Spall es nuestra experta en insuficiencia cardíaca, tanto con la fracción de eyección reducida (HFrEF) como con la mantenida. O más bien la fracción de eyección preservada (HFpEF).

Harriette Van Spall (MD, MPH): Así es.

Roman Jaeschke: Hay bastantes problemas con todas estas abreviaturas.

Harriette Van Spall: Es difícil estar pendiente de toda esta nomenclatura, ¿verdad?

Roman Jaeschke: Exacto. Pero no nos queda otro camino. Tenemos que modernizarnos.

Profesora Van Spall, por favor, háblanos de la revolución actual en la insuficiencia cardíaca.

Harriette Van Spall: Por cierto, me ha encantado que me hayas otorgado un ascenso académico. Has conseguido convertirme de una profesora asociada a una profesora titular. Muchas gracias.

Roman Jaeschke: Esto está por venir. Sin duda.

Harriette Van Spall: Lo aceptaré.

La insuficiencia cardíaca ha sido objeto de estudio de nuevos e interesantes tratamientos en grandes ensayos clínicos. En 2014 tuvimos el ensayo PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure), en el cual se demostró que entre los pacientes con HFrEF existe una mejoría derivada del uso del sacubitril/valsartán, inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI). Se demostró que el sacubitril/valsartán mejoraba el criterio de valoración principal compuesto por muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca.

En 2019, el ensayo DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) demostró la eficacia de la dapagliflozina, inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), entre los pacientes con HFrEF. Este fármaco mejoró el criterio de valoración principal compuesto por muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca con un cociente de riesgos de 0,74, creo.

Estos nuevos tratamientos han resultado revolucionarios para nuestros pacientes con HFrEF. El tratamiento de base, históricamente, ha consistido en β-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina (ARA), y antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM). Un ensayo reciente comparó mediante estimaciones indirectas el valor añadido de los ARM, ARNI e inhibidores de SGLT-2 frente al tratamiento de base consistente en β-bloqueantes con IECA o ARA. En este análisis se combinaron los 3 estudios pivotales sobre la HFrEF: EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure), DAPA-HF y PARADIGM-HF. En el análisis se incluyeron datos de pacientes individuales. El criterio de valoración principal para la estimación indirecta del valor añadido de todas estas clases de fármacos fue un compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. La previsión era que los efectos relativos del tratamiento se mantendrían constantes a lo largo del tiempo y que cada uno de los participantes se beneficiarían por igual del uso del fármaco.

Las mejoras graduales previstas en las tasas de supervivencia libre de eventos y en la supervivencia global eran bastante notables. En cuanto al criterio de valoración principal de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca, se estimó que el tratamiento consistente en los tratamientos integrales modificadores de la enfermedad proporcionaría 2,7 años adicionales para una persona de 80 años, normalmente de sexo masculino, ya que la mayoría de los pacientes incluidos en los estudios —aproximadamente un 80 %— eran hombres. En caso de un paciente de 55 años, se agregaron 8,3 años adicionales.

Roman Jaeschke: Años sin criterio de valoración.

Harriette Van Spall: Esto es para los criterios de valoración de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca.

En cuanto a la supervivencia global, el beneficio gradual fue de 1,4 años adicionales para una persona de 80 años y de 6,3 años adicionales para una persona de 55 años. Por lo tanto, [estas fueron] mejorías notables que se observaron al añadir ARM, ARNI e inhibidores de SGLT-2 a un régimen de β-bloqueantes.

Roman Jaeschke: De ser cierto, es impresionante, verdaderamente impresionante; estoy hablando de la prolongación de la vida en unos años. Obviamente, se trata de una modelización, por lo que no podemos estar seguros de que esto suceda así.

Mencionaste el ensayo EMPHASIS-HF. Hubo dos partes de la entrevista en las que nos contó más sobre los inhibidores de SGLT-2 y los ARNI. Pero no hemos hablado mucho sobre los ARM.

Harriette Van Spall: En el estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) se probó la espironolactona en el contexto de la HFrEF. El ensayo EMPHASIS-HF analizó la eficacia de la eplerenona frente al placebo en pacientes con HFrEF. Se incluyeron en dicho ensayo clínico algo menos de 3000 pacientes. Los pacientes tenían una fracción de eyección (FE) de <40 %; creo que la FE promedio se situaba alrededor del 26 %. Principalmente presentaban síntomas de clase II, según la escala de la New York Heart Association (NYHA), por lo que no se trataba de pacientes hospitalizados. El criterio de valoración principal fue la muerte cardiovascular y la hospitalización por insuficiencia cardíaca. En los pacientes del grupo de intervención del ensayo EMPAHSIS-HF se constató una mejoría significativa de este criterio.

Roman Jaeschke: ¿Hay alguna diferencia entre la espironolactona y la eplerenona que pudiéramos considerar?

