COVID-19: actualización de mayo de 2021 (2). ¿Intubar o no intubar?

07.06.2021
COVID-19: May 2021 update. Part 2: To intubate or not to intubate?
Jean-Louis Vincent (MD, PhD), Roman Jaeschke (MD, MSc)

El Dr. Jean-Louis Vincent, profesor de Cuidados Intensivos en la Université Libre de Bruselas, expresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine), además de autor e investigador reconocido, conecta con Roman Jaeschke para debatir la intubación de pacientes con COVID-19 grave/crítica.

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Roman Jaeschke (MD, MSc): Otro tema que me interesa es que has dicho que no se puede intubar ni demasiado temprano, ni demasiado tarde. ¿Podrías explayarte sobre el tema desde tu punto de vista y tu experiencia? ¿Qué factores tienes en cuenta? Sé que no hay un umbral determinado, pero quizás podrías aconsejarnos desde tu experiencia. ¿Qué aspectos consideras?

Jean-Louis Vincent (MD, PhD): Bueno, como siempre, tenemos que personalizar estas decisiones. Todos sabemos que no es fácil saber cuándo intubar la tráquea de un paciente —y aquí es donde la experiencia puede entrar en juego—, pero también hemos aprendido de nuestras experiencias con pacientes con COVID-19. Al principio, se tendía a intubar la tráquea bastante temprano, ya que se pensaba lo siguiente: "el paciente va a desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y necesitar ventilación mecánica, así que para qué esperar, vamos a intubar la tráquea ya". Pero era demasiado, teniendo en cuenta los riesgos de lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica (VALI), infecciones nosocomiales, así como la sedación excesiva y la parálisis, ya que se inducía rápidamente la sedación profunda y la parálisis de estos pacientes. Con el tiempo, aprendimos que podíamos esperar. Podíamos esperar gracias a lo que mencionaba antes, mejores sistemas no invasivos: presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), oxígeno de alto flujo y cascos. Esto ha permitido que los pacientes siguieran respirando de forma espontánea durante más tiempo. Incluso hemos extendido estas medidas de asistencia respiratoria fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), lo que ha permitido tratar a algunos pacientes fuera de la UCI, en unidades de cuidados intermedios, en salas de recuperación e incluso en plantas regulares.

Por otro lado, sabemos que intubar demasiado tarde podría desembocar en paro respiratorio y paro cardíaco, lo cual es una pesadilla. Por supuesto, eso es terrible. No deberíamos hacerlo. Pero también hay cierto riesgo de lo que conocemos como lesión pulmonar autoinfligida (SILI). Si vemos a pacientes respirando así, probablemente sea mejor intubar la tráquea y sedarlos para evitar cambios demasiado bruscos en las presiones intratorácicas que pudieran dañar más aún los pulmones. Esto es algo que hemos podido identificar algo mejor con la experiencia.

Sabemos que a veces los pacientes con COVID-19 no están muy disneicos cuando están muy hipoxémicos. No estamos seguros, no sabemos exactamente por qué, es solo una observación. Algunos pacientes están profundamente hipoxémicos, pero no muy disneicos, así que quizás estos pacientes no necesiten intubación endotraqueal demasiado temprano. Tenemos que analizar el grado de disnea, tenemos que analizar la taquipnea, la frecuencia respiratoria, e integrarlo todo con la alteración del intercambio gaseoso. Teniendo en cuenta todos estos factores, ahora intubamos la tráquea más tarde que al principio de la pandemia, pero todavía tenemos que individualizar estas decisiones.

Roman Jaeschke: Gracias. La verdad es que me sirve de ayuda. De momento no suelo ver ningún paciente que no tenga COVID-19, así que este tema de cuándo intubar a estas personas que siguen mandando mensajes con sus teléfonos, mientras están con lo que llamamos oxígeno al 200 %, ya sabes, tienen el oxígeno de alto flujo y la mascarilla puesta además... Es duro pensar en tener que paralizarlos —porque es lo que hay que hacer al final—, sedarlos y ventilarlos mientras siguen hablando con sus familias.

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