Harriette Van Spall: Normalmente, utilizamos la espironolactona en nuestro sistema sanitario de financiación pública por motivos de costes. En pacientes con ginecomastia, a menudo se realiza un cambio a la eplerenona. Muchos de nosotros comenzamos con la eplerenona sin haber introducido primero la espironolactona, pero verá que la espironolactona probablemente es el agente de preferencia por razones económicas. Está incluida en los formularios hospitalarios de la mayoría de las jurisdicciones.

Roman Jaeschke: : Los ARM, por un lado, fueron parte de este conjunto novedoso en el análisis, pero por otro lado probablemente ya están más arraigados en la práctica general. Supongo que si en este caso el tratamiento de base hubiera incluido ARM, el potencial beneficio probablemente habría sido ligeramente menor. ¿Es correcto?

Harriette Van Spall: Efectivamente. Cuando los ARM se analizaron en el grupo de intervención, por decirlo de algún modo, en este grupo de tratamiento integral, el cociente de riesgos para el principal criterio de valoración compuesto fue de 0,38, y este abordaba un criterio de valoración de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Pero se realizó un análisis de sensibilidad que consistía en usar ARM en el grupo de atención médica de rutina, y el beneficio resultó algo debilitado, con un cociente de riesgos de 0,64, cuando el ARM se combinó con lo que se consideraba como el tratamiento de base. Y esto tiene sentido. Con los ARM usados como tratamientos de base, los agentes modificadores de la enfermedad —ARNI e inhibidores de SGLT-2— aportaron entre 1,2 y 4,1 años adicionales de vida y de supervivencia libre de eventos.

Roman Jaeschke: En personas mayores y jóvenes, respectivamente.

Harriette Van Spall: Así es.

Roman Jaeschke: Tal vez, la pregunta final: si uno trabaja en una clínica especializada en insuficiencia cardíaca y tiene a un paciente con HFrEF que sigue sin tener una capacidad funcional tan buena como le gustaría o podría, y además tiene síntomas, ¿en qué consistiría actualmente —en tu opinión— el tratamiento óptimo?

Harriette Van Spall: Habitualmente utilizo los agentes más novedosos en pacientes con HFrEF. Hay una enorme carga de enfermedad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca todavía están entre las causas más frecuentes de hospitalización en adultos mayores.

La calidad de vida también es importante. El ensayo DAPA-HF incluía criterios de valoración respecto a la calidad de vida y el estado de salud en unos análisis presentados hace unos meses en nuestra reunión de la American Heart Association (AHA). Se demostró que con la dapagliflozina además de estos rígidos criterios de valoración, por así decirlo, todos nos fijamos en la mejora del estado de salud de quienes recibieron el agente. Es una importante medida del resultado referida por el paciente, para la cual vale la pena tratarlos, sobre todo si sabemos que su supervivencia se prolongará y se reducirán sus hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Estos agentes, me refiero particularmente a los inhibidores de SGLT-2, también pueden jugar un papel en el tratamiento de la HFpEF; los correspondientes ensayos están actualmente en curso. Dada su notable eficacia en pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus en un número de ámbitos clínicos, sospecho que estos fármacos puedan resultar eficaces para una gama más amplia de indicaciones, incluyendo la HFpEF. Pero tendremos que esperar a los resultados de los ensayos clínicos antes de sacar conclusiones precipitadas.

Roman Jaeschke: En modo de resumen para médicos internistas obstinados, estamos hablando sobre los β-bloqueantes, los ARM y los efectos vasodilatadores de los ARNI. [O de los IECA y los ARA] si los ARNI no están disponibles o no resultan asequibles. Parece que los inhibidores de SGLT-2 son como el recién llegado al barrio.

Harriette Van Spall: Así es. Eso describe bien el tratamiento que reduce las tasas de muerte y, en la mayoría de los estudios, también las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

Diría que hay uno más reciente en el barrio, el vericiguat. Se trata de un estimulador de la guanilato ciclasa soluble, estudiado recientemente en pacientes con HFrEF en el ensayo VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction). Se encontró que mejoraba el criterio de valoración principal de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca, con un cociente de riesgos instantáneos de 0,90, debido principalmente a una reducción de las hospitalizaciones por esta causa. Existen algunos matices al respecto, ya que el fármaco probablemente es más eficaz en pacientes más enfermos que los incluidos en el ensayo DAPA-HF. Todavía no se ha autorizado en ningún país, por lo que la cuestión todavía está en el horizonte.

Roman Jaeschke: Parece que aún no ha llegado su mejor momento. Lo que quería recordarte es que —todavía no he echado un vistazo, quizá tú ya lo hayas hecho— probablemente tengamos que actualizar los capítulos del manual McMaster Textbook sobre la insuficiencia cardíaca de manera que incluyan los inhibidores de SGLT-2.

Mientras tanto, muchas gracias por este fascinante viaje. Realmente te lo agradezco. He aprendido mucho y espero que nuestros oyentes también. Gracias.

Harriette Van Spall: Muchas gracias por invitarme, Roman. Ha sido una buena excusa para verte.

Roman Jaeschke: Gracias. Hasta pronto